У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ МОЗГА

Лобная область коры головного мозга занимает у человека более '/₄ всей массы коры. Наряду с нижнетеменной областью лобные доли являются самым сложным и ■ исторически самым новым образованием больших полушарий мозга. Эта область отличается от других и тем, что она имеет самое тонкое строение и самые многообразные и многочисленные системы связей с дру­гими областями мозга. Созревают они позднее остальных отделов мозга и представляют собой особые зоны, способ работы ко­торых и функции также весьма отличаются от всех других зон мозга.

Лобная область состоит из трех больших отделов, различаемых по своему строению, связям и функциям. В ней можно выделить премоторные отделы (6 и 8.поля Бродмана), которые являются вторичными полями двигательного анализатора, префронтальные конвекситальные отделы (9, 10, 11 и 45 поля) и медиобазальные,или орбитальные, отделы (Н, 12, 32 и 47 поля), имеющие ближай­шие связи с лимбической областью мозга. Важно отметить, что это разделение не случайное, каждая из этих областей имеет свое анатомическое строение и функции, отличные от других частей лобной области. Об этом свидетельствуют и поражения этих областей мозга, которые ведут к различным функциональным изменениям.

Современная анатомия относит лобные области к третичным областям мозга, которые характеризуются тем, что они фор-

Рис. I. Карта цитоархитектонических полей коры головного мозга (по

Московскому институту мозга): а — конвекситальная кора; б — медиальная кора.

мируются на самых поздних этапах онтогенеза, имеют сложное строение и, главное — обладают большим количеством систем связей, благодаря которым лобные доли могут регулировать общее состояние мозговой коры и протекание психической дея­тельности человека. Они принимают непосредственное участие в организации поведения человека, играют значительную роль в регуляции тонуса коры и «являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих сознательное

51

поведение человека»¹. Основными функциями лобных долей явля­ются программирование, регуляция и контроль протекания всех психических функций человека. Исходя из строения и функций лобных долей, их важнейшей роли в протекании высших психиче­ских функций, нетрудно представить, что их поражение приве­дет к нарушению всех высших форм организации сознательной деятельности, и прежде всего к нарушению интеллектуальной дея­тельности. Известно, что при поражении лобных долей, как пра­вило, нарушаются все ее виды, начиная от простейших наглядных форм и кончая сложными видами абстрактно-логического мышле­ния. При этом элементарные формы (уровни) активности'остают-ся, как правило, сохранными.

Поражения лобных долей мозга ведут к изменению строения психической деятельности человека, к нарушению поведения, которое в одних случаях проявляется в снижении активности, а в других — в тенденциях к импульсивным бесконтрольным актам. Эти нарушения сказываются и на протекании интеллек­туальной деятельности.

Однако уже предыдущие наш-и работы² показали, что не су­ществует одного «лобного синдрома», а есть его варианты, свя­занные с поражением различных зон лобных областей мозга. В этих исследованиях было выделено и описано 3 варианта лоб­ного синдрома: синдромы, возникающие при поражении пре-фронтальных, задне-лобных и медиобазальных отделов лобной области мозга. Механизмы нарушений интеллектуальной деятель­ности и все эти синдромы имеют неодинаковый характер, и поэтому поражения всех указанных отделов хотя и- ведут к нарушению структуры и протекания интеллектуальной деятельности в целом, но в каждом случае к разным его формам.

Анализ нашего экспериментального материала позволил вы­делить существенные компоненты (или'факторы), приводящие к нарушению интеллектуальной деятельности, разные в разных лобных синдромах. Первый из них — это возникновение инактив-ности и патологической инертности протекания нервных процес­сов и возникновение на этой основе- дефектов переключения с одного действия (операции) на другое. Этот фактор лежит в основе задне-лобного синдрома, хотя его элементы могут обна­руживаться и при поражении других зон лобной области. Задне-лобные отделы (премоторная область, 6 и 8 поля) входят в состав корковых отделов двигательного анализатора. Поэтому когда они поражаются, то возникает нарушение высших автома­тизмов, что ведет к дефектам переключения. Этим объясняются особенности нарушения интеллектуальной деятельности при пора-

¹ Лурия А. Р. Основы нейропсихологии.- М., 1973.— С. 196.

См.: Лурия А. Р., Ц в е т к о в а Л. С. Нейропсихологический анализ решения задач.™ М., 1966.

жении этой зоны, которые (в особенности) нуждаются в дальней­шем изучении.

