ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА 1 страница

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявле-

ния, в основе возникновения которых лежит иммунологический конфликт. В

диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его причинную

связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общеп-

ринятым является патогенетический принцип выделения 4 типов аллергичес-

ких реакций. Первые три типа проявляются остро и поэтому больше нуждают-

ся в ургентных мероприятиях. В основе первого типа реакции лежит реаги-

новый механизм повреждения тканей, протекающий с участием обычно IgE,

реже класса IgG, на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. В

кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин, серо-

тонин, брадикинины, гепарин, медленно реагирующая субстанция анафилак-

сии, лейкотриены и др., которые приводят к нарушению проницаемости мемб-

ран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повыше-

нию секреции. Типичными клиническими примерами аллергической реакции

первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма, крапив-

ница, ложный круп, вазомоторный ринит.

Второй тип аллергической реакции - цитотоксический, протекающий при

участии иммуноглобулинов классов G и М, а также при активации системы

комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип аллер-

гической реакции наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лей-

копении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во

время гемотрансфузий, гемолитической болезни новорожденных при ре-

зус-конфликте.

Третий тип аллергической реакции (по типу феномена Артюса) связан с

повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в кровяном

русле, протекает с участием иммуноглобулинов классов G и М. Повреждающее

действие иммунных комплексов на ткани происходит через активацию компле-

мента и лизосомальных ферментов. Этот тип реакции развивается при экзо-

генных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерма-

титах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой ал-

лергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др.

Четвертый тип аллергической реакции - туберкулиновый, замедленный -

возникает через 24-48 ч, протекает с участием сенсибилизированных лимфо-

цитов. Характерен для инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, ту-

беркулеза, бруцеллеза и некоторых других заболеваний.

Аллергические реакции могут возникать в любом возрасте; их интенсив-

ность различна. Клиническая картина аллергической реакции не зависит от

химических и фармакологических свойств аллергена, его дозы и путей вве-

дения. Чаще аллергическая реакция возникает при повторном введении ал-

лергена в организм, однако известны случаи анафилактических реакций при

первом введении антибиотика в организм без предварительной сенсибилиза-

ции, поэтому необходима осторожность при проведении внутрикожных проб.

Клинические проявления аллергических реакций отличаются выраженным

полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы. Кожные

покровы, желудочно-кишечный тракт, респираторный путь чаще страдают при

развитии аллергических реакций. Принято выделять реакции немедленного и

замедленного типа, однако это деление в значительной мере условно. Так,

крапивница считается одной из форм аллергических реакций немедленного

типа, однако она может сопутствовать сывороточной болезни как классичес-

кой форме аллергии замедленного типа. Различают следующие клинические

варианты аллергических реакций: местная аллергическая реакция, аллерги-

ческая токсикодермия, поллиноз, бронхиальная астма, ангионевротический

отек Квинке, крапивница, сывороточная болезнь, гемолитический криз, ал-

лергическая тромбоцитопения, анафилактический шок. В продромальном пери-

оде любой аллергической реакции отмечается общее недомогание, плохое са-

мочувствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота, одышка, голо-

вокружение. Появляется кожный зуд (порой мучительный), ощущение жжения в

полости рта и носа, ощущение онемения, заложенности носа, непрерывное

чихание.

По тяжести клинических проявлений и неблагоприятности прогноза следу-

ет выделить анафилактический шок, летальность при котором весьма высока.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК. Чаще развивается в ответ на парентеральное вве-

дение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды,

сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и

др., а также появляется при проведении провокационных проб с пыльцевыми

и реже пищевыми аллергенами. Возможно возникновение анафилактического

шока при укусах насекомых.

Симптомы. Клиническая картина анафилактического шока характеризуется

быстротой развития - через несколько секунд или минут после контакта с

аллергеном. Отмечается угнетение сознания, падение артериального давле-

ния, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. Молниеносное

течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом. У

большинства же больных заболевание начинается с появления чувства жара,

гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, го-

ловной боли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается отек гортани

по типу отека Квинке со стридорозным дыханием, появляются кожный зуд,

уртикарные высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное дав-

ление резко падает, пульс становится нитевидным, может быть, выражен ге-

моррагический синдром с петехиальными высыпаниями. Смерть может насту-

пить от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и

отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием ги-

поволемии или отека мозга.

