Несовместимые для анализа образцы венозной крови

Для получения правильных клинико-лабораторных результатов при диагностике гемостаза к образцам венозной крови предъявляется ряд требований:

1) Анализ в пробе проводить нельзя при отсутствии четкой идентификации образца: (полное ФИО обследуемого,идентификационные детали и др.),должно быть сделано в момент взятия крови и в присутствии больного.

2) Образец считается негодным в присутствии сгустка фибрина любого размера.

3) При заполнении емкости для образца менее чем на 90 %,образец считается непригодным и должен быть заменен на др. «правильный» образец.

4) Гемолизированная плазма не подлежит исследованию,т.к. известно что гемолиз обуславливает сильную погрешность измерения коагулогических показателей (в частности АЧТВ,протромбиновое время, фибриноген)

5) В образцах желтушной (иктеричной) или липемичной плазмы не рекомендуется проводить анализ системы гемостаза с помощью оптических коагулометров.Определение следует осуществлять с помощью альтернативных методов. Так как при липемии происходит помутнение сыворотки или плазмы вследствие высокого содержания хиломикронов после приема пищи, богатой жирами или вследствие нарушений липидного обмена. Липемическая сыворотка и плазма не пригодны для исследования. В данном случае взятие крови должно осуществляться после голодания пациента в течение 24 часов. (6)

 Виды и группы методов исследования системы гемостаза

Существует большое количество коагуляционных тестов. Наиболее распространенными и часто выполняемыми из них являются скрининговые (первичные) тесты: определение протромбинового времени (ПВ) (внешний путь свёртывания), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (внутренний путь свёртывания), тромбинового времени (ТВ), определение концентрации фибриногена по Клауссу (ФГ) (общий путь свёртывания). При выполнении этих тестов определяются не отдельные компоненты системы гемостаза, а функция целых каскадов процесса свертывания, т.е. совместная активность нескольких факторов (6)

Используемые в диагностике лабораторные тесты должны иметь установленную диагностическую значимость и выполняться по принципу «от простого к сложному».  Необходимо учитывать их чувствительность, специфичность,  доступность, а также способ калибровки и стандартизации.

Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза

ВРЕМЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Время кровотечения определяют по методу Duke: осуществляется прокол мочки уха в её нижней части скарификатором с одновременным включением секундомера. Капля крови снимается фильтровальной бумагой сразу после её появления. Как только кровь перестает появляться, секундомер выключается и фиксируется продолжительность кровотечения. Норма- 1-4 мин. Прокол пальца, как это обычно принято, менее диагностически точен из-за разницы в толщине кожного покрова и сосудистых реакций у разных людей, но более удобен и может выполняться в амбулаторных и даже домашних условиях. 

Удлинение ВК говорит о дефекте тромбоцитарного звена гемокоагуляции вследствие уменьшения количества тромбоцитов или при дефекте их качественных характеристик (способности к адгезии, агрегации, реакции высвобождения или ретракции кровяного сгустка). При удлинении ВК необходимо определить количество тромбоцитов в крови . При отсутствии тромбоцитопении следует констатировать тромбоцитопатию и производить специальные исследования.

ТРОМБОЦИТЫ

Тромбоцитарные нарушения могут быть связаны с изменением как их количества, так и/или функциональной активности. Референтные интервалы для количества тромбоцитов варьируют по данным разных авторов. Наиболее распространенные значения- 150-400х10⁹/л (250-320 тыс. в 1 мл). Однако серьезные кровотечения возникают лишь при снижении содержания тромбоцитов менее 50х10⁹/л. К тромбоцитопениям относят состояния, при которых количество тромбоцитов периферической крови составляет менее 150 х 109/л. Количество тромбоцитов 50х109/л еще позволяет проводить полостные операции при сохранении гемостаза. Количество тромбоцитов ≤ 20 х109/л. относится к критическим величинам с точки зрения клинической лабораторной диагностики. Таким пациентам , согласно национальному стандарту показана трансфузия тромбоцитного концентрата

*Тромбоцитоз: всегда является приобретенным, чаще всего указывает на наличие онкологических заболеваний, а также при сепсисе, после недавно перенесенного кровотечения, в постоперационном периоде после спленэктомии. При этом, тромбоцитоз может сопровождаться не только склонностью к тромбозам, но и кровоточивостью в силу функционального дефекта тромбоцитов.