Второй фактор — это патологическое ослабление тормозных процессов и легкая замена аналитической, ориентировочной и целенаправленной деятельности непосредственными, импульсивно возникающими попытками решать интеллектуальные задачи. Этот компонент мог иметь место при любом из вариантов лобного синдрома, но особенно отчетливо проявлялся при поражении ба-зальных отделов. В этом случае нарушения интеллектуальной деятельности протекают на фоне нарушения эмоционально-воле­вой сферы личности при потенциальной сохранности формаль­ных операций мышления. Медиальные и медиобазальные (или орбитальные) отделы лобных долей мозга (11, 12, 32, 47 поля Бродмана) представляют собой совершенно особую и наиболее старую часть лоб'ной коры. Они связаны с другими отделами лимбического мозга и с нижележащими гипоталамическими об­разованиями. Поражения этой области лобных долей ведут к аффективным нарушениям и к вторичному изменению интеллек­туальной деятельности (рис. 1).

В третьем случае — при массивных нарушениях префрон-тальных отделов лобных зон м,озга — в основе синдрома могут лежать разные факторы: или грубая адинамия психических про­цессов, или фрагментарность действий, выпавших из общей программы деятельности,— и все это сопровождается грубым на­рушением осознания своих действий и их избирательности и нару­шением действий контроля. Поражения префронтальных отделов мозга приводят к наиболее вариативным последствиям и могут давать широкий диапазон нарушения интеллектуальной дея­тельности — от грубого распада этих процессов до едва заметных легких нарушений.          ^л

Если в первых двух случаях нарушается программирование интеллектуальной деятельности, то в третьем случае типичными дефектами являются нарушения регулирования и контроля, воз­никающие из-за дефектов селективности.

Префронтальные конвекситальные отделы коры головного мозга распЪложены кпереди от моторной зоны (4 поле Бродмана) и премоторной зоны (6 и 8 поля) и включают в состав ряд образо­ваний (9, 10, II, 46 поля Бродмана). Это третичные области, об­ладающие наиболее тонким строением и наиболее многообразны­ми связями с остальными областями больших полушарий мозга. О передних (префронтальных) областях лобных долей известно меньше, чем о других областях мозговой коры. Это наиболее поздние образования коры, и их связи заставляют относить их к числу тех отделов, участвующих в регуляции наиболее слож­ных процессов организации высшей психической деятельности, которые Розе и Прибрам обозначают термином «intrinsic zones», т. е. ценные, или существенные, зоны. Поражение этих отделов ведет к нарушению регуляции и саморегуляции наиболее слож-

ных форм психической деятельности. Известные нарушения ини­циативы, критики, целенаправленного поведения относятся именно к этим зонам.

Патология интеллектуальной деятельности, ее структура и механизмы при поражении лобных долей изучались многими исследователями, однако до сих пор в этой области остается много нерешенных проблем. В частности, нуждается в дальнейшем изучении характер нарушения психологической стороны речевого мышления, особенности взаимосвязи лингвистического и психоло­гического планов (уровней) мышления, мало изучена и роль лобных долей в понимании смысла и значений, т. е. в" целом семантики речевого мышления. Недостаточно изучена и роль самой речевой деятельности как регулятора протекания речевого мышления, проблема взаимодействия уровней организации интеллектуальной деятельности и их нарушения, роль «интеллек­туальных навыков» и «правил» в протекании мыслительных про­цессов при поражениях мозга и т. д. Это далеко не полный круг нерешенных проблем, изучение которых является важным как для понимания роли лобных долей в протекании мыслительных про­цессов, так и для изучения мозговых основ интеллектуальной деятельности.

Исследование нарушения интеллектуальной, деятельности при поражении лобных долей подводит к пониманию мозговых меха­низмов вербально-логического мышления.

Изучение интеллектуальной деятельности, ее нарушений при поражении различных областей мозга и сопоставление получен­ных данных полезно тем, что такое исследование позволяет уточ­нить специфику участия в интеллектуальной деятельности каж­дой области мозга и их взаимодействие при формировании и реализации мыслительного процесса. Методика и мэтериал исследования были теми же, что и в исследовании нарушения интеллектуальной деятельности при поражении теменно-затылоч-ных отделов мозга. В эксперименте участвовали 36 больных с по­ражениями разных областей лобных долей мозга: 15 больных с по­ражением префронтальных отделов, Ю — -с поражением задне-лобных и 11 — медиобазальных отделов лобных систем. 28 боль­ных имели опухолевую природу поражения мозга, а 8 больных — черепно-мозговую травму. Все больные, как и предыдущая группа больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга, были обследованы неврологически и нейропсихолргически, многие из них были оперированы по поводу опухолей.

