Холестатическая недостаточность

Это результат нарушения нормального продвижения желчи от гепатоцита, где ее компоненты образуются, до 12-перстной кишки на любом этапе.

В зависимости от места, где возникает блок, различают внутрипеченочный (терапевтичесикий) и внепеченочный (хирургический) холестаз. Они имеют разные причины и по-разному лечатся.

Внутрипеченочный холестаз

Развивается если блок внутри печени. Этот блок может возникнуть:

На уровне гепатоцита (с развитием клеточной формы внутрипеченочного холестаза)

Механизмы:

1) Во-первых, это может быть наследственный дефицит белка Р₂ и в этом случае формируется синдром Дабина-Джонсона.

2) Во-вторых, функция белка Р₂ может подавляться под действием лекарств.

3) В-третьих, функция белка Р₂ может подавляться при изменении гормонального фона (беременность, прием пероральных конрацептивов).

На уровне канальцев внутри печени (канальцевая форма)

Причины:

1) Холангиты

2) Внутриутробная атрезия у детей

3) Цирроз печени

4) Гранулемы

5) Альвеолярный эхинококк

Внепеченочный холестаз

Причины:

1) Камни

2) Опухоли печени или соседних органов

3) Воспалительные стриктуры

4) Заползания аскарид у детей

Общий патогенез холестаза

Независимо от того, на каком уровне формируется блок, в конечном итоге при любом холестазе повышается концентрация компонентов желчи внутри гепатоцита.

Это вызывает 2 события:

1. Активируются аварийные пути транспорта компонентов желчи (на кровяном полюсе). Появляется белок Р₁ для желчных кислот и белок Р₃ для прямого билирубина.

2. Повышение в гепатоците концентрации желчных кислот запускает процесс апоптоза, и к холестатической недостаточной присоединяется печеночно-клеточная.

При холестазе желчь поступает в кровь, но в кишечник поступать перестает:

1) Повышается прямой билирубин – развивается желтуха.

2) Появляются желчные кислоты – интоксикация (мозг, гипотония, брадикардия, зуд).

3) Развивается гиперхолестеринемия.

4) Появляются ферменты холестаза, среди них это – щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, гаммаглютамилтранспептидаза.

5) Появляется нарушение пищеварения – нарушается переваривание жиров, белков и углеводов и нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (В,К).

Другие желтухи

Помимо паренхиматозной и обтурационной выделяют предпеченочную желтуху, которая представлена двумя формами – гемолитической и энзимопатической.

1. Гемолитическая желтуха наблюдается при интенсивном распаде эритроцитов. В результате происходит повышение в сыворотке непрямого билирубина (интоксикация и собственно желтуха). Кал при этом будет темного цвета, т.к. в кишечник из печени продолжает поступать прямой билирубин.

2. Энзимопатическая желтуха новорожденных – выражается в том, что после 5-7 дней после рождения у ребенка имеется временная незрелость фермента, в результате чего процесс конъюгации билирубина происходит слабее и повышается уровень прямого билирубина.

Когда имеется наследственный дефект накопления фермента, то наблюдается постоянный нарушенный процесс конъюгации.

Желчекаменная болезнь

Этиология

1. Факторы, приводящие к перенасыщению желчи холестерином

1) Избыточная продукция холестерина

2) Гиперлипидемия с низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем ТГ

3) Сахарный диабет

4) Гипотиреоз

5) Дефицит желчных кислот

6) Наследственная предрасположенность

7) Избыточная масса тела

8) Пища богатая холестерином и с низким содержанием волокон

9) Пероральные конрацептивы

10) Цирроз печени

11) Нарушения всасывания

2. Факторы, способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации

1) Муцин-гликопротеиновый гель

2) N-аминопептидаза

3) Кислый альфа-1-гликопротеин

4) Иммуноглобулины

5) Фосфолипаза С

6) Похудание

3. Факторы, приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря

1) Метеоризм

2) Женский пол

3) Беременность

4) Уменьшение чувствительности и числа рецепторов к холецистокинину, мотилину (хронический холицистит, холестероз желчного пузыря, с возрастом)

Патогенез холестериновых камней

Холестерин, как известно, не растворим в воде. В желчи он сохраняется в растворимом состоянии благодаря фосфолипидам и желчным кислотам в виде смешанных мицелл. Стабильность мицелл обусловливается поддержанием определенного молярного соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов, которое формирует так называемый низкий индекс насыщения холестерина (ИНХ).

Главное звено патогенеза – повышение индекса насыщения холестерина. Это бывает при нескольких ситуациях:

1. При застое желчи. В этом случае нарушается ее коллоидная стабильность, снижается концентрация желчных кислот и фосфолипидов.

2. При заболеваниях желчного пузыря. В таких случаях процесс непрерывного обновления желчи замедлен, что также создает условия для ее осаждения.

3. Перенасыщенность желчи холестерином.

В результате повышения ИНХ холестерин не может быть транспортирован в виде мицелл. Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках, которые являются нестабильными структурами. Из-за своей нестабильности они формируют крупные многослойные пузырьки, из которых начинают осаждаться кристаллы моногидрата холестерина. В дальнейшем на моногидрате начинают адсорбироваться различные соли, что в итоге и формирует полноценный камень.

Патогенез пигментных камней

Такие камни состоят в основном из билирубината, пальмитата и стеарата кальция и холестерина и возникают они в основном при инфекциях билиарного тракта.

Вследствие инфицирования желчи повышается активность бета-глюкуронидазы, которая разлагает растворимый в воде билирубинглюкуронид на плохо растворимый непрямой билирубин. Последний выпадает в осадок и, соединяясь с кальцием, превращается в билирубинат кальция.