Студопедия КАТЕГОРИИ: АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Основные закономерности биологического действия ионизирующей радиацииСтр 1 из 2Следующая ⇒
ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
При лучевой терапии больных со злокачественными опухолями в настоящее время используются различные источники ионизирующего излучения: рентгене- и гамматерапевтические установки, радиоактивные изотопы, генераторы жесткого тормозного, электронного, протонного и нейтронного излучения. Основные закономерности биологического действия ионизирующей радиации Наиболее важным отличием лучевого повреждения от других видов воздействия является подавление способностей облученных тканей к регенерации (угнетение функции роста и размножения клеток). Другой особенностью действия ионизирующей радиации является подавлен-ние способности к адаптации - приспособлению к изменениям внешней и внутренней среды. И третьей способностью является возможность безпороговых реакций, т.е. развитие необратимых изменений в клетках при облучении, даже в ничтожно малых дозах. К таким реакциям относятся генетические и соматические мутации, приводящие к изменению наследственности. Биологическая эффективность ионизирующей радиации зависит от плотности ионизации (число пар ионов на 1 см. пути частицы в веществе), от способности излучения проникать через разные тела и ткани (наиболее малая проникающая способность альфа-частиц, наибольшая - гамма-частиц), от величины дозы ионизирующего излучения (последняя зависит от применяемого источника излучения), от фактора времени (чем он будет больше, тем выраженное наблюдается эффект действия) и от величины облучаемого объема (чем больше объем облучаемого объекта, тем больше требуется лучевой энергии, что является небезучастным для всего организма). При изучении радиочувствительности отдельных частей клетки была выявлена большая чувствительность ядра, в несколько сотен раз превышающая чувствительность цитоплазмы. Особой чувствительностью обладает его хромосомный аппарат. Неодинакова радиочувствительность и в зависимости от фазы митотического деления. Наибольшей радиочувствительностью обладают клетки в премитотической фазе и фазе митоза. Облучение в этот период ведет к быстрой гибели клетки. Патологическая ткань и, в частности, опухолевых, нередко оказываются более чувствительными к излучению, чем нормальная. Но в свою очередь и различные опухоли обладают разной радиочувствительностью. Опухоли, развивающиеся из ткани, способной к пролиферации, являются наиболее чувствительными (опухоли из лимфоидной ткани, половых желез); опухоли, развивающиеся из ткани, не способной к физиологической регенерации (мышечная и нервная ткань), наименее радиочувствительны. Большую роль играет и степень дифференцировки опухолевых клеток. По мере уменьшения дифференцироки клеток увеличивается их радиочувствительность. Большое влияние на радиочувствительность оказывают функциональное состояние органа или ткани, всякое повышение функции ткани или органа ведет за собой и повышение радиочувствительности. Большую роль оказывает состояние иннервации облученной области, а также состояние центральной нервной системы. Понижение их функциональной активности под воздействием дополнительных факторов (денервация, анестезия, наркоз, сон и т.д.) ведет к понижению ра-диочувствитедьности. Повышение же их функциональной активности, вызываемое фармакологическими средствами, повышает радиочувствительность организма к излучению. Большое влияние на радиочувствительность оказывает наличие в цитоплазме и в окружающей среде кислорода. Повышение содержания кислорода приводит к увеличению радиочувствительности тканей. Наблюдается также различная радиочувствительность от локализцции опухоли при учете их одинакового гистологического строения и других функциональных способностей. Так, плоскоклеточный рак кожи губы обладает большей радиочувствительностью,по сравнению с раком пищевода. Радиочувствительность опухоли связана с характером ее роста. При экзофитном росте радиочувствительность опухоли выше, чем при инфильтрирующем. Опухоли с хорошим кровоснабжением, строма которых богата лимфоцитами, эозинофилами, отличается большей радиочувствительностью, чем опухоли с развитой плотной