Остановимся на анализе нарушения работы с литературным текстом у больных с поражением задне-лобных отделов мозга. В этих случаях сразу обнаруживаются как дефекты общего по­ведения — отсутствие потребности в деятельности, инактив-ность (в других случаях — импульсивность) в поведении, отсут­ствие контролирующих выполнение задания действий при сохран­ной способности их выполнения, так и конкретные специфиче-

ские нарушения протекания мысдительного процесса. Прежде всего бросается в глаза полное отсутствие мотива, затем, если все же больной начинает работать над решением задачи, обна­руживается грубое нарушение ориентировочно-исследовательской деятельности. При создании определенных условий, стимулирую­щих деятельность больных, оказывается, что операции по ориен­тировке в задании доступны больным этой группы.

Эти дефекты обнаруживают себя во всех сериях опытов и проявляются уже при простейшей задаче пересказа повество­вательных текстов. Их пересказы очень близки к тексту и дают­ся без каких-либо смысловых обобщений. Нередко в их изложении отсутствует связь между отдельными фрагментами, иногда пересказ теряет свой избирательный характер, и в него вплетаются побочные ассоциации, возникающие при чтении.

Особые трудности эти больные испытывают при пересказах описательных текстов, включающих обычно несколько смысло­вых звеньев, нередко связанных невидимым логическим ходом изложения. В этих случаях особенно часто проявляется тенденция к фрагментарному изложению, и тогда пересказ приобретает форму не связанных друг с другом фрагментов. Эти больные не могут выделить существенные элементы в тексте, они отвле­каются на второстепенные данные и поэтому, как правило, не могут дать стройного последовательного изложения прочитанного и ответить на вопросы: о чем и что говорится в тексте, каков его смысл и т. д.

Анализ материалов показывает, что все эти дефекты являются результатом отсутствия у .этой группы больных специальной работы по анализу смысловой структуры текста, факты излага­ются в последовательности, данной в тексте; больные не создают собственного плана и не выходят- за пределы автоматизирован­ных в прошлом опыте стереотипов, которые могут возникать* без участия сложных форм интеллектуальной деятельности.

Приведем примеры.

Больной Б. (ист. болезни № 27715, 34733), 56 лет, с высшим образованием, до болезни был научным работником в области почвоведения. Поступил в Институт нейрохирургии в связи с медленно растущей опухолью задних отде­лов левой лобной доли. В течение всех последующих лет больной находился под на [ним систематическим наблюдением. Ему была сделана операция, при которой удалена опухоль (олигодендроглиома) больших размеров. Она прилега­ла к твердой мозговой оболочке и уходила в глубь левой лобной доли в ее зад­них отделах. Больной был полностью ориентирован, адекватен; но у него были четко выраженные явления ннактивноети и безынициативности. В дальнейшем у больного эти симптомы нарастали. К моменту нашей работы с больным у него имел место отчетливый заднв-лобный синдром, характеризующийся инактивностью и патологической инертностью, который особенно резко выступал в интеллектуаль­ной деятельности.

Больной относительно легко справлялся с заданием, требующим от него простого пересказывания прочитанного текста, но не мог составить плана даже к элементарному тексту. В основе дефектов планирования текста у него лежала инертность речевых штампов, стереотипов, персеверации, трудности переключе­ния с одного вида задания на другой.

Приведем пример. Больному было предложено прочитать н устно пересказать описательный текст Г. Скребицкого и В. Чаплиной «Посмотри в окно». (В рассказе говорится о зиме, о том, как зима разрисовывает окна, покрывает снегом деревья, кусты. Рассказывается о зимующих птицах — воробь­ях, галках, об их жизни зимой. Говорится о том, что зимой у человеческого жилья можно увидеть и сороку, и синицу.)

Больной почти дословно передает содержание этого рассказа, но оказывает­ся беспомощным при задании вычленить основные мысли текста и составить к нему план. При предложении составить план рассказа он говорит: «План... зна­чит... так... первый пункт... значит, это... да! Первое—это... посмотри в окно... (пауза)... ну и второе — посмотри в окно (смеется) й там все увидишь... все окно разрисовано белыми узорами и деревья тоже...» (дальше больной соскаль­зывает на простое пересказывание сюжета). На вопрос экспериментатора: в чем смысл рассказа? — больной отвечал: «Смысл... да это вот посмотри в окно, все окно разрисовано узорами...» Скажите, а мораль в этом рассказе есть? «Мораль! Ну, мораль — это что-то очень важно, а тут окно, птицы...»

Те же самые трудности обнаруживаются при работе больного с повествова­тельным текстом. Он без труда и близко к тексту пересказывал содержание рассказа К. Станюковича «Максимка». Однако план к этому рассказу больной не смог составить, несмотря на многочисленные попытки; он все время обнаружи­вал тенденцию перехода к простому изложению рассказа.

