Взаимоотношения между желудочно-кишечным трактом и поджелудочной железой. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы, острые и хронические панкреатиты, их патогенез.

Между ЖКТ и внешнесекреторной функцией поджелудочной железы складываются сложные двусторонние связи. Стимулирующим действием обладают такие гормоны ЖКТ, как холецистокинин и вазоактивный интестинальный полипептид (в 4 раза повышают секрецию панкреатического сока). Стимулируют секрецию химотрипсиногена химоденин, который выделяется из слизистой оболочкой 12 перстной кишки. Вазоактивный интестинальный пептид угнетает секрецию бикарбонатных ионов. Угнетают внешнесекреторную функцию поджелудочной железы соматостатин, панкреатический полипептид, энкефалины.

Расстройства внешнесекреторной функции поджелудочной железы возникают при воспалении, опухолях, травмах, закупорке протоков поджелудочной железы, при ваготомиях, атрофических изменениях в желудке и кишечнике, резекциях желудка и 12-ти перстной кишки.

Из-за дефицита панкреатических ферментов нарушается всасывание белков, жиров, углеводов.

В физиологических условиях существуют защитные механизмы, которые предохраняют поджелудочную железу от самопереваривания образующимися в ней ферментами:

1. панкреатические протеазы вырабатываются в виде проферментов и активируются энтерокиназой в 12-ти перстной кишке;

2. плотные контакты апикальных частей ацинозных клеток препятствуют рефлюксу пищеварительных ферментов в межклеточное пространство;

3. лизосомы ацинусов надежно защищены от действия на них панкреатических ферментов;

4. избыточная выработка пищеварительных ферментов тормозится ингибиторами панкреатической секреции по принципу обратной связи.

Этиология. ЖКБ в 40% случаев приводит к развитию острого панкреатита. При прохождении конкремента через большой дуоденальный сосочек повышается давление в панкреатических протоках. Возможен рефлюкс в панкреатические протоки желчи и дуоденального содержимого. Прием алкоголя в 30% случаях вызывает возникновение острого панкреатита, т.к. вызывает спазм сфинктера Одди, что способствует повышению давления в панкреатических протоках.

Возникающая в силу различных причин гипертензия главного панкреатического протока вызывает разрыв панкреатических протоков и выделение панкреатического секрета в паренхиму поджелудочной железы, с их последующей активацией. Ключевую роль играет активация трипсина, который активирует проферменты поджелудочной железы. Активация фосфолипазы А₂ способствует превращению лецитина, входящего в состав клеточных мембран, в лизолецитин, который оказывает цитотоксическое действие. Кроме того, трипсин способствует превращению проэластазы в эластазу, калликреиногена в калликреин с последующим образованием кининов, тромбопластина в тромбин. Эти превращения приводят к развитию микроциркуляторных расстройств. Важную роль играют лизосомальные гидролазы, которые высвобождаются. В результате возникает панкреонекроз.

     Панкреатиты - это воспалительные заболевания поджелудочной железы различной этиологии, но характеризующиеся общими патогенетическими механизмами. Панкреатиты бывают острыми и хроническими, протекающими с периодическими обострениями.

Развитие или обострение панкреатитов может быть связано с различными этиологическими факторами. К ним относятся: злоупотребление алкоголем; травма (в том числе и при хирургических операциях); холециститы и желчно-каменная болезнь, ведущие к рефлюксу желчи в вирсунгиеров проток; инфекции (вирусы гепатита, коксаки и др.); лекарства (диуретики, некоторые антибактериальные и противовоспалительные препараты); пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в ткань pancreas и т.д.

Вне зависимости от этиологического фактора, при остром панкреатите (или при обострении хронического) происходит самопереваривание ткани pancreas ее протеолитическими ферментами (главным образом - трипсином).

Соответственно патогенезу в клинике острого панкреатита различаются следующие три стадии:

- энзимной токсемии;

- временной ремиссии (включение защитно-приспособительных механизмов);

-секвестрации и гнойных осложнений.

Клинически острый панкреатит проявляется сильной болью, локализующейся в эпигастральной области или около пупка; она может иррадиировать в спину или иметь опоясывающий характер. Нередко боль достигает такой интенсивности, что вызывает шок. Другими важными симптомами являются сосудистая гипотония и в той или иной степени выраженный синдром «острого живота». В крови отмечается лейкоцитоз, гипергликемия (в связи с вовлечением в процесс инсулярного аппарата pancreas), значительное повышение амилазы. Вследствие отека головки поджелудочной железы и сдавления им общего желчного протока может развиться механическая желтуха. Острый панкреатит является очень тяжелым заболеванием с высокой летальностью. Обострения хронического панкреатита имеют сходную, но менее выраженную клиническую картину.