стромой, особенно при наличии отека стромы, гиалинизации волокон. При большей давности существования опухоли чувствительность к радиации снижается, возможно вследствие приобретения клетками опухоли большей зрелости. Опухоли больших размеров часто менее чувствительны к излучению, чем опухоли малых размеров, что, очевидно, связано с нарушением кровообращения центральной части опухоли и, в связи с этим, недостаточно снабжается опухоль кислородом. Постепенно вызываемая анемия опухоли за счет уменьшения кровоснабжения приводит к понижению радиочувствительности. Определенный интерес представляет разбор вариантов, при которых наблюдается понижение радиочувствительности опухоли. Было отмечено, что все факторы, способствующие постепенному уменьшению васкуляризации опухоли и увеличению фиброза, ведут к увеличению ее резистентности. Так, лучевому лечению плохо поддаются опухоли, возникающие в виде рецидива после хирургического или лучевого лечения. В связи с этим при лучевой терапии рекомендуется применять лучше единственный курс лечения, хотя с большей дозой облучения. Но в настоящее время это положение пересматривается. Некоторые авторы полагают, что в связи с наибольшей радиочувствительности опухолевых клеток в фазе митоза и их длительным циклом жизни целесообразно проводить не один, а два курса облучения с перерывом в 3-4 недели. К этому сроку возобнавляется подавленная облучением митотическая активность клеток и радиочувствительность клеток снова повышается. Под влиянием воспалительного процесса радиочувствительность нормальной ткани повышается, а радиочувствительность опухолевой ткани снижается. Большое значение для радиочувствительности нормальных и опухолевых тканей имеет общее состояние организма, наличие сопутствующих заболеваний, возраст, влияние проводимой медикаментозной терапии и т.д. Под воздействием проникающей радиации наблюдается как общая реакция организма, так и местные изменения непосредственно в зоне облучения. Клинически общая реакция на облучение проявляется головной болью; нарушением сна, неустойчивостью в настроении, потерей аппетита, тошнотой, а в тяжелых случаях - рвотой. В патогенезе общей реакции на облучение большое значение имеет нервнорефлекторный механизм. При этом происходят определенные изменения со стороны ряда органов и тканей. Лечение общей реакции, сопровождающей лучевую терапию. Наибольшее значение имеют производные цистеина и цистамина и средства, стимулирующие кроветворные органы. К первым относятся пропамин, меркамин по 1-2 мл 10% раствора внутривенно и в драже по 0,005 г за 30 мин. до облучения. Рекомендуется аминазин внутрь по 25-30 мг 3 раза в день или внутримышечно по 5-10 мл 0,5% раствора, внутривенно I мл 2,5% раствора в глюкозе. Промалин и аминазин противопоказаны при острых и хронических инфекциях. Аналогичное действие оказывает амигдалин в таблетках по 200 мг за 1-1,5 ч. до облучения в течение 20-30 дней. Для стимуляции кроветворения назначают аскорбиновую кислоту внутривенно, нуклеиновокислый натрий в дозе 0,3-0,5 г 3 раза в день, фолиевую кислоту по 50 мг внутрь, витамин В6 по 20 мг подкожно ежедневно в течение 3-5дней, лейкоген по 0,02 г. в таблетках 3 раза в день в течение всего курса лечения, батилол 0,02 г 2-3 раза в день, кафедрин по 1-2 табл. по 3 раза в день, при облучении органов желудочно-кишечного тракта - холензим по I таблетке 2-3 раза в день. В случаях выраженной интоксикации - переливание консервированной крови, при развившейся лейкопении - лейкоцитной массы. Принципы планирования лучевой терапии. Применение лучевой терапии, ее метод:-и комбинация с другими видами проводится строго индивидуально. У больных в удовлетворительным общим состоянием с опухолями I, II и III ст. при высокой и средней радиочувствительностb опухоли лучевая терапия показана как самостоятельный метод лечения по радикальной программе. При этом в поле облучения включаются первичный очаг и зоны cубклинической диссеминации и регионарные лимфоузлы. Разовая и курсовая доза соответствует гистологическому строению опухоли. При опухолях 1V ст. со значительными нарушениями со стороны внутренних органов лучевая терапия показана по паллиативной программе с целью уменьшить симптомы заболевания и продлить жизнь больного. Для этой цели