Приведем пример. Составьте план к рассказу. «План... ну было шесть часов утра. Затем..- Крик часовогд... Ну, команда офицера... «Свистать всех наверх»... 16 матросов и офицер спустились в шлюпку, и через три четверти часа сигнальщик заявил...» Вы же пересказываете рассказ, а нужно составить план. «А-а, хорошо. Значит, шесть часов утра было... и опять дежурный офицер дал команду... (смеется). Разве это не план? Трудно, почему-то не получается».

Для этого больного, как и для других больных с синдромом инактивности и патологической инертности раз возникших стерео­типов, характерно нарушение не только процесса составления плана к прочитанному тексту, но и полная невозможность созда­ния обобщенного сочинения на заданную тему.

Известно, что сочинение на заданную тему требует прежде всего предварительного замысла, актуализации соответствующих знаний, их анализа, создания общей схемы сочинения, выделения главного и отвлечения от второстепенного в данной теме. Как показали наши опыты, ни один больной рассматриваемой группы не мог справиться с этим заданием. В лучшем случае они ограни­чивались изложением конкретных событий, переживаний, имев­ших место в их прошлом опыте.

Так, описываемый больной Б., получив задание рассказать о Севере, отказывался от него, ссылаясь на то, «что он ничего ... не помнит и не знает о Севере». Попробуйте все-таки коротко рассказать самое главное, хотя бы то, что отличает его от Юга. «Про что рассказать... как этр все... я не знаю. Я все уже забыл... (длительная пауза)». Попытайтесь еще ^раз. После паузы боль­ной вдруг начинает читать стихи М. Ю. Лермонтова: «На севере диком стоит одиноко на голой вершине сосна... Так можно?» Нет, ведь Вы, собственно, ничего не сказали о Севере, а потом ведь это не Ваши мысли и не Ваши слова. Вы свое расскажите. «Север — это полярные дни и полярные ночи. Все». Как все? «Так, все. Больше я не знаю, что говорить».

В ответ на дальнейшие настойчивые просьбы экспериментатора расска­зать о Севере больной воспроизвел конкретный случай из своей практики. «Я расскажу про Кольский полуостров, про места, в которых я был. Бухта... Мы высадились в бухте Паной. Мы ехали в корежках (название саней), и я заснул, и у меня отцепились олени. И я остался один. Была пурга...» Дальше

больной рассказал о конкретном своем путешествии по Кольскому полуострову. Очень интересно. А теперь составьте план к Вашему рассказу, обозначьте основ­ные смысловые узлы (части) Вашего текста. «Так. Про Кольский полуостров, про места, где я работал, в бухте мы высадились, в бухте Паной...» И дальше больной снова подробно рассказал этот случай из своей жизни.

Мы видим, что больной подменил одно задание, более слож­ное, другим, более простым — воспроизведением по памяти извест­ных ему событий, знаний, упроченных в его прошлом опыте.

Изложение событий, переживаний, имевших место в прошлом опыте человека,— это деятельность, которая может протекать на уровне непосредственного воспроизведения без участия ак­тивных форм мыслительной деятельности. Создание же обобщен­ного рассказа (сочинения) на заданную тему, раскрытие его содер­жания, умение вычленить смысловые узлы представляют собой сложный интеллектуальный процесс, требующий сохранности про­цессов анализа и синтеза актуализированных знаний, выделения из них главных пунктов, отвлечения от второстепенных элемен­тов, обобщения выделенного материала и создания на его основе общей схемы, а затем и плана рассказа и, наконец, способности последовательного изложения материала, протекающего при непрерывном сличении излагаемого и мыслимого (идеально пла­нируемого).

Больные с задне-лобным синдромом, для которых характерно нарушение активности протекания высших психических процессов, инертность стереотипов и персеверации в речи, как правило, не справляются с этим заданием самостоятельно.

Чтобы проверить предположение, что больной не может придумать рассказ из-за дефектов планирующей деятельности, мы предложили ему готовый план к сочинению на тему «Север» и попросили составить рассказ, строго придержи­ваясь данного ему плана: I) Климат. 2) Природные особенности Севера. 3) Животный мир. 4) Растительность. 5)' Почвы.