Неотложная помощь: 1) прекращение введения лекарств или других аллер-

генов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена; 2) помощь

следует оказывать на месте; с этой целью необходимо уложить больного и

зафиксировать язык для предупреждения асфиксии; 3) ввести 0,5 мл 0,1%

раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте

укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если арте-

риальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора ад-

реналина следует повторить; 4) большое значение для выведения больных из

анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон следует вво-

дить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон - 4-20 мг; гидрокор-

тизон - 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их

можно ввести внутримышечно; 5) ввести антигистаминные препараты: пи-

польфен - 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин - 2-4 мл 2% раствора

или димедрол - 5 мл 1% раствора; 6) при асфиксии и удушье ввести 10-20

мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент - 1-2 мл 0,05% раствора,

изадрин - 2 мл 0,5% раствора подкожно; 7) при появлении признаков сер-

дечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06 раствора в изотони-

ческом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно

струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида; 8) если аллерги-

ческая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД пе-

нициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида; 9) введение

гидрокарбоната натрия - 200 мл 4% раствора и противошоковых жидкостей.

При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закры-

тый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке

гортани - трахеостомия.

После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать

введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов. дезинтоксика-

ционных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. Симптомы. Основное проявление бронхи-

альной астмы - приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами.

Часто приступу атопической бронхиальной астмы предшествует продромальный

период в виде ринита, зуда в носоглотке, сухого кашля, чувства давления

за грудиной. Приступ атопической бронхиальной астмы возникает обычно при

контакте с аллергеном и быстро обрывается при прекращении такого контак-

та. Течение атопической бронхиальной астмы, как правило, более благопри-

ятное, чем инфекционно-аллергической.

Неотложная помощь: 1) прекращение контакта с аллергеном; 2) введение

симпатомиметиков: адреналин - 0,2-0,3 мл 0,1% раствора подкожно, эфедрин

- 1 мл 5% раствора подкожно; 3) ингаляционное введение симпатомиметика

(беротек, алупент, вентолин, сальбутамол); 4) введение ксантиновых пре-

паратов: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно или 1-2 мл 24% раст-

вора внутримышечно.

При инфекционно-аллергической бронхиальной астме начинать с мероприя-

тий пунктов 2 и 3. При отсутствии эффекта вводить глюкокортикоиды внут-

ривенно: 125-250 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона.

АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Может возникнуть при любой форме бронхи-

альной астмы и характеризуется тремя основными признаками: 1) быстрым

нарастанием бронхиальной обструкции; 2) отсутствием эффекта от введения

симлатомиметиков; 3) нарастанием дыхательной недостаточности.

Симптомы. Различают 3 стадии: 1 стадия - приступ бронхиальной астмы с

полным отсутствием эффекта от симпатомиметиков; II стадия - нарастающая

дыхательная недостаточность, появление зон "немого легкого"; уменьшение

количества сухих хрипов, появление участков, где хрипы не выслушиваются,

что связано с бронхиальной обструкцией; III стадия - гиперкапническая

кома, при которой напряжение С02 возрастает до 80-90 мм рт. ст., а нап-

ряжение кислорода резко падает до 4050 мм рт. ст. Больной теряет созна-

ние, дыхание глубокое, с удлиненным выдохом, нарастает цианоз, падает

артериальное давление, пульс становится нитевидным.

Неотложная помощь. При 1 стадии астматического состояния: 1) глюко-

кортикоиды: преднизолон - 90-120 мг внутривенно или гидрокортизон -

125-250 мг либо дексаметазон - 8-16 мг струйно или капельно в изотони-

ческом растворе натрия хлорида, а также внутрь 2030 мг преднизолона,

увеличивая дозу на 10-15 мг каждые 2 и до выведения из астматического

состояния; 2) инфузионная терапия; 3) бронхолитические средства, из ко-

торых следует отдать предпочтение ксантиновым производным - эуфиллину,

вводя по 10-20 мл 2,4% раствора внутривенно повторно через 1-2 ч; 4) от-

харкивающие средства (йодиды и другие); 5) ингаляция кислорода; 6) теп-

ловые ингаляции изотонического раствора хлорида натрия; 7) массаж груд-

ной клетки; 8) при необходимости вспомогательная искусственная вентиля-

ция легких (ИВЛ).

При II стадии астматического состояния: 1) глюкокортикоиды и инфузи-

онная терапия; 2) гепарин (для улучшения реологии крови) внутривенно

5000-10000-20000 ЕД; 3) бронхоскопический лаваж; 4) при быстром нараста-

нии напряжения CO2 в крови - перевод на ИВЛ.

При Ш стадии астматического состояния: проведение искусственной вен-

тиляции легких - через интубационную трубку каждые 20-30 мин промывают

трахеобронхиальные пути антисептиками, изотоническим раствором хлорида

натрия; продолжают инфузионную терапию с учетом объема диуреза, а также

введение глюкокортикоидов, ингаляцию кислорода.

ОТЕК КВИНКЕ - ангионевротический отек с распространением на кожу,

подкожную клетчатку, слизистые оболочки. Наследственный ангионевротичес-

кий отек Квинке возникает при дефиците ингибитора C1компонента компле-

мента и, как правило, протекает тяжело с распространением отека на гор-

тань, резко выраженным удушьем.

Симптомы. Вначале появляются лающий кашель, осиплость голоса, затруд-

нение вдоха и выдоха, одышка, вслед за этим быстро присоединяется стри-

дорозное дыхание. Лицо становится цианотичным, затем бледным. Смерть мо-

жет наступить от асфиксии, поэтому такие больные требуют неотложной ин-

тенсивной терапии вплоть до трахеостомии. Отеки мо1ут локализоваться на

слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и симулировать клинику

острого живота, могут локализоваться на лице, имитируя синдром Меньера с

головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением. При вовлечении мозго-

вых оболочек появляются менингеальные симптомы, заторможенность, ригид-

ность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги.

Неотложная помощь: 1) адреналин 0,3-0,5 мл 0,1% раствора подкожно; 2)

пипольфен 2 мл 2,5% раствора внутримышечно; супрастин - 2 мл 2% раствора

или димедрол - 2 мл 5% раствора; 3) преднизолон - 60-90 мг внутримышечно

или внутривенно; 4) сальбутамол, алупент - ингаляции; 5) горячие ножные

ванны; 6) лазикс - 2-4 мл 1% раствора внутривенно струйно в изотоничес-

ком растворе натрия хлорида; 7) аминокапроновая кислота 100-200 мл 5%

раствора внутривенно; 8) контрикал (трасилол) - 3 ЕД внутривенно в 300

мл изотонического раствора натрия хлорида; 9) при наследственном отеке

Квинке показано переливание свежей крови, свежезамороженной плазмы (со-

держат ингибитор Clкомпонента комплемента).

Госпитализация обязательна. При отеке гортани - в ЛОР-отделение, так

как в любой момент может возникнуть необходимость трахеостомии. При аб-

доминальном синдроме обязательна госпитализация в хирургическое отделе-

ние. При неврологической симптоматике показана госпитализация в невроло-

гическое отделение.

КРАПИВНИЦА- высыпание на коже зудящих волдырей, представляющих собой

отек сосочкового слоя кожи. Крапивница может быть как аллергического ге-

неза при попадании в организм аллергенов, при введении лекарственных

препаратов, при укусе насекомых, так и псевдоаллергического (холодовая,

тепловая, холинергическая, механическая).

Симптомы. Кожные уртикальные высыпания причиняют беспокойство больным

из-за выраженного зуда.

Неотложная помощь. Эффективны антигистаминные препараты (пипольфен,

супрастин, димедрол и др.), необходимо вывести аллерген из организма

(алиментартный фактор, лекарство, очаг инфекции);  при холинергической

крапивнице показан атропин. В тяжелых случаях эффективны короткие курсы

глюкокортикоидов (преднизолон - 20-30 мг в течение 5-7 дней или другие),

гемосорбция и плазмаферез.

После купирования острых проявлений следует провести специфическую

(путем элиминации аллергена) или неспецифическую десенсибилизацию (гис-

таглобулин, гистамин, серотерапия).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ. Может быть обусловлена любым лекарственным

препаратом. Сыворотки, гормоны, ферменты, белковые препараты обладают

антигеиными свойствами. В развитии лекарственной аллергии могут прини-

мать участие все 4 типа аллергических реакций.

Лекарственная аллергия в виде анафилактического шока, бронхиальной

астмы, крапивницы, отека Квинке, аллергического ринита протекает по типу

немедленной аллергической реакции и нередко возникает на пенициллин,

анальгин, новокаин, витамины и др. Реакция типа сывороточной болезни

(третий тип аллергической реакции) развивается при лечении антибиотика-

ми, сульфаниламидами, гормонами, нитрофурановыми производными и другими

лекарственными препаратами.

Препараты пиразолонового ряда вызывают развитие агранулоцитоза,

анальгетики - гемолитические реакции (второй тип). Нередки и замедленные

аллергические реакции (четвертый тип), типичным представителем которых

является контактный дерматит.

Лекарственные аллергические реакции возникают обязательно после пред-

варительной сенсибилизации (следует учитывать возможность "скрытой" сен-

сибилизации), отличаются выраженным полиморфизмом проявлений, внезап-

ностью развития, нарастающей тяжестью синдромов, причем тяжесть реакции

не зависит от дозы препарата.

СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ. Эта тяжело протекающая аллергическая реакция

возникает после введения лошадиной сыворотки, входящей в состав проти-

востолбнячной (либо другой лечебной) сыворотки. Введение противостолб-

нячного и противодифтерийного анатоксина менее опасно, так как в их сос-

таве имеются и антитела. Реакция обычно развивается через 1-2 нед. после

введения препарата или сыворотки. Однако в дальнейшем симптомы нарастают

очень быстро, вовлекая многие системы и органы.

Симптомы. Характерны повышение температуры, лимфаденопатия, кожные

полиморфные высыпания, бронхоспазм и острая эмфизема легких, поражение

слизистых оболочек, суставов; возникают альбуминурия, гемолитическая

анемия.

Неотложная помощь. При легком течении внутривенно вводят 10 мл 10%

раствора глюконата или хлорида кальция, внутрь назначают димедрол или

супрастин или пипольфен. При тяжелом течении обязательно введение глюко-

кортикоидов (преднизолон в дозе 20-30 мг/сут) с постепенным снижением

дозы по мере стихания клинических проявлений и полной отменой их спустя

2-3 нед. Патогенетическим средством лечения является гепарин (внутривен-

но 10000-20000 ЕД/сут).

Госпитализация обязательна.

АЛЛЕРГОТОКСИКОДЕРМИЯ. Симптомы. Кожные проявления лекарственной ал-

лергии весьма разнообразны: от эритемы на месте введения препарата до

генерализованной папулезной, везикулезной сыпи. Наиболее тяжело протека-

ет эксфолиативный дерматит с отторжением поверхностных слоев эпидермиса,

нарушением водно-солевого обмена, гипопротеинемией, мышечной гипотрофи-

ей. Реактивность у этих больных снижена, присоединяется инфекция.

Выделяют особую форму аллергических кожных реакций - эпидермальный

некролизис (сицдром Лайела). Эритематозные высыпания прогрессируют до

образования булл. Эпидермис отслаивается большими слоями (в виде перча-

ток или в области голеней).

Неотложная помощь. В легких случаях аллерготоксикодермии применяют

димедрол, пипольфен, супрастин, глюконат или хлорид кальция, в более тя-

желых случаях обязательно используют глюкокортикоиды в достаточных дозах

- 60-90 мг преднизолона внутривенно и 20-30 мг внутрь до стихания клини-

ческих проявлений. В тяжелых случаях проводят гидратацию, дезинтоксика-

цию, коррекцию водно-солевого обмена.

Госпитализация в тяжелых случаях обязательна.

Гемолитические реакции. При применении препаратов мышьяка, анальгети-

ков, сульфаниламидов, антибиотиков могут развиться гемолитические реак-

ции с гемоглобинемией, гемоглобинурией и почечными осложнениями.

Симптомы. Характерно повышение температуры до 39° С, озноб, рвота,

головная боль, желтуха, боль в животе и поясничной  области, появление

петехий, носовых кровотечений.

Неотложная помощь. Необходимо прекратить введение лекарств, вызвавших

гемолиз. Основное место в лечении больных принадлежит кортикостероидам:

гидрокортизон вводят в дозе 125-250 мг внутрь. Для предупреждения тром-

боэмболий и деблокирования микроциркуляции внутривенно вводят 10000 БД

гепарина.

При развитии острой почечной недостаточности показано проведение ге-

модиализа, плазмафереза.

Госпитализация обязательна.

Аллергическая лейкопения и агранулоцитоз могут развиваться при приеме

амидопирина, бутадиона, сульфаниламидов.

Симптомы. Аллергический агранулоцитоз обычно начинается остро с повы-

шением температуры, озноба, боли в горле, лимфаденопатии, увеличения пе-

чени и селезенки. На коже появляются геморрагические высыпания, отмеча-

ется иктеричность кожи и склер. В крови количество лейкоцитов снижается

до 1,0,10,9/л и ниже, отмечается нейтропения до 10%, а количество лимфо-

цитов достигает 80-90%. Быстро присоединяется инфекция вплоть до сепси-

са. Существует тяжелая форма лекарственной аллергии - панцитопения, уг-

нетение всех ростков крови.

Неотложная помощь. Лечение начинается с отмены лекарственных препара-

тов, вызвавших развитие агранулоцитоза. Показано выведение больших доз

глюкокортикоидов (в пересчете на преднизолон - 50100 мг/сут). Для подав-

ления инфекции рекомендуются антибиотики широкого спектра действия (пе-

нициллин, цепорин). Заместительная терапия включает переливание лейко-,

тромбо - и эритроцитной массы. Показано назначение гемостимуляторов - 5%

раствора нуклеината натрия по 5-10 мл внутримышечно 2 раза в день в те-

чение 10-15 дней и др.

Госпитализация обязательна.

ПОЛЛИНОЗ - атоптическое заболевание, вызываемое пыльцой растений. Ха-

рактерна сезонность заболевания, в основном в период цветения. Отмечает-

ся перекрестная пищевая аллергия (орешник и орехи, подсолнечник и под-

солнечное масло и т.д.).

Симптомы. Поллиноз проявляется острым конъюнктивитом, ринитом, сину-

ситом, острым воспалением дыхательных путей.

Неотложная помощь: 1) прерывание контакта с аллергеном: 2) антигиста-

минные препараты (пипольфеи, супрастин, тавегил, димедрол) внутримышечно

и внутрь, интраназальные и глазные капли с адреналином и эфедрином. Ан-

тигистаминные препараты следует чередовать каждые 10 дней; 3) интал ин-

галяционно или по 1 капсуле 4 раза в сутки; 4) при конъюнктивите показа-

ны глазные капли с 1% гидрокортизоном; 5) в тяжелых случаях гормоны

внутрь коротким курсом (преднизолон - 20-30 мг/сут, полькортолон - 16

мг/сут, дексаметазон - 3-4 мг/сут); 6) бекотид (бекламетазон) ингаляци-

онно при броихоспазме.

Госпитализация необходима в тяжелых случаях.

От аллергических реакций следует отличать псевдоаллергические анафи-

лактоидные реакции на гистаминолибераторы (кровезаменители, полиглюкин,

тетрациклины). Эти реакции могут возникнуть без предварительной сенсиби-

лизации, т.е. на первое введение. Имеет значение доза препарата: чем

больше доза, тем тяжелее реакция. Имеет значение возможность предупреж-

дения такой реакции антигистаминными средствами, введенными за 30 мин до

применения препарата.

АНЕМИЯ ОСТРАЯ

Острая анемия (малокровие) - синдром, характеризующий" быстрым

уменьшением содеражния гемоглобина и эритроцитов в системе кровообраще-

ния. Основные причины: 1) наружная или внутренняя кровопотеря (острая

постгеморрагическая анемия), 2) разрушение эритроцитов в кровяном русле

(гемолитическая анемия); 3) нарушение кровотворения вследствие поражения

костного мозга (острая апластическая анемия).

ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ. Анемия вследствие кровопотери -

наиболее частая форма острого малокровия. Потеря крови из сосудистого

русла может быть видимой (кровотечение из ран, кровавая рвота, носовые,

легочные и маточные кровотечения) и первоначально скрытой, что наблюда-

ется чаще всего при желудочно-кишечных кровотечениях, не всегда сопро-

вождающихся кровавой рвотой или выделением крови из кишечника (меленой),

а также при кровотечениях в полость живота (наиболее частая причина у

женщин - внематочная беременность!) или в плевральную полость (гемото-

ракс, пневмогемоторакс), при больших гематомах в околопочечной клетчатке

и гематомах другой локализации, при расслаивающей аневризме аорты.

Постгеморрагические анемии всегда вторичны. Они могут быть обусловле-

ны деструктивными опухолями, а также поражениями сосудов наследственного

или приобретенного генеза (телеангиэктазии, ангиомы, артериовенозные

аневризмы и другие дисплазии сосудов; васкулиты бакг териального и им-

мунного генеза). Особые группы представляют травматическое кровотечение,

геморрагии из женских половых органов и кровотечения разной локализации,

связанные с геморрагическими диатезами (тромбоцитопения, гемофилия и

др.), приемом антикоагулянтов, ДВСсиндромом (см. Кровотечения, синдром

диссеминированного свертывания и крови).

Минимальная кровопотеря, способная дать выраженную клиническую симп-

томатику, составляет около 1 /8 всего объема циркулирующей крови (для

взрослых - 500-700 мл). Обморочные или коллаптоидные состояния при не-

больших кровотечениях говорят о том, что не вся кровопотеря учтена (нап-

ример, при носовых кровотечениях, особенно начавшихся во время сна,

кровь может заглатываться), либо с тем, что эти состояния связаны с эмо-

циональными факторами (испуг при виде крови и др.).

Симптомы. Головокружение, ооморочное состояние, тошнота, иногда рвота

(при пищеводно-желудочных кровотечениях - с алой кровью или цвета кофей-

ной гущи), бледность кожных покровов, сухость и обложенность языка, жаж-

да, заостренные черты лица, холодный пот, холодные и бледные кисти и

стопы с синевой под ногтями. Пульс малый, частый (при больших кровопоте-

рях нитевидный), артериальное давление резко снижается. Состояние

больных ухудшается в вертикальном положении, переход в которое из гори-

зонтального вызывает усиление головокружения, потемнение в глазах, не-

редко потерю сознания.

Наряду с признаками коллапса могут наблюдаться симптомы, связанные с

основным заболеванием, обусловившим анемию. Так, острая боль в животе,

сочетающаяся с геморрагическими высыпаниями на коже нижных конечностей и

болью в суставах, наблюдается при абдоминальной форме геморрагического

васкулита (болезни Шенлейна-Геноха) - заболевании, часто проявляющемся

профузными кишечными кровотечениями. Сходная картина, но без артралгий и

кожных высыпаний может наблюдаться при кишечной инвагинации. Эпигаст-

ральная боль с явлениями коллапса отмечается при обострениях, пенетрации

или перфорации язв желудка или двенадцатиперстной кишки, осложняющихся

кровотечениями. Вместе с тем кровотечения из язв и эрозий могут наблю-

даться и при полном отсутствии болевых ощущений. Боль в нижней части жи-

вота с картиной острой кровопотери отмечается при внематочной беременно-

сти, разрывах кист яичников, почечной колике с гематурией; боль в пояс-

нице - при кровоизлияниях в околопочечную клетчатку; загрудинная и меж-

лопаточная боль - при расслаивающей аневризме аорты и инфаркте миокарда,

осложненном кардиогенным шоком и острыми кровоточащими язвами желудка;

острая кратковременная боль в грудной клетке с выраженной одышкой - при

гемотораксе или пневмотораксе.

Наличие геморрагий разной локализации в момент обследования и по

анамнестическим данным говорит о наличии геморрагического диатеза или

приобретенных системных нарушениях гемостаза (см. Кровотечения; кровото-

чивость множественная, синдром дессеминированного свертывания крови).

Тяжесть состояния у больного зависит не только от величины кровопоте-

ри, но и от скорости убыли крови из сосудистого русла и места, откуда

исходит кровотечение, а также от тяжести основного заболевания, выражен-

ности общей интоксикации.

В начальной фазе острой постгеморрагической анемии, которая может

длиться до суток, степень анемизации по анализам периферической крови и

гематокритному показателю не соответствует тяжести кровопотери. При кро-

вопотере уменьшается объем циркулирующей крови в целом, поэтому первона-

чально не изменяется соотношение в ней плазмы и эритроцитов, не снижает-

ся концентрация гемоглобина. И лишь позже, когда происходит замещение

потерянной крови тканевой жидкостью, наступает гемодилюция, вследствие

чего в анализируемом объеме крови уменьшается содержание гемоглобина и

эритроцитов. Значительно быстрее гемодилюция наступает при лечении

оольных кровезамещающими солевыми и коллоидными растворами, внутривенном

введении растворов общего белка крови, альбумина (искусственная или сти-

мулированная гемодилюция).

На начальном этапе острой постгеморрагической анемии о тяжести крово-

потери следует судить не по уровню гемоглобина и содержанию эритроцитов

в анализе крови, а по снижению объема циркулирующей крови. Ориентировоч-

но об этом можно судить по шоковому индексу, т.е. по  отношению частоты