уменьшается разовая, курсовая доза и объем облучаемых тканей. Самостоятельная лучевая терапия показана при раке кожи, губы, гортани, рото- и носоглотки, шейки матки, некоторых опухолях костей (ретикулосаркома, опухоль Юинга), при злокачественных лимфомах и у неоперабельных больных с любой локализацией опухоли. При опухолях меньшей радиочувствительностью применяется комбинированный метод -сочетание лучевой терапии с хирургическим методом. В операбельных случаях лучевая терапия проводится в предоперационном периоде с целью снижения митотичеекой активности опухолевых клеток, разрушения микрометастазов и диссеминированных клеток, которые является более радиочувствительными, чем первичная опухоль, независимо от ее гистологического строения. Лучевая терапия применяется и в послеоперационный период в случаях нерадикальных операций. При заметных различиях в радиочувствительности первичной опухоли и ее регионарных метастазов комбинация может меняться. Например, при злокачественных опухолях яичника первичная опухоль удаляется хирургически, а регионарные метастазы подлежат лучевой терапии. При раке губы - наоборот. При опухолех, склонных к широкой диссеминации, лучевую терапию сочетают с химиотерапией (лимфогранулематоз, ретикулосаркома, саркома Юинга и др.). Характеристика источников ионизирующего излучения.Ионизирующее излучение принято делить на излучения электромагнитной природы и корпускулярное. К первым относятся рентгеновские излучения и гамма-излучения, представляющие потоки квантов, не имеющих заряда, энергия которых определяется их частотой или длиной волны. Ко вторым относится поток элементарных частиц - электронов, позитронов, протонов, нейтронов, дейтронов, альфа-частиц. В качестве источников ионизирующего излучения применяются радиоактивные изотопы и специальные аппараты. Радиоактивные изотопы. Распад радиоактивного изотопа сопровождается испусканием из ядра элементарных частиц (электроны, позитроны, альфа-частицы) и превращением в другое радиоактивное или стабильное вещество. При выходе из ядра элементарных частиц испускается квант электромагнитного гамма-излучения. Элементарные частицы и гамма-кванты дают три вида излучения: альфа-, бета- и гамма-излучение. Радиоактивные изотопы могут быть использованы как для наружного облучения, так и для внутреннего. Радиоактивный кобальт (Со ). Для медицинских целей выпускается со специальными фильтрами для поглощения бета-излучения. Препараты Со изготовляются в виде трубочек, игл, шариков, отрезков проволоки, гранул, которые используются для различных видов внутреннего облучения Со в виде источников большой активности для дистанционной гамматерапии. Цезий-137 (Cs137). Применяется для изготовления игл и трубочек, используемых для близкофокусных гамма-аппаратов. Иридий-192 (Ir192) Используется в виде отрезков проволоки для заполнения нейлоновых нитей и радиоактивных игл, Тантал-182 (Та182). Применяется в таком же виде, как и иридий. Вышеперечисленные препараты относятся к гамма-излучателям с различной энергией излучения. К бета-излучающим радиоактивным веществам относятся: стронций - 90 (Sr90), церий-144 (Се144), радиоактивный фосфор (Р32), радиоактивный кальций (Са45), радиоактивный таллий (ТI204), радиоактивная сера (S35), радиоактивный прометей (Рm147). Преимущественным бета-излучением обладают радиоактивный йод (I131), радиоактивное золото (Аu198). Аппараты - источники излучения электромагнитной природы. К ним относятся различные гамма-установки, где используются различные изотопы с больиим периодом полураспада (Со90, Сs137). Они состоят из штатива, укрепленного на полу, радиационной головки и приборов для дистанционного управления аппаратом. Аппарат "АГАТ-С" предназначен для статического облучения и представляет улучшенный вариант "Луч-1". Аппарат "АГАТ-Р" предназначен для ротационного, секторного, тангенциального и статического облучения глубоко расположенных опухолей. Аппарат "АГАТ-В" предназначен для внутриполостной лучевой терапии. Аппарат "Рокус-М" позволяет осуществлять все методы дистанционной гамма-терапии. Источники корпускулярного излучения. К ним относятся линейные ускорители и фазотроны. Методы лучевой терапии При лучевой терапии облучение патологического очага достигается применением различных