Рассказ больного по этому плану отличается полнотой сведений по каждому пункту и обобщенной формой изложения, хотя и здесь мы видим тяготение к пересказу личного опыта. «Климат сырой. Холод. Мороз. Мне хочется сказать, что здесь около трех месяцев бывает день». Разве около трех месяцев? «Да, а иногда по шесть месяцев». Как это иногда? «Нет, в некоторых широтах. Ветер, он очень непонятный. Он может дуть две-три недели, а потом сразу все сти­хает...» (Пауза.) Все? «Нет». (Пауза.) Посмотрите на план. «Так... Между про­чим, я рассказываю не вообще о Севере, а о Европе, тундре». Почему? «Почему?.. Не знаю (смеется). Там, в общем, зима и лето по существу, а весны и осени немного. Северные сияния, конечно, нужно отметить. Это великое природное явление, связанное с магнитными возмущениями. Ну а животный мир там бедный, относительно, конечно...» И т. д.

Из протокола видно, что больной по готовому плану относи­тельно легко справляется с задачей сочинения на данную тему.

Еще большие трудности испытывают больные этой группы при составлении плана на заданную тему.

Так, больной Б. к рассказу на тему «О Юге» составил следующий план: 1) Юг — это страна солнца. 2) Юг — это страна изобилия. 3) Юг — это страна счастья. 4) Юг —это... Постарайтесь составить более подробный план, чтобы он отражал содержание Вашего рассказа, динамику событий. После длитель-

ной паузы больной изложил такой >ке стереотипный шаблонный план: «1) Моя поездка на Юг. 2) Моя поездка в страну изобилия. 3) Моя поездка...»

Мы видим, что деятельность по составлению плана и его обобщенного изложения замещается у больного персеверациями и стереотипными фразами, что свидетельствует о грубом наруше­нии речевого мышления, в частности его динамики, в основе которого лежит инертность нервных процессов.

Дефекты интеллектуального акта в эксперименте с литератур­ным текстом мы обнаружили и у другой подгруппы больных с лобным синдромом (медиобазальным), однако в основе наруше­ний здесь лежал уже другой фактор — некорригируемая (или трудно корригируемая) импульсивность в протекании психи­ческих процессов и всего поведения в процессе выполнения дан­ных заданий.

Приведем пример.

Больная Б. (ист. болезни № 35070, 37434), 44 лет, образование высшее, педагог, поступила повторно с подозрением на продолжающийся рост опухоли. Больная перенесла операцию по поводу удаления опухоли, которая проросла всю кору нижних отделов левой лобной области. Опухоль уходила в передний рог ле­вого желудочка, распространялась до полюса и задним концом уходила в передние отделы височной доли". После операции выписалась в удовлетворитель­ном состоянии. При повторном поступлении в нейропсихологическом статусе у больной выявился отчетливый синдром аспонтанности, инактивности, патологиче­ской инертности и персевераций. Наблюдались симптомы изменений лич­ности — снижение общей активности, безучастность к окружающему, некри­тичность к своему заболеванию, эйфория и благодушие, отмечалась выражен­ная импульсивность. При повторной операции удалена внутримозгован опухоль из левой лобной доли, которая располагалась в полюсе лобной доли, уходила до фальк-са и базально. После операции нейропсихолОгический синдром остался тот же, но меньшей степени выраженности. Больная стала более активна и подвижна, более отчетливым стал синдром импульсивности в поведении.

В работе с текстами больная обнаруживала отчетливые дефекты. Она хорошо пересказывала тексты, но при составлении плана к ним испытывала непреодолимые трудности, была некритична к результатам своей деятельности. Даже в тех случаях, когда она, казалось бы, начинала правильно составлять план, в конце работы неизбежно соскальзывала на репродуктивную деятельность. Для нее, так же как и для других больных с лобным синдромом, наиболее трудны­ми в работе были тексты описательного характеца. Ниже приведем примеры работы больной с текстом.

Больной дается известный рассказ Л. Н. Толстого «Косточка». «Купила мать слив и хотела их дать детям после обеда. Сливы лежали на тарелке. Ваня никогда не ел слив и все нюхал их. И очень они ему нравились. Очень хотелось съесть. Он все ходил мимо слив. Когда никого не было в комнате, он не удер­жался, схватил одну сливу и съел. Перед обедом мать сочла сливы и видит — одной нет. Она сказала отцу. За обедом отец и говорит: «А что, дети, не съел ли кто-нибудь одну сливу?» Все сказали: «Нет». Ваня покраснел как рак и сказал тоже: «Нет, я не ел». Тогда отец сказал: «Что съел кто-нибудь из вас, это нехо­рошо, но не в том беда. Беда в том, что в сливах есть косточки, и если кто не умеет их есть и проглотит косточку, то через дечь умрет. Я этого боюсь». Ваня побледнел и сказал; «Нет, я косточку бросил за окошко». И все засмеялись, а Ваня заплакал».

