Эффективные комбинации препаратов

- Диуретик и b-блокатор.

- Диуретик и ингибитор АПФ (или антогонист рецепторов к ангиотензину II(АII).

- Антагонист кальция из группы дигидропиридинов и b-блокатор.

- Антагонист кальция и ингибитор АПФ.

В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия и с одновременным сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД.

АГ у лиц пожилого возраста

Принципы лечения пожилых больных АГ такие же, как и для общей популяции. Лечение следует начинать с изменения образа жизни. Ограничение потребления поваренной соли и уменьшение массы тела у этой категории больных оказывают существенный антигипертензивный эффект. Для лечения изолированной систолической АГ в пожилом возрасте наиболее эффективны тиазидные диуретики и дигидропиридиновые антагонисты кальция. Для медикаментозной терапии у пожилых больных с систолодиастолической АГ препаратами первого выбора являются тиазидные диуретики, дигидропиридиновые антагонисты кальция и сартаны. Начальная доза препаратов у некоторых пожилых пациентов может быть снижена, вместе с тем у большинства больных этой категории требуется назначение стандартных доз для достижения целевого АД. У пожилых пациентов требуется особая осторожность при назначении и титровании дозы АГП из-за большего риска развития побочных эффектов. При этом особое внимание следует обратить на возможность развития ортостатической гипотонии и измерять АД также в положении стоя.

Целевой уровень АД при систолодиастолической АГ должен быть 130–139/80–89 мм рт. ст., и для его достижения часто требуется комбинация 2-х и более препаратов. При изолированной систолической АГ целевой уровень систолического АД должен быть менее 150 мм рт. ст. Оптимальный уровень диастолического АД у пожилых больных точно не определен, но по результатам анализа ряда исследований снижение ДАД<70 мм рт. ст. и особенно <60 мм рт. ст. сопровождается ухудшением прогноза.

Практическая часть

Задача 1

Пациент А.Т. 49 лет, инженер, обратился к участковому терапевту с жалобами на эпизодическое повышение АД до 150/90-160/95 мм рт. ст., сопровождающееся головными болями в затылочной области. По совету своих знакомых при плохом самочувствии, связанном с высоким АД, принимает эналаприл по 10 мг. Кроме того, в последние 2-3 мес. стал отмечать появление ноющих болей в области икроножных мышц при ходьбе на расстоянии 250-300 метров, купирующихся в покое. Считает себя больным около 2-х лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Ранее не обследовался. Систематической терапии не получает. Максимальные цифры АД – 170/100 мм рт ст. Около 10 лет назад была выявлена язвенная болезнь 12-перстной кишки, после курса консервативной терапии обострений больше не было. Другие хронические заболевания отрицает. Курит около ½ пачки в день – 30 лет. Алкоголь употребляет умеренно. Семейный анамнез: мать страдает ИБС, ГБ; отец умер в возрасте 62 лет от инфаркта миокарда. Операций, травм не было.

При физикальном осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые не изменены. Рост 172 см, вес 80 кг, ИМТ – 27 кг/м² Периферические л/узлы не увеличены. Щитовидная железа б/о. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лѐгочный. Топографическая перкуссия – границы лѐгких в пределах нормы. ЧДД – 18 в минуту. При аускультации лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, акцент 2-го тона над аортой. Ритм сердца правильный, прерываемый единичными экстрасистолами. ЧСС – 70 уд/мин, АД – 150/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Поколачивание области почек безболезненное с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Какие комбинации групп гипотензивных препаратов противопоказаны данному пациенту?

Задача 2

Больная Б., 49 лет, жалуется на головные боли в затылочной области, возникающие после эмоционального напряжения и сопровождающиеся «мельканием мушек» перед глазами, ощущением сердцебиения в течение 3 лет, лечилась самостоятельно.

Из анамнеза известно, что с 40 лет страдает бронхиальной астмой.

Объективно: пастозность стоп. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 88 в минуту, АД 150/100 мм.рт.ст.

Анализ крови и мочи без патологии.