Снижение числа тромбоцитов может иметь разные причины, связанные как с нарушением их продукции, так и с повышенным потреблением, а клинически ассоциировано не только с геморрагическими, но и с тромботическими расстройствами (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура).

Врожденные тромбоцитопатии (связанные с нарушением агрегационной функции, с дефектом реакции освобождения, с нарушением адгезии тромбоцитов и т.д.) встречаются крайне редко. Приобретенные тромбоцитопатии могут появляться в течение всей жизни на фоне других заболеваний (уремии, системных гематологических расстройствах, аутоиммунных болезнях, заболеваниях печени ) или при лекарственных воздействиях (НПВС, аспирин ,пенициллины, антикоагулянты и др.)

Плазменное звено гемостаза

АЧТВ(АКТИВИРОВАННОЕ ЧАСТИЧНОЕ ТРОМБОПЛАСТИНОВОЕ ВРЕМЯ)

Принцип метода АЧТВ состоит в определении времени свертывания декальцинированной плазмы после добавления кей каолин-кефалин-кальциевой смеси. АЧТВ в той или иной мере отражает активность всех факторов свертывания кроме VII и используется для предварительной, скрининговой, интегральной оценки состояния плазменного гемостаза (внутренний путь активации) при различных заболеваниях, в предоперационном периоде и обязателен для контроля терапии нефракционированным гепарином.

Норма- 24-34 сек.

*Укорочение АЧТВ клинического значения не имеет, поскольку чаще бывает связано с погрешностями взятия и обработки крови.

*Причины удлинения АЧТВ:

-врожденное или приобретенное снижение количества и активности факторов XII, XI,VIII, X, V, II, I

-при наличии антител к перечисленным факторам свертывания

-при наличии в пробе гепарина (введенного пациенту или из катетера), прямых ингибиторов тромбина (дабигатран), передозировке непрямых антикоагулянтов (варфарин), но не низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин)

-при наличии в пробе продуктов деградации фибрина/фибриногена (синдром ДВС, гиперфибринолиз), патологических ингибиторов плазменных факторов или антикоагулянтов волчаночного типа

-при дисфибриногенемии

При контроле терапии гепарином  значение АЧТВ должно поддерживаться на уровне в 1,5-2,5 раза превышающем норму (50-80 сек.)

ПРОТРОМБИНОВЫЙ ТЕСТ

В основе измерения протромбинового времени лежит определение времени формирования фибринового сгустка в исследуемой декальцинированной плазме после добавления к ней тромбопластин-кальциевой смеси. Эта смесь активирует фактор VII и моделирует внешний каскад формирования фибрина. 

Протромбиновый тест применяется для оценки состояния системы гемокоагуляции, в том числе перед операциями, для оценки состояния печени, контроля за терапией антикоагулянтами непрямого действия.

Измеряемый в тесте показатель-протромбиновое время- может выражаться :

-в секундах  (не показательно)

-в процентах протромбина по Квику–отражает активность факторов свертывания крови (наиболее правильный и рекомендуемый способ, но у нас в регионе пока не распространенный)

-протромбиновый индекс-отношение времени свертывания нормальной плазмы ко времени свертывания пациента, выраженное в процентах ( давно считается устаревшим показателем и в настоящее время для использования в лабораториях не рекомендуется)

-протромбиновое отношение – отношение времени свертывания пациента ко времени свертывания нормальной плазмы- величина, обратная ПТИ

-МНО - протромбиновое отношение, возведенное в степень МИЧ (международный индекс чувствительности)- показатель, используемый для контроля за лечением непрямыми антикоагулянтами и позволяющий сопоставить результаты, полученные в разных лабораториях

Укорочение ПВ (соответственно, увеличение ПТИ, уменьшение ПТО и МНО) не имеет клинического значения, хотя может отражать гиперактивность факторов или нарушение процедуры взятия крови.

Удлинение ПВ (уменьшение ПТИ, увеличение ПТО и МНО) встречается при:

-врожденном или приобретено дефиците факторов VII, X, V, II и фибриногена

-при дефиците витамина К (дисбактериоз, механическая желтуха, синдром мальабсорбции)

-при заболеваниях печени

-при коагулопатии потребления (синдром ДВС)

-при терапии антикоагулянтами непрямого действия (антагонистов витамина К-варфарин), прямых ингибиторов фактора Ха(ривароксабан)

-при снижении содержания фибриногена ниже 1,5-1 г/л

-к наличию гепарина в пробе этот тест менее чувствителен, чем АЧТВ

-значительное возрастание ПВ (уменьшение ПТИ, увеличение ПТО и МНО) связано с риском кровотечений.