методов. I. Метод контактного облучения Основной особенностью при всех контактных методах лучевой терапии является быстрое падение мощности дозы по мере отдаления от препарата на протяжении уже 1-го см, что позволяет создать высокую дозу излучения в патологическом очаге с крутым падением мощности дозы за его пределы. Эта особенность данного метода является его преимуществом, так как при нем происходит минимальное повреждение здоровых тканей. а) Аппликационный метод. При этом методе источник излучения представляет собой излучающую поверхность, имеющую различную форму, размеры и кривизну. При аппликационном методе применяются бета- и гамма-излучатели. Источниками бета-терапии могут служить P32, F204, Sz90, Pm147 и другие. Проникающая способность их составляет от нескольких десятых долей мл до нескольких мл. В связи с этим метод применяется при поверхностных поражениях кожи и слизистых оболочек (капиллярные ангиомы, болезнь Боуэна, старческие гиперкератозы, злокачественные опухоли и некоторые заболевания глаз). В настоящее время имеются готовые гибкие аппликаторы различных размеров с радиактивным изотопом. По величине опухоли отрезается часть аппликатора, вкладывается в целлофановый конверт и накладывается на пораженный участок и прибинтовывается. Аппликаторы, содержащие ТI204 и Cr90, вырезать не разрешается в связи с длительным периодом полураспада. Ограничение площади облучения достигается наложением свинцовой фольги, в котором вырезается окно по размеру опухоли. При гамма-терапии используются препараты радия, радия-мезотория, радиоактивных Со60 и Сs137. Препараты могут иметь форму трубочек или шариков, диаметром 5-6 мм. Данный вид терапии применяется при раке кожи, губы, рецидивах рака молочной железы, кавернозных гемангриомах при инфильтрации тканей на глубину не более 1-1,5 см. Для проведения лечения из пасты колумбия, зубоврачебного стенса или другого материала изготовляется маска или муляж, на котором размещаются радиоактивные препараты. Муляж имеет толщину I см при опухоли не превышающей I см или расстояние увеличивается до 2 см при большей инфильтрации опухолью. Для этого применяются специальные подкладки. Распределение препаратов на поверхности муляжа производится в соответствии с правилами Патерсона и Паркера: I) препараты укладываются по периферии новообразования, отступая от его края на 0,5-1 см и образуя при этом фигуру треугольника, квадрата или прямоугольника, многоугольника; 2) линейная активность используемых препаратов обязательно должна быть одинаковой; 3) при поперечнике образованной фигуры больше двойного расстояния источник - кожа, внутрь фигуры укладываются дополнительные препараты; 4) активность дополнительных препаратов должна составлять 1/2-2/3 активности препаратов, уложенных по периферии. Аппликационный метод может проводиться протяженно - по 12-16 часов в сутки и фракционно - по 3-6 часов в сутки. Общая доза при протяженном облучении 5000-5500 рад при мощности 30-35 рад/час, при фракционном облучении она увеличивается до 6000-7000 рад. при мощности излучения 100-200 рад/час и ежедневн. дозе 400-600 рад. б) Внутритканевой метод. При этом методе радиоактивные препараты вводятся непосредственно в опухоль. Источниками излучения могут служить препараты радия, радия-мезотория, радиоактивных кобальта, иридия, тантала, цезия и, кроме этого, коллоидные радиоактивные растворы золота, силиката иттрия и фосфата хрома. Препараты радия, радия-мезотория и кобальта имеют вид игл. Радиоактивные кобальт, иридий, тантал, помимо игл, используются в виде отрезков проволоки длиной 3-4 мм, которыми заполняются тонкие нейлоновые трубочки, употребляемые в качестве нитей для прошивания опухолей. При этом методе применяют также гранулы из Au198 и родоновыв зерна (стеклянные капилляры длиной 2-3 мм, помещенные в золотые фильтры). Внутритканевой метод показан при лечении хорошо отграниченных опухолей диаметром не более 5 см, а также при наличии .