ЭхоКГ: ФВ 50%. Гипертрофия левого желудочка.

Окулист: очаговое сужение артерий сетчатки.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Какие дополнительные методы исследования еще необходимо выполнить.
3. Тактика лечения.

Задача 3

Больной С., 46 лет, работающий инженером, поступил с жалобами на боли в грудной клетке. Боли носили нетипичный для стенокардии характер: хотя они и локализовались в левой половине грудной клетки, однако были длительными, ноющими, не были связаны с физической нагрузкой, чаще возникали при волнении, подъемах АД, не купировались приемом нитроглицерина, проходили самостоятельно. Из анамнеза известно, что в течение 2–х лет пациент отмечал подъемы АД до 170/100–180/110 мм рт.ст., при «рабочем» АД 140/90 мм рт.ст. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост – 172 см, вес – 93 кг. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС – 82 в минуту, АД = 140/100 мм рт.ст. Признаков сердечной недостаточности нет. В биохимическом анализе крови: холестерин – 6,5 ммоль/л, триглицериды – 2,8 ммоль/л, ХС ЛПНП 4,75 ммоль/л, креатинин – 98,2 мкмоль/л. Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому без особенностей.

На ЭКГ, снятой в покое, на фоне синусового ритма с ЧСС 76 в минуту регистрировались также признаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте Ваш диагноз.

3. Рекомендации по лечению.

Задача 4

Больной К., 53 лет, вызвал бригаду скорой помощи в связи с появлением после эмоционального стресса интенсивной боли в затылочной области и ноющей боли в левой половине грудной клетки. В анамнезе артериальная гипертензия в течение 5 лет, привычные цифры АД 140/80 мм рт.ст. Подъемы АД до 220/120 мм рт.ст. сопровождаются обычно головной болью, мельканием мушек перед глазами. Регулярно гипотензивную терапию не получает.

При осмотре врачом скорой помощи зарегистрировано АД 200/110 мм рт.ст., на ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой. Введено 2 мл 50% раствора анальгина в/м, 2 мл 2% раствора папаверина в/м, 2 мл 1% раствора дибазола в/м.

Через 30 мин при осмотре в приемном отделении стационара сохраняются головная боль и кардиалгия, врачом-терапевтом зарегистрировано АД 190/110 мм рт.ст., ЧСС 80 ударов в 1 мин.

1. Предположите диагноз.
2. Определите тип криза.
3. Тактика ведения.

Задача 5

Изобразите графически схему механизмов развития эссенциальной артериальной гипертензии.

Ответы к задачам:

Задача 1.

1. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 2. Риск 3 (высокий). ХСН 0 ст., ФК 0. Атеросклероз артерий нижних конечностей.

2. Диагноз «гипертоническая болезнь» установлен на основании жалоб больного на эпизодическое повышение АД до 150/90-160/95 мм рт. ст., сопровождающееся головными болями в затылочной области. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей установлен на основании данных анамнеза (в последние 2-3 месяца стал отмечать появление ноющих болей в области икроножных мышц при ходьбе на расстоянии 250-300 метров, купирующиеся в покое); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приёма. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней - системный атеросклероз.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калий, натрий, креатинин с расчётом СКФ, мочевая кислота, АЛТ, АСТ), глюкоза плазмы натощак, ЭКГ, ЭхоКГ, исследование глазного дна, СМАД, УЗИ сосудов нижних конечностей с последующей консультацией сосудистого врача-хирурга (при необходимости), консультация невролога.

4. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Гипотензивная терапия (возможно назначение ИАПФ, БРА, АК, диуретиков). Например, Периндоприл 2,5 мг 1 раз в день, Амлодипин 5 мг 1 раз в день, после достижения целевых цифр АД - дезагреганты (Аспирин 75 мг/сут).

5. Противопоказаны комбнации БАБ и АК (недигидропиридинового ряда).

Задача 2.

1. Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, группа высокого риска поражением сердца (гипертрофия миокарда левого желудочка), сосудов сетчатки. ХСН II А. Нельзя исключить симптоматическую (на фоне лечения БА) артериальную гипертензию.
2. Креатинин, мочевина, липидограмма, ЭКГ, СМ ЭКГ.
3. Диуретики, ингибиторы АПФ.

Задача 3.

1. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, группа очень высокого риска с поражением сердца (гипертрофия миокарда левого желудочка). Гиперлипидемия. Ожирение 1 степени.
2. Цифры АД, ЭКГ признаки, наличие факторов риска.
3. Снижение массы тела, гипохолестеринемическая диета, дозированные физические нагрузки, лекарственная антигипертензивная терапия.

Задача 4.

1. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, группа очень высокого риска с поражением сердца, головного мозга.
2. Гипертонический криз I типа.
3. Каптоприл 25 мг сублингвально.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Где в норме расположена верхняя граница относительной тупости сердца? Выберите один правильный ответ.

1) на уровне II ребра

2) на уровне II межреберья

3) на уровне III ребра

4) на уровне III межреберья

5) на уровне IV ребра

2. Больной 35 лет страдает гипертонической болезнью 2-й ст., имеет место гиперкинетический тип гемодинамики. Какому из вышеперечисленных препаратовследует отдать предпочтение для коррекциии артериальной гипертензии? Выберите один правильный ответ.

1) резерпин

2) обзидан

3) коринфар

4) верошпирон

5) клофелин

3. Какой признак встречается только с наступлением 2-й стадии гипертонической болезни (ВОЗ)? Выберите один правильный ответ.

1) гипертонические кризы

2) дилатация сердечных полостей

3) стабилизация АД в форме систоло-диастолической гипертензии

4) гипертрофия левого желудочка

5) появление приступов стенокардии

4. Перечислите признаки ЭКГ, наиболее характерные для больных гипертонической болезнью (выберите один правильный ответ):

1) остроконечный зубец Р в отведениях II, III

2) гипертрофия левого желудочка

3) блокада правой ножки пучка Гиса

4) блокада левой ножки пучка Гиса

5) уширенный, двугорбый зубец Р в отведениях I, II

6) правильно 2,4

7) все вышеперечисленное

5. Какие изменения глазного дна характерны для больных артериальной гипертензией? Выберите один правильный ответ.

1) сужение артерий сетчатки

2) расширение вен

3) извитость сосудов

4) кровоизлияния в сетчатку и плазморрагии

5) все вышеперечисленное

6. В повышении АД участвуют следующие механизмы, кроме (выберите один правильный ответ):

1) увеличения сердечного выброса

2) задержки натрия

3) увеличения активности ренина

4) увеличения продукции катехоламинов

5) повышения венозного давления

7. Какой из нижеперечисленных препаратов нельзя назначать больному гипертонической болезнью с АД - 190/110 мм рт. ст., у которого имеется полипоз носа и хронический обструктивный бронхит? Выберите один правильный ответ.

1) клофелин

2) капотен

3) гипотиазид

4) нифедипин

5) обзидан

8. Симптомами гипертрофии левого желудочка являются все признаки, кроме (выберите один правильный ответ):

1) отклонения электрической оси сердца влево

2) смещения переходной зоны вправо

3) высоких зубцов R в правых грудных отведениях

4) высоких зубцов R в левых грудных отведениях

5) глубоких зубцов S в правых грудных отведениях

9. Что является противопоказанием для назначения β-блокаторов? Выберите один правильный ответ.

1) синусовая тахикардия

2) желудочковая тахикардия

3) пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

4) обструктивный бронхит

5) артериальная гипертония

10. Что из представленного не соответствует признакам левожелудочковой недостаточности? Выберите один правильный ответ.