У больных, принимающих антикоагулянты непрямого действия, терапевтический интервал МНО выбирается в зависимости от диагноза и показаний к назначению препаратов. У лиц, не принимающих непрямые антикоагулянты, МНО составляет 1,0 (0,8-1,2).

ФИБРИНОГЕН

Для определения фибриногена в клинической практике применяются разные методы, наиболее распространенным считался весовой метод Рутберга, но современным требованиям он не удовлетворяет и использоваться не должен. Наиболее информативным является метод Клауса, выполняемый только на автоматическомкоагулометре.

Референтное значение- 2-4 г/л. Этот тест используется в оценке плазменного гемостаза, как один из доступных факторов свертывания, для оценки остроты воспалительного процесса, состояния печени, в диагностике синдрома ДВС.

Повышенный фибриноген должен рассматриваться как диагностически значимый признак целого ряда заболеваний:

· Воспалительные заболевания, поражающие внутренние органы или большую площадь поверхностных тканей;

· Состояния, сопровождающиеся массивным разрушением тканей (панкреонекроз, обширные гнойники, сепсис, инфекционные заболевания, абсцессы легкого, гангрена конечностей);

· Активная фаза течения аутоиммунных процессов;

· Прием оральных контрацептивов и других эстрогенсодержащих препаратов;

· Полиорганная недостаточность функции внутренних органов;

· Тяжелые формы гипотиреоза;

· Обезвоживание организма.

Уменьшение концентрации фибриногенапри:

-снижениибелково-синтетической функции печени

-потреблении при синдроме ДВС

-гемодилюции

Такие тесты, как время свертывания крови, время рекальцификации, тромботест, аутокоагуляционный тест могут выявлять некоторые дефекты системы свертывания, но не имеют никаких преимуществ перед тестом АЧТВ. В то же время из-за отсутствия стандартизации они обладают малой чувствительностью и специфичностью. В связи с этим их использование в клинической лабораторной практике в качестве тестов, оценивающих состояние гемокоагуляции, не рекомендуется. Паракоагуляционные тесты, такие как этаноловый, бета-нафтоловый, которые ранее предлагалось использовать для определения растворимого комплекса фибрин-мономера, обладают слишком низкой чувствительностью и специфичностью и также не рекомендуются.

В то же время все более широкое распространение находит такой анализ, как

D-ДИМЕР.

Д-димер- продукт деградации фибрина под воздействием плазмина. Может определяться полуколичественным и количественными методами. Полуколичественные методы, основанные на латексной агглютинации, относительно дешевы и просто выполнимы, имеют умеренную чувствительность, но низкую специфичность по отношению к тромбозу глубоких вен и ТЭЛА. Количественные методы оценки имеют высокую чувствительность и специфичность и могут быть использованы как в диагностике (для исключения болезни) тромбозов и эмболий, так и для оценки активности процессов гемокоагуляции и фибринолиза. Особое значение имеет отрицательный результат исследования при низкой вероятности наличия венозного тромбэмболизма. Также наличие Д-димеров рассматривается как специфический лабораторный признак синдрома ДВС. (2) (3)

-

Литература

1) Безруков А.В., Кутепов М.В.,Пособие для врачей-лаборантов как правильно провести коагулологический анализ? -2009 С.3-32

2) Т.В. Вавилова,И.Н. Бокарев и др.Лабораторные методы исследования системы свертывания крови- 2011, С. 3-15

3) Т.В. Вавилова,О.О.Белявская, О.В. Сироткина, Л. Б. Гайкова ,Лабораторные исследования системы гемостаза -2014 С.3-34

4) А.Л. Берковский,Л.А. Калашникова и др., Диагностика волчаночного антикоагулянта -2013 ,С. 5-45

5) В.Л. Эмануэль,Т.В.Вавилова и др.,Руководство по проведению преаналитического этапа лабораторных исследований – 2006, С. 4- 40

6) А. А. Козлов, А.Л.Берковский, Преаналитический этап в гемостазиологии, 2013 С.4-14