опухоли подвижных органов (рак кожи, губы, языка, века, ануса, рецидивы после лучевого и хирургического лечения рака различной локализации) . Введение препаратов производится в операционной с соблюдением асептики. Анестезия может быть местной, но лучше регионарной. В зависимости от размеров опухоли препараты могут быть введены в одной или двух паралельно расположенных плоскостях или в виде геометрических фигур, окаймляющих опухоль с дополнительными рядами внутри фигуры. При использовании радия или радия-мезотория расстояние между рядами I см, кобальта - 1,5 см, золота - 0.7 см. Оптимальной дозой мощности является 30-35 рад/час и общая доза 5000-6000 рад. При некоторых формах опухоли (рак мочевого пузыря, рак корня языка) извлечение после окончания экспозиции представляет определенную трудность. В этих случаях используются гранулы Au198 с помощью специального инструмента-пистолета. Эти гранулы не извлекаются, они остаётся навечно. Относительно равномерное дозное поле можно создать, вводя в опухоль радиоактивные коллоидные растворы. С этой целью в опухоль вводится длинная игла (размер опухоли не более 2.см) или проводится несколько инъекций при больших размерах, радиоактивный препарат вводится при помощи специального шприца, защищенного свинцом. в) Радиохирургический метод. Это метод заключается в хирургическом удалении опухоли с последующими введениями радиоактивных препаратов в ткани ложа опухоли. Для этой цели могут быть использованы препараты, имеющие форму трубочек и игл, содержащих радий, радий-мезоторий, радиоактивный кобальт, цезий, а также нейлоновые трубочки, содержащие радиоактивный тантал, иридий, кобальт. Также широко используется радиоактивное золото. Эти препараты фиксируются кетгуном в ране, рана зашивается и концы нитей, удерживающие препарат, выводятся между швов. После окончания экспозиции (5-7 дней) препарат извлекают. Общая доза в зависимости от радикальности операции составляет от 45000-6000 рад, мощность дозы не должна превышать 30-35 рад/час. Коллоидное радиоактивное золото вводится спустя несколько дней после операции (до 2 недель" по вышеуказанной методике. Доза при полном распаде Au198 составляет 10000-20000 рад. г) Внутриполостной метод. Обычно применяется при опухолях полых органов (пищевод, носоглотка, шейка и тело матки, мочевой пузырь, прямая кишка) в сочетании с наружным облучением. Радиоактивные препараты (радий, радий-мезоторий, радиоактивный кобальт) вводят в полость в резиновых трубках, баллонах, специальных аппликаторах. При лечении опухоли длинных и узких полостных органов (пищевод, носоглотка, нос) применяют препараты, расположенные в одной линии (линейные источники). При лечении опухолей широких полостных органов (матка, прямая кишка, мочевой пузырь) применяют объемные источники излучения, приготовленные из шаровидных радиоактивных препаратов или радиоактивных растворов. При лечении рака носоглотки и слизистой оболочки полости носа облучение проводится ежедневно или через день по 2-3 часа. Мощность дозы на слизистой оболочке IOO-I50 рад/час. Общая доза -3000-4000 рад. Если лечение проводится только внутриполосным методом, то доза увеличивается до 6000-7000 рад. При лечении рака пищевода применяется специальный двухканальный резиновый зонд. Общая длина препаратов, расположенных в одну линию, должна превышать видимый на рентгенограмме длинник поражения не менее чем на 3 см с обоих концов. Облучение проводится через 1-2 дня по 3-4 ч. Мощность дозы 100-200 рад/час, ежедневная доза 300-500 рад., общая - 3000-4000 рад. Обязательно дополнительно применяется наружное облучение. При раке мочевого пузыря применяется.трехканальный баллон-кратер. Один канал предназначен для введения радиоактивного препарата, другой - для отведения мочи, третий - для введения воздуха. Лечение проводится фракционно по 6-7 часов 2-3 раза в интервалом в I неделю. Ежедневная доза в пределах 1500-2000 рад. и общая -до 3000-4000 рад. При применении только внутриполостного метода общая доза 7000 рад. При раке прямой кишки применяют макросуспензию из Со60 , бусы из Со60 и аппликаторы. В качестве макросуспензии применяют гуммиарабик, содержащий шаровидные источники из Со60 диаметром 0,2см. Для этой цели применяются комплекты шариков по 40-60-80 мкюри. Макросуспензия нагнетается при помощи специального аппарата в резиновый баллон-зонд, предварительно введенный в прямую кишку. Экспозиция должна составлять 120 рад/час. |
||
Последнее изменение этой страницы: 2018-05-10; просмотров: 217. stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда... |