1) резко выраженная одышка (вплоть до удушья)

2) хороший лечебный эффект β-блокаторов

3) влажные хрипы в легких

4) тахикардия

5) повышение давления в легочных венах

11. Причиной смерти больных с гипертонической болезнью могут быть все, кроме (выберите один правильный ответ):

1) инсульта

2) инфаркта кишечника из-за фибриноидного некроза

3) почечной недостаточности

4) инфаркта миокарда

5) застойной недостаточности кровообращения

12. Больная 53 лет наблюдается поликлиникой с диагнозом "гипертоническая болезнь 2 ст.". Систематически получает пропранолол, через день триампур. При очередной диспансеризации получены, в частности, следующие биохимические показатели крови:

1) креатинин - 0,15 ммоль/л (1,5 мг%)

2) холестерин - 5 ммоль/л (190 мг%)

3) билирубин - 25 мкмоль/л (1,4 мг%)

4) глюкоза - 12 ммоль/л (220 мг%)

5) общий белок - 80 г/л (8,0 г%)

Какой показатель обусловлен приемом триампура? Выберите один правильный ответ.

13. Какой из препаратов не желателен для лечения артериальной гипертензии у больного эритремией с наличием гиперурикемии? Выберите один правильный ответ.

1) гипотиазид

2) коринфар

3) каптоприл

4) допегит

5) клофелин

14. Артериальная гипертензия может быть заподозрена по следующим клиническим признакам и проявлениям (выберите один правильный ответ):

1) кратковременные эпизоды потери сознания

2) нарушения сердечного ритма и проводимости

3) наличие периферических отеков

4) боли в теменной и затылочной области

5) нарушение ритма дыхания

15. Снижение уровня АД при асимметрии АД на левой и правой руке до нормальных цифр опасно в плане (выберите один правильный ответ):

1) развития коронарного тромбоза

2) развития острой аневризмы грудного отдела аорты

3) нарушения функций пищевода и желудка

4) развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда

5) снижения эритропоэтин-синтезирующей функции почек

16. Гормоном с высокой прессорной активностью является (выберите один правильный ответ):

1) кальцитонин

2) адреналин

3) инсулин

4) альдостерон

5) пролактин

17. Положительными эффектами, кроме гипотензивного, у антагонистов кальциевых каналов, являются (выберите один правильный ответ):

1) коронаролитический

2) антиаритмический

3) бронхолитический

4) все вышеперечисленное

18. Назовите основные группы гипотензивных препаратов (выберите один правильный ответ):

1) диуретики

2) вазодилататоры

3) глюкокортикоиды

4) антиадренергические препараты

5) адреностимуляторы

6) правильно 1,2,4

7) все вышеперечисленное

19. Длительность гипотензивной терапии при эссенциальной гипертензии определяется (выберите один правильный ответ):

1) наличием сосудистых осложнений

2) состоянием органов, регулирующих артериальное давление

3) достигнутым гипотензивным эффектом

20. Выберите наиболее значимые факторы риска развития артериальной гипертензии (выберите один правильный ответ):

1) наследственная предрасположенность

2) потребление алкогольных напитков

3) уровень ежегодного потребления поваренной соли

4) все вышеперечисленное

Ответы на тестовые задания: 1 – 3; 2 – 2; 3 – 4; 4 – 6; 5 – 5; 6 – 5; 7 – 5; 8 – 3; 9 – 4; 10 – 2; 11 – 2; 12 – 4; 13 – 1; 14 – 4; 15 – 4; 16 – 2; 17 – 4; 18 – 6; 19 – 3; 20 – 4.

Список рекомендуемой литературы

Основная литература:

1. Внутренние болезни [Текст] : учеб.: в 2-х т. / под ред. Н. А. Мухина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- Т. 1 с CD. - 672 с.

2. Внутренние болезни [Текст] : учеб.: в 2-х т. / под ред. Н. А. Мухина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- Т. 2 с CD. - 592 с.  

3. Внутренние болезни [Текст] : учеб. : в 2-х т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд, испр. и доп. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.-Т. 1. - 2010. - 672 с.

4. Внутренние болезни [Текст] : учеб. : в 2-х т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд, испр. и доп. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Т. 2. - 592 с. 

5. Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учеб. : в 2-х т. / под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. -3-е изд., испр. и доп.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Т.1. – 960 с. - Режим доступа :http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433102.html

6. Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учеб. : в 2-х т. / под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. -3-е изд., испр. и доп.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Т.2. – 896с. – Режим доступа :http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433119.html

7. Маколкин, В. И. Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учеб. / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 768 с. – Режим доступа :http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970441572.html

Дополнительная литература:

1. Внутренние болезни. Руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Текст] : учеб.пособие : для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело" / [В. Г. Ананченко и др.] ; под ред. проф. Л. И. Дворецкого. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 451 с. 

2. Внутренние болезни. Руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб.пособие: /В. Г. Ананченко[и др.]; под ред. Л.И. Дворецкого.- М. : ГЭОТАР- Медиа, 2010. - 456 с.: ил. .- Режим доступа : http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970413975.html

3. Внутренние болезни : тесты и ситуационные задачи [Текст] : учеб.пособие / В. И. Маколкин [и др.]. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 295 с. : ил.  

4. Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс] : учеб.пособие / В.И. Маколкин, В.А. Сулимов, С.И. Овчаренко и др.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 304 с.- Режим доступа : http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970423912.html

5. Госпитальная терапия : [курс лекций] [Электронный ресурс] : учеб.пособие / В. А. Люсов, О. А. Байкова, Е. М. Евсиков [и др.]; под ред. В. А. Люсова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 480 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970413098.html

6. Петров, В. И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике: мастер-класс [Электронный ресурс] : учеб. / В. И. Петров. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 880 с. Режим доступа: - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970435052.html

7. Руководство по кардиологии : учеб.пособие : В 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А. А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008-2009. - Т.1. – 2008. – 672с.

8. Руководство по кардиологии : учеб.пособие : В 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А. А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008-2009. - Т. 2. – 2008. – 512с.

9. Руководство по кардиологии : учеб.пособие : В 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А. А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008-2009. - Т.3. – 2009. – 503с.(5 экз.); Т.2 – 2008 – 512 с.(5 экз.); Т.3 – 2009 – 503 с.

10. Руководство по кардиологии [Электронный ресурс] : учеб.пособие :в 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2008. – Т. 1. - 672 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970406090.html

11. Руководство по кардиологии [Электронный ресурс] : учеб.пособие :в 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2008. – Т. 2. - 512 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970408209.html

12. Руководство по кардиологии [Электронный ресурс] : учеб.пособие :в 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2009. – Т. 3. - 512 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409657.html

13. Симптоматические артериальные гипертензии [Текст] : учеб.пособие для студ. вузов / О. И. Боева, Е. В. Щеглова, А. В. Ягода [и др.]. - Ставрополь : Изд-во СтГМУ, 2014. – 120с. 

14. Тестовые задания по дисциплине «внутренние болезни» для студентов 5-го курса лечебного факультета СтГМА / сост.: А. В Ягода, П. В. Корой, Н. Н. Гладких, А. В Рыбас, Е. А. Кощеева. – Ставрополь: СтГМА, 2009. – 75с.

15. Томилов, А.Ф. Атлас клинической медицины. Внешние признаки болезней [Электронный ресурс]: рук. / А. Ф. Томилов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 176 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970425626.html

16. Фомин, В.В. Внутренние болезни. Клинические разборы [Электронный ресурс] / В.В. Фомин, Э.З. Бурневич; под ред. Н.А. Мухина. - 2-е изд. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.- Т.1. - 576 с. (Серия "Клинические разборы"). - Режим доступа :http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785904090296.html

17. Внутренние болезни. Клинические разборы [Электронный ресурс] / под ред. Н.А. Мухина. - 2-е изд. 2009.- Т.2. - 448 с. (Серия "Клинические разборы"). - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785904090043.html

18. Ягода, А. В. Неотложная помощь на догоспитальном этапе [Текст] : учеб.-метод. пособие / авт.-сост.: А. В. Ягода, Н. Н. Гладких, А. В. Рыбас. - Ставрополь : Изд-во СтГМУ, 2015. – 70 с.