Быстро прочитав рассказ, больная с поспешностью, но подробно пересказала содержание: «Мать купила к обеду слив. Сливы эти были выложены так, что каждый из детей мог ходить и вздыхать... Мальчик по названию Иван не утерпел и съел одну сливу. Перед обедом мать сочла сливы, и оказалось, что одной нет.

Тогда отец спросил, кто из детей съел сливу...» И т. д. Однако составление плана остается для больной недоступным.

Составьте план к рассказу. (Длительная пауза.) О нем Вы думаете? «Так, ни о чем особенном не думаю». Составляйте план. «Ну, купили слив... Положили их, а дети ходили и вздыхали. А потом... Иван, мальчик, стащил одну сливу (смеется). Они все такие (пауза)». Вы составляете план? «Да-да... Значит, а разве я не составляю?» Нет. «Да, так вот, отец обнаружил...» Вы пересказы­ваете рассказ, а нужно составить краткий план. «Ну что ж, покупка чернослив к обеду. Воровство Ивана чернослив. А отец узнал про это и спросил, не съел ли кто из детей». Дальше от текста, ближе к плану. «Да-да... Как он обнаружил недостающую сливу (пауза)». Чем кончается рассказ? «Как Иван... рассказал о том, как слива была им украдена». А в чем смысл рассказа, его мораль? «Смысл... Ну, вот, мать купила сливы, сочла их. Дети ходили вокруг и Ваня тоже». Ну, хорошо, в чем смысл? «Ну, я и говорю...» (Продолжает рассказ.) А мораль? «Ну, мораль — это легко. Это вот когда купили сливы. Сочли их. Дети ходят, смот­рят на сливы. Вот и все (смеется)».

Аналогичные трудности больная испытала и при составлении плана к опи­сательному тексту «Тиг.р».

«Положение тигра... собственно, где?» (Пауза. Текст читается второй раз.) «Ага, положение тигра в охоте... Потом... А я и не знаю, что потом». Содержание текста больная пересказала правильно.

Наибольшие трудности возникали у больной при задании составить план к рассказу о пережитых событиях или к сочинению на заданную тему. Вместо плана или обобщенного творческого изложения имеющихся у нее знаний по дан­ной теме больная подробно описывала конкретные, известные ей эпизоды из жизни. Так, в ответ на задание придумать текст на тему «Юг» и отметить в рассказе наиболее существенное, характерное для Юга больная пересказала свою конкретную поездку на Юг. Вместо плана к этой же теме больная снова со всеми подробностями повторила рассказ.

«План, так. Покупка билетов входит сюда? Ну, возьмем самолет. Отправле­ние на Юг на самолете. Как я летала, это неважно? Или важно?» А как Вы думаете? «По-моему, важно. Я летела с удобствами и в дороге познакомилась с соседкой, мы вместе с ней отдыхали. Потом прибыли мы... ну как же это назы­вается... куда сначала прибываешь? Прибытие в Крым. Мы с соседкой взяли такси, и куда же я еду? Забыла... Подождите, не в Хосту. Хоста — это Кавказ. Ну, я потом вспомню. Прибытие и покупка санаторной книжки. У меня была сана­торная книжка». И т. д.            -

Составьте план к рассказу о самом Юге, пожалуйста. «А я вам что же соста­вила? Про Юг же?» Нет, Вы составьте план к рассказу о Юге, о его красотах, достопримечательностях. «Хорошо. Я жила у женщины в очень близком расстоя­нии от берега. Записали? Можно дальше? Питалась я со всеми вместе, т. е. четы­ре раза в день. А отдыхала я...» Нет, И. К- «Да-да, я знаю. Вы скажете план дать, вот я к нему и иду. Пусть питание войдет туда». Как же записать первый пункт плана к рассказу о Юге? «Пишите — питание проводилось четыре раза в день...» И т. д\ Н. К., Вы должны рассказать человеку, который никогда не был на Юге, красочно, интересно про Юг. Вот попытайтесь сначала составить план к такому рассказу. «Вылетев на Юг, я была в Симферополе через пять часов. В Симферополе мне повезло в том смысле, что мы вместе С женщиной и девочкой взяли машину и поехали». Что Вы рассказываете? «План к теме «О юге».

В этих случаях больной совершенно не удается ни составить план, ни рассказать обобщенно о Юге. Отсутствие ориентировоч­ной основы действия, анализа материала, представленного в виде читаемого больной текста либо в виде знаний из прошлого опыта, приводит к нарушению активной, планомерной и обобщенной деятельности, которая подменяется у нее импульсивным, непосред­ственным воспроизведением конкретных эпизодов из жизни. В от­личие от вышеописанного случая, у этой больной полностью

отсутствует критика к своему состоянию и деятельности, она довольна своей работой, не делает никаких попыток к исправле­нию ошибок.