Принципы патогенетической терапии острого панкреатита заключаются в уменьшении функциональной активности поджелудочной железы (голод, откачивание через зонд желудочного содержимого, чтобы оно не попадало в кишечник). Применяются также препараты, снижающие протеолитическую активность, и антибиотики в качестве профилактики инфекционных осложнений. Для снятия или снижения интенсивности болевого синдрома назначаются мощные аналгезирующие препараты. В крайних случаях осуществляется хирургическое вмешательство с вскрытием капсулы pancreas и ее дренированием.

Терапия хронического панкреатита является более консервативной и заключается в назначении щадящей диеты и лечении развивающихся при нем нарушений всасывания пищи в тонком кишечнике. Категорически запрещается употребление алкоголя. Кроме того проводится лечение нередко присоединяющегося к процессу сахарного диабета.

Вопрос 12.

Общая этиология и патогенез заболеваний печени. Экспериментальное изучение функции печени (прямая и обратная фистула, полное и частичное удаление печени, ангиостомия, функциональные пробы печени)

Печеночная недостаточность (ПН) характеризуется снижением одной, нескольких или всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма. ПН делится на виды по следующим признакам:

1) по числу нарушенных функций - на парциальную и тотальную,

2) по течению - на острую и хроническую,

3) по исходу - летальную и нелетальную.

Причины печеночной недостаточности. Можно выделить две группы причин печеночной недостаточности.

К первой группе относятся патологические процессы, локализующиеся в печени и в желчевыделительных путях, а именно:

а) гепатиты - вирусные, бактериальные, токсогенные;

б) дистрофии (гепатозы);

в) циррозы;

г) опухоли печени;

д) паразитарные поражения ее;

е) генетические дефекты гепатоцитов;

ж) камни, опухоли, воспаления желчевыделительных путей с выраженным холестазом.

Ко второй группе причин относятся патологические процессы вне печени, а именно:

а) шок, в том числе послеоперационный;

б) сердечная недостаточность;

в) общая гипоксия;

г) почечная недостаточность;

д) белковое голодание;

е) гипоавитаминоз E;

ж) дефицит селена;

з) эндокринопатии - в частности, острая недостаточность надпочечников;

и) метастазы опухолей в печень.

Патогенез печеночной недостаточности. Общий патогенез ПН может быть представлен в виде следующей цепи изменений: действие повреждающего фактора → 1) изменение молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов → 2) усиление свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ) → 3) частичная или полная деструкция мембран + повышение их проницаемости → 4) выход из лизосом их гидролаз, что потенцирует повреждение мембран клеток → 5) освобождение поврежденными макрофагами некрозогенного фактора и интерлейкина 1, способствующих развитию воспалительной и иммунной реакции в печени → 6) образование аутоантител и аутосенсибилизированных T-киллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов.

Каждое из перечисленных патогенетических звеньев может стать на определенной стадии развития печеночной недостаточности доминирующим, что должно быть учтено при выборе ее терапии.

Проявления и механизмы печеночной недостаточности:

1. Нарушение участия печени в углеводном обмене. Оно заключается в снижении способности гепатоцитов, с одной стороны, превращать глюкозу в гликоген, а с другой - расщеплять гликоген до глюкозы. Это обусловливает характерный признак ПН - неустойчивый уровень сахара крови. После приема пищи развивается гипергликемия, а натощак - гипогликемия.

2. Нарушение участия печени в липидном обмене. Оно характеризуется снижением способности гепатоцитов:

а) превращать более атерогенную форму холестерина (свободный холестерин) в менее атерогенный холестерин-эстер и б) образовывать фосфолипиды, обладающие антиатерогенным действием.

Оба эти изменения ведут к увеличению в крови уровня свободного холестерина и к снижению антиатерогенных фосфолипидов, что способствует отложению холестерина в стенках сосудов и развитию атеросклероза.

3. Нарушение участия печени в белковом обмене. Включает три вида изменений:

а) снижение синтеза гепатоцитами альбуминов, что ведет к гипоальбуминемии и гипоонкии крови, а на стадии развития портальной гипертензии способствует развитию асцита;

б) уменьшение биосинтеза ферментов и белков - прокоагулянтов (протромбина, проакцелерина, проконвертина), что обусловливает развитие коагулопатий, характеризующихся склонностью к кровоточивости. Этому способствует также уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина K, поскольку ПН сочетается с нарушением желчеобразовательной и желчевыделительной функций печени;

в) снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака, что ведет к снижению в крови содержания мочевины.

4. Нарушение биосинтеза гепатоцитами ферментов. Заключается в уменьшении секреции гепатоцитами в кровь образуемых ими ферментов (холинэстеразы, НАД и др.). Кроме того, