СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ЖАЛОБЫ

В начале описания каждой системы органов излагаются жалобы больного, имеющие отношение к поражению данной системы. Эти жалобы могут быть признаками, как основного, так и сопутствующего заболеваний. Ряд неспецифических жалоб, имеющих отношение к поражению различных систем органов (слабость, недомогание, снижение работоспособности, лихорадка и др.), также заносятся в этот раздел.

Кашель (tussis): его характер (продуктивность; надсадный, лающий и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический или приступообразный), условия появления и купирования.

 Мокрота (sputum): характер, цвет, консистенция и запах (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилостная): количество мокроты, выделяемой одномоментно и в течение суток; наличие примесей крови; положение, способствующее лучшему отхождению мокроты (дренажное положение).

 Кровохарканье (haemoptoe): количество выделяемой крови (прожилки, сгустки или чистая кровь - в каком объеме); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

 Боль (dolor): в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая и др.); интенсивность (слабая, умеренная, сильная); длительность (постоянная или приступообразная); иррадиация; связь с дыхательными движениями, кашлем, положением тела; условия облегчающие боль.

 Одышка (dispnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, измененииположения тела и т.д.), условия облегчения одышки, характер одышки (инспираторная признаки затруднения вдоха,экспираторная признаки затруднения выдоха, смешанная).

 Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, выраженность и продолжительность приступов, их купирование.

ОСМОТР

1. Нос: форма носа; характер дыхания через нос (свободное или затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

2. Гортань: деформации и отечность в области гортани. Голос (громкий или тихий, чистый или осиплый, отсутствие голоса - афония).

3. Грудная клетка:

4. Форма грудной клетки: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая; патологические формы грудной клетки (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, воронкообразная, рахитическая). Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты); ширина межреберных промежутков (широкие, умеренные, узкие); величина эпигастрального угла (тупой, прямой или острый); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно или отчетливо, крыловидные лопатки); состояние переднезаднего и бокового размеров грудной клетки.

5. Симметричность обеих половин грудной клетки(увеличение или уменьшение одной из половин, западения или выпячивания).

6. Искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, кифосколиоз, лордоз).

7. Окружность грудной клетки и ее экскурсия на вдохе и выдохе (см.).

8. Дыхание:

9. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (наличие отставания одной из половин грудной клетки при дыхании). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

10. Число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту.

11. Глубина дыхания (поверхностное или глубокое, в том числа - дыхание Куссмауля).

12. Ритм дыхания (ритмичное или аритмичное, в том числе - дыхание Чейн-Стокса и Биота).

13. Соотношение длинны вдоха и выдоха. Экспираторная, инспираторная или смешанная одышка.

ПАЛЬПАЦИЯ

Определение болезненных участков и их локализации; резистентности (эластичности) грудной клетки; голосового дрожания на симметричных участках грудной клетки (одинаковое, ослаблено, усилено с одной стороны; где? - описать по анатомическим ориентирам - вертикальным линиям грудной клетки, ребрам и межреберным промежуткам).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

1. Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) - с точным описанием границ каждого звука по ребрам и топографическим ориентирам.

2. Топографическая перкуссия: В таблице приведены данные топографической перкуссии легких у здорового взрослого нормостенической конституции.

Анатомические ориентиры

Справа

Слева

Верхняя граница легких:

высота стояния верхушек спереди

3 - 4см

высота стояния верхушек сзади

на уровне остистого отростка С4

ширина полей Кренига

3 - 8 см (чаще - 5 - 6 см)

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии

5 межреберье

не определять

по срединно-ключичной линии

6 ребро

не определять

по передней подмышечной лилии

7 ребро

по средней подмышечной линии

8 ребро

по задней подмышечной линии

9 ребро

по лопаточной линии

10 ребро

по околопозвоночной линии

остистый отросток Th9

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по средней подмышечной линии

6 - 8 см

6 8 см

по лопаточной линии

4 - 6 см

4 - 6 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

1. Основные дыхательные шумы: Характер основных дыхательных шумов (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое (в результате сужения бронхов к обычному шуму везикулярного дыхания, связанного с колебаниями альвеолярных стенок, примешивается звук, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по бронхам, стенки которых имеют неровности и шероховатости), смешанное, бронхиальное, амфорическое дыхание, отсутствие дыхательного шума) на симметричных участках грудной клетки с точной локализацией изменений по межреберьям и топографическим линиям.

2. Побочные дыхательные шумы: Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум тренияплевры, плевроперикардиальный шум с точной локализацией найденных шумов по межреберьям и топографическим линиям.

Бронхофония: Определение бронхофонии надсимметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена, ослаблена с одной стороны)

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

1. Боли в области сердца:

2. Локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины и т.д.), иррадиация.

3. Характер (сжимающая, давящая, жгучая, колющая, ноющая и др.).

4. Интенсивность.

5. Продолжительность (постоянные или приступообразные боли,их длительность).

6. Условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональных переживаниях, в покое).

7. Чем и как скоро купируются (валидолом, нитроглицерином, в состоянии покоя, седативными средствами, ненаркотическими анальгетиками, наркотическими анальгетиками и д.р.).

8. Одышка (dispnoe): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и продолжительность одышки, чем купируется.

9. Удушье (asthma): Время и условия появления (время суток, при физической нагрузке, в покое), характер и длительность приступов, чем провоцируются и купируются.

10. Сердцебиение (palpitatio cordis), перебои в работе сердца: Характер аритмии (постоянный, приступообразный, периодический, в виде единичных сбоев, переворотов сердца или абсолютно нерегулярного сердцебиения); длительность приступов, их частота; когда возникают и чем купируются.

11. Отеки (oedema): Локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); выраженность (пастозность, умеренно или резко выраженные); время появления или увеличения (к вечеру, утром, после физической нагрузки, постоянные). Скорость нарастания отеков. Факторы, способствующие уменьшению или иiезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные препарата и др.).

ОСМОТР

1. Осмотр шеи: Состояние наружных яремных вен и сонных артерий; их патологическиеизменения и характер пульсации.

2. Осмотр области сердца: Выпячивание в области сердца (gibbus cordis). Видимые пульсации: верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке, атипическая пульсация в области сердца (их наличие, локализация и выраженность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).

ПАЛЬПАЦИЯ

1. Верхушечный толчок: Локализация (указать межреберье и отношение к левой срединно-ключичной линии); сила (ослабленный, усиленный); распространенность (ограниченный, разлитой); площадь (в см.); амплитуда (высокоамплитудный (приподнимающий), низкоамплитудный); резистентность (резистентный, не резистентный).

2. Сердечный толчок: Его локализация, площадь.

3. Эпигастральная пульсация: Ее распространенность (ограниченная или разлитая), выраженность и характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени).

4. Дрожание в области сердца (fremitus): Его локализация, выраженность и связь с фазами сердечной деятельности.

5. Наличие и локализация зон пальпаторной болезненности и гиперестезии.

ПЕРКУССИЯ

1. Относительная тупость сердца.

2. Границы относительной тупости сердца:

3. правая: на __ см. от правого края грудины;

4. левая: на __ см. кнутри (кнаружи) от левой средней ключичной линии;

5. верхняя: на уровне __ межреберья (ребра).

6. Поперечник относительной тупости сердца: __ см. (поперечник относительной тупости сердца определяется как сумма расстояний от передней срединной линии тела до правой границы этой тупости, находящийся обычно в IV межреберье (в норме 3-4 см) и до левой границы этой тупости, расположенной, как правило, в V межреберье (в норме - 8 - 9 см), таким образом, поперечник относительной тупости сердца в норме составляет 11 - 13 см.)

7. Ширина сосудистого пучка: ___ см.

8. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная, смешанная.

9. Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

· правая: на __ см. от правого края грудины;

· левая: на __ см. кнутри (кнаружи) от левой средней ключичной линии;

· верхняя: на уровне __ межреберья (ребра).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

1. Ритм сердечных сокращений: (правильный или неправильный с указанием формы аритмии: дыхательная, мерцательная, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений, эмбриокардия).

2. Число сердечных сокращений: (ЧСС) в 1 минуту.

3. Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

4. в 1-й точке (на верхушке сердца) дается характеристика 1-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 2-й тон не оценивается;

5. во 2-й точке (во 2-м межреберье справа от грудины) дается характеристика 2-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 1-й тон не оценивается;

6. в 3-й точке (во 2-м межреберье слева от грудины) дается характеристика 2-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 1-й тон не оценивается;

7. в 4-й точке (у основания мечевидного отростка) дается характеристика 1-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 2-й тон не оценивается:

8. в 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления 3-4 ребер - в точке Боткина - Эрба) дается характеристика 1-му и 2-му тонам, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются).

9. Описывая тоны (и экстратоны) сердца, необходимо:

10. описать их громкость;

11. частоту (тембр) тона;

12. наличие расщепления или раздвоения;

13. зависимость характеристик тонов от положения тела, фазы дыхания и физической нагрузки.

14. Охарактеризовать ритм галопа (если имеется).

15. Давая характеристику шумам сердца, необходимо:

16. указать точку наилучшего выслушивания;

17. связь с систолой или диастолой;

связь с тонами сердца;

 громкость (тихий, громкий);

 тембр (высокий, низкий);

 характер (убывающий, нарастающий, нарастающе-убывающий и др.);

 продолжительность (короткий, длинный);

 проведение во внесердечные области;

 зависимость характеристик шума от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и физической нагрузки.

 Шум трения перикарда:

 место наилучшего выслушивания;

 характер (грубый, нежный);

 связь с актом дыхания.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

1. Исследование артерий.

2. Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых артерий и артерий тыла стопы, а также - области подключичных артерий; выраженность пульсации; эластичность, гладкость стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке.

3. Аускультация. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.). Выслушивание брюшного отдела аорты.

4. Артериальный пульс. Артериальный пульс на лучевых артериях (сравнение пульса на обеих руках (pulsus differens), частота, ритмичность (наличие дефицита пульса, аритмий); наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса).

5. Артериальное давление (АД). Измерение систолического и диастолического АД методом Короткова на правой и левой плечевых артериях (в мм.рт.ст.).

6. Исследование вен.

7. Осмотр и пальпация наружных яремных вен: их набухание, пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Если имеется пульсация внутренней яремной вены - указать верхний уровень пульсации (в см. от угла грудины). Наличие, локализация и выраженность расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение, наличие изменений кожи и пальпаторной болезненности по ходу вен с указанием локализации и протяженности этих изменений.

8. Пальпация поверхностных вен нижних конечностей (наличие варикозных расширений и узлов, болезненность в точках проекции перфорантных вен).

9. Аускультация. Выслушивание яремных вен (шум волчка).

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ЖАЛОБЫ

1. Боли в животе:

2. локализация (правый верхний, правый нижний, левый верхний, левый нижний квадранты, эпигастральная, пупочная, надлобковая области);

3. иррадиация;

4. продолжительность (постоянные или приступообразные (схваткообразные));

5. характер (тупые, ноющие, острые, режущие и др.);

6. интенсивность (слабая, умеренная, сильная, очень сильная (непереносимая));

7. длительность;

8. условия возникновения, провоцирующие факторы, связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли);

9. сезонность болей;

10. чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?

11. Диспепсические явления:

12. Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia);

13. тошнота (nausea);

14. рвота (vomitis);

15. отрыжка газом, воздухом (erructatio);

16. желудочным содержимым (regurgitatio);

17. изжога (pyrosis);

18. вздутие живота (meteorismus).

Дать детальную характеристику каждой из указанных жалоб (степень выраженности этих явлений, частоту возникновения, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, купируемость (чем и как скоро)).

1. Аппетит: Сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia); извращение аппетита. Отвращение к пище (мясной, жирной). Страх перед приемом пищи (citofobia).

2. Стул и его нарушения:

3. Частота в сутки.

4. Акт дефекации - болезненный или безболезненный.

5. Количество кала (обильное, умеренное, небольшое).

6. Консистенция кала: оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, овечий, пенистый.

7. Цвет (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

8. Наличие и характер примесей (гной, слизь, кровь).

9. Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью или кофейной гущей, кашицеобразный черный (дегтеобразный) стул (melaena), наличие свежей крови в кале (прожилки, сгустки, жидкая кровь).

ОСМОТР

1. Полость рта:

2. Язык: окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налета, трещин, язв.

3. Состояние зубов.

4. Десны, мягкое и твердоенебо(окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

5. Наличие запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, гнилостный запах и т.д.).

6. Живот:

7. Форма живота, его симметричность.

8. Участие в акте дыхания.

9. Видимая перистальтика желудка и кишечника.

10. Наличие, локализация и выраженность венозных коллатералейна передней брюшной стенке.

11. Окружность живота на уровне пупка: ___ см.

12. Видимые образования.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие признаков свободнойили осумкованной жидкости в брюшной полости.

Определение положения нижней границы желудка методом перкуссии(шумплеска) или аускультативной перкуссии (аускульто-африкции).

ПАЛЬПАЦИЯ

1. Поверхностная пальпация:

2. определение болезненных областей;

3. напряжения мышц брюшной стенки (мышечная защита defans musculaire);

4. расхождения прямых мышц живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи;

5. перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки, симптом Менделя при легком постукивании кончиками пальцев по стенке живота возникает боль, и др.);

6.наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.

 Глубокая пальпация:

Данные пальпации сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишок, большой кривизны желудка, привратника и поперечно-ободочной кишки.

Если данные отделы ЖКТ пальпируются, то необходимо датьих характеристику по локализации, болезненности, размерам, форме, консистенции, характеру поверхности, подвижности и наличию урчания.

При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Характер выслушиваемых перистальтических кишечных шумов (ослаблены,усилены, не изменены, отсутствуют). Шум трения брюшины.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ЖАЛОБЫ

1. Боли в правом подреберье:

2. Характер болей (приступообразные или постоянные, острые или тупые, ноющие, чувство тяжести).

3. Иррадиация болей.

4. Интенсивность, длительность, условия возникновения (связь с приемом, характером пищи, изменением положения тела, физической нагрузкой).

5. Чем купируются боли(приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?

6. Диспепсические явления:

7. Тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувствооблегчения после рвоты).

8. Отрыжка. Горечь во рту.

9. Условия возникновения диспепсических явлений; связь с приемом и характером лиши; чем они купируются?

10. Желтуха: Связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями. Изменения цвета мочи и кала.

11. Кожный зуд: Связь со временем суток, приемом пищи.

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

ПЕРКУССИЯ

1. Границы печени по М. Г. Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

· по правой средней ключичной линии: на уровне ___ (ребра или межреберья).

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

· по правой средней ключичной линии: на ___ см. (ниже или выше правой реберной дуги);

· по передней срединной линии на ___. см. ниже нижнего края мечевидного отростка;

· по левой реберной дуге на ___ см. кнутри или кнаружи от левой парастернальной линии.

· Симптом поколачивания (симптом Ортнера) появление (положительный) или отсутствие (отрицательный) болезненности при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: Уточнить нижние границы печени по правой средней ключичной и срединной линии тела. Оценить состояние нижнего края печени:

· локализация;

· форма (острая, закругленная);

· консистенция (мягкая, уплотненная, плотная, каменистой плотности);

· наличие неровности, бугристости края;

· болезненность.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

· 1-й размер - по правой средней ключичной линии: __ см.

· 2-й размер - по передней средней линии: __ см.

· 3-й размер - по левой реберной дуге: __ см.

Границы печени по М.Г.Курлову (у здорового взрослого нормостенической конституции человека в положении лежа):

Верхняя границаНа уровне VI ребраНижняя границаПо средней ключичной линииНа уровне реберной дугиПо передней срединной линииНа границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отросткаПо левой реберной дугеНа уровне левой парастернальной линии

Размеры печени по М.Г.Курлову (у здорового взрослого нормостенической конституции человека в положении лежа):

1-й размер - по правой срединно-ключичной линии8-10 см.2-й размер по передней срединной линии7-9 см.3-й размер по левой реберной дуге6-8 см.

Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его пальпируемость, болезненность, размеры. Наличие симптомов Кера болезненность (положительный) или отсутствие болезненности (отрицательный) при вдохе во время пальпации правого подреберья, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптома) болезненность (положительный) или отсутствие болезненности (отрицательный) при надавливании между ножками правой грудино-ключично-соiевидной мышцы.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в правом подреберье.

СЕЛЕЗЕНКА

ЖАЛОБЫ

Боли в левом подреберье:

Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые, ноющие). Интенсивность боли, длительность, иррадиация, условия возникновения (при движениях тела, физической нагрузке и т.д.).

ОСМОТР

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

ПЕРКУССИЯ

Определение продольного и поперечного размера селезенки (в см.) (в норме длинник селезенки, располагающийся по 10 ребру, составляет 6-8 см., а поперечник 4-6 см.).

ПАЛЬПАЦИЯ

Прощупываемость селезенки в положении лежа на правом боку и на спине. В случае пальпируемости селезенки - характеристикаее нижнего края (острый или закругленный, плотный или эластический, болезненный или безболезненный) и поверхности (гладкая или бугристая).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Наличие шума трения брюшины в левом подреберье.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ЖАЛОБЫ

1. Боли:

2. локализация (в верней половине живота, в левой или правой части эпигастрия);

3. иррадиация (опоясывающие боли);

характер болей (острые, тупые, постоянные или приступооразные);

 условия возникновения (связь с приемом и характером пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и др.);

 чем боли купируются?

 Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

ПАЛЬПАЦИЯ

Проводится в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку, определить наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы. Определение передаточной пульсации брюшного отдела аорты.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

(per rectum)

Ректальное исследование проводится всем пациентам, обратившимся за хирургической помощью старше 50 лет, при отсутствии каких-либо жалоб касающихся органов желудочно-кишечного тракта и всем пациентам, имеющим жалобы на боли в прямой кишке и заднем проходе и завершает объективное исследование органов пищеварения. После окончания исследования прямой кишки следует оценить содержимое прямой кишки, оставшееся на перчатке: кровь, гной, слизь, цвет и консистенцию каловых масс.