Большой интерес с диагностической точки зрения представ­ляют больные, у которых опухоль левой лобной доли не обнаружи­вает на первый взгляд никаких признаков нарушения высших психических функций, а при нейропсихологическом обследовании и эксперименте обнаруживаются те же дефекты интеллектуаль­ной деятельности.

Приведем пример.

Больная У. (ист. болезни № 38243), 39 лет, инженер-экономист, перенесла операцию по поводу удаления большой опухоли (арахноидэндетелиома) из левой лобно-височной области. Опухоль располагалась в глубине мозгового вещества, направляясь в медиально-базальные отделы мозга.

При традиционном нейропсихологическом исследовании больная импонирова­ла как очень сохранная. На фоне общей интеллектуальной сохранности, эмоциональной адекватности у нее отмечались лишь элементы недостаточного осознания тяжести заболевания, признаки нестойкости внимания, проявляющиеся в трудности удержания серий слов, в застревании на раз принятом их порядке. Неврологическая симптоматика была также очень стертой и скудной. На таком, казалось бы, благополучном фоне больная в специальных опытах по решению интеллектуальных задач, в частности в работе с литературным текстом, обнару­жила четкие и грубые дефекты .интеллектуальной деятельности. Приведем вы­писки из протоколов эксперимента.

Больной дается простой по содержанию и повествовательный по форме текст — рассказ А. Бестрома «Рыжуха и волк». '

«Подходила осень. Дни становились все короче, а ночи длиннее и темнее. Лошадей стали до утра загонять во двор и крепко запирать ворота. Но однаж­ды Рыжуха с жеребенком осталась на ночь в поле. Ходит она недалеко от дома, а жеребенок за ней. А той порой рыскал в поле, голодный волк. Давно уже не удавалось ему ничем поживиться, и он щелкал 'зубами от голода. Вдруг слышит он тоненькое жеребячье ржание. Остановился волк, прислушался, поню­хал воздух и побежал в ту сторону, где были Рыжуха с жеребенком. Осторожно крадется волк. Еще прыжок, и он схватит жеребенка. Но вовремя учуяла волка Рыжуха. Потянула воздух да как заржет. Кинулся к ней жеребенок со «всех ног. А она заслонила его и обернулась к волку задом. Забежал волк с другой стороны, а Рыжуха опять повернулась к нему задом да как лягнет его кованым копытом! Завыл волк от боли и убежал в лес».

Больная правильно изложила содержание рассказа, однако план к нему соста­вить не смогла, несмотря на многочисленные попытки экспериментатора напра­вить ее планирующую деятельность. Вместо анализа текста, выделения из него существенных элементов и составления плана на их основе больная продолжала пересказывать текст.

Составьте план к рассказу. «Значит, была осень, всех лошадей загоняли во двор и запирали ворота, а Рыжуха с жеребенком остались одни... на ночь в поле. Там рыскал волк...» И т. д.

Больная не смогла составить план и к рассказу Л. Воронковой «Валентин­ка». И в этом случае активная продуктивная работа, связанная с ориентировкой в тексте, в его смысловом строе, подменялась пассивной репродуктивной дея­тельностью — она продолжала непосредственное воспроизведение сюжета.

■?

Валентинка (отрывок)

Фронт был далеко от села Нечаева, но он постепенно приближался. В избе Дарьи Шалихиной все были дома: старый дед, сама Дарья, старшая ее дочь Груша, вторая — Таиска и маленький сын. Отец девочек и Романка был на фронте.

В дверь кто-то постучался. Таиска открыла дверь. Вошли две женщины и ма­ленькая девочка лет девяти. Женщины рассказали, что они бежали из города, который разграбили и сожгли фашисты. О девочке, которую звали Вален­тинкой, они рассказали, что фашисты убили ее отца и мать. Теперь она круг­лая сирота.

Составьте план к рассказу. Попытайтесь выделить главное — это и будет Ваш план. «Все были дома — это первый абзац... (смотрит в книгу), и старый дед, и Дарья — все были дома. Так... (просматривает текст рассказа). Дальше — в дверь постучался кто-то. Нет, не то. В дверь кто-то постучался, и вошли две жен­щины. Они стали рассказывать, что они бежали из города...» Что Вам нужно сделать? «Составить план». А Вы что делаете? «Составляю план, хотя у меня не получается. Трудно».

Аналогичные данные были получены при попытках больной составить план к другим предложенным текстам.

Кратко подведем итоги. Как видно из приведенного материала, у больных с поражением лобных систем мозга в первую очередь страдает ориентировочно-исследовательская деятельность, ана­лиз исходного материала, что приводит к нарушению абстрагирую­щей и обобщающей функций. Все это составляет основу наруше­ния планирующей деятельности. В случае поражения задне-лоб-ных отделов левого полушария в центре синдрома нарушения интеллектуальной деятельности лежат дефекты динамики мышле­ния. Эти дефекты проявлялись в персеверациях мысли и речевого ее выражения, в дефектах переключения с одной мысли на другую, с одного элемента речи на другой. Это первый радикал, второй — это дефекты анализа и синтеза материала, абстракции и обобще­ния, все эти операции замещаются простым изложением задан­ного или извлеченного из памяти материала. Эти дефекты идут в синдроме общей инактивности, отсутствия потребностей, мотивов деятельности, нежелания проводить контролирующие действия. Подобные больные нередко критичны к своему состоянию, осознают ошибки, но самостоятельно не могут ни увидеть их, ни преодолеть, и осознани&своей беспомощности носит формальный характер, отсутствует адекватная эмоциональная реакция на свои дефекты.

В случаях поражения медиобазальных отделов нарушения интеллектуальной деятельности, речевого мышления идут в синд­роме грубого нарушения критики к своему состоянию и к конкрет­ной деятельности, больные нередко эйфоричны, веселы, довольны собой. Что касается протекания мыслительных процессов, то здесь также обнаруживаются первичные нарушения мышления, не­смотря на сохранность средств его выполнения, т. е. речи. Вся деятельность в этом случае импульсивна, и больные нередко перескакивают с одного задания на другое, с одной неотработан­ной части текста к другой и т. д. В отличие от больных с пораже­нием теменно-затылочных отделов мозга, больные этой группы с достаточной легкостью могли пересказывать тексты, зато составление плана ил'и придумывание рассказа на заданную тему, требующие полной сохранности ориентировочной основы деятель­ности, процессов выделения существенного из текста и отвлечения

от второстепенного, оказалось недоступным для больных описы­ваемой группы.

Со стороны психологии речевого мыслительного процесса оказалось нарушенным понимание смысловой стороны текста при сохранности понимания его со стороны значений отдельных слов, фраз и в целом текста, его эмпирической стороны. Чтобы сос­тавить план к тексту, необходимо умение членить текст, пред­ставляющий собой некий целостный конструкт, в котором что-то говорится о чем-то с помощью взаимосвязанных смысловых частей. Это возможно лишь в том случае, если у больного сформи­ровался целостный образ того, о чем (ком) и что говорится в тексте, ведущий к пониманию смысла. Если этот образ нарушен, то невозможно и членение текста на смысловые части, и тем более формулирование их. Этот общий образ складывается не только из вербальных, но и невербальных компонентов. Установление смысла фразы, текста зависит от описываемой в них действитель­ности, от фактических знаний субъекта, от его социального опыта и логических способностей, и все эти факторы не связаны напрямую с языком, они являются составляющей мышления и речи одновременно.

Этот обобщенный целостный образ, составляющий содержание мыслительного процесса, нарушается при поражении лобных зон мозга, что ведет к нарушению вычленения и понимания целост­ного смысла текста и смысла составляющих его частей, а это, в свою очередь, ведет к невозможности вывести из данных боль­ным текстов соответствующих им суждений. Как писал И. М. Сече­нов, всякую мысль, какого бы порядка она ни была, можно рас­сматривать как сопоставление мыслимых объектов друг с другом в каком-либо отношении. Именно эти операции анализа и синтеза, сопоставления и вычленения нарушаются у больных с лобным синдромом. Что касается структуры интеллектуальной деятель­ности, то здесь оказались нарушенными звено ориентировоч­но-исследовательской деятельности, а также планирование и контроль, нарушены и операции интеллектуального акта — ана­лиз и синтез, абстракция и обобщение.

Нарушение мотивационной сферы, сознания, целенаправлен­ности в протекании деятельности, грубые дефекты вычленения существенного и отвлечения от несущественных элементов, от­сутствие потребности в действиях, контроле — все эти нарушения вербально-логического мышления при поражении лобных до­лей мозга протекают на фоне сохранного^-понимания речи со стороны значений слов, но не их смысла. Понимая текст поверх­ностно, больные не способны проникнуть в его глубину и выйти за пределы самого текста, к его связям с окружающей жизнью. Из лингвистики известно, что «...многие сугубо языковые операции над текстом невыполнимы без логической {не языковой) обработ­ки соответствующего содержания»'.

'Мельчук И. А. Опыт теории лингвистических моделей. «Смысл-текст».—М.. 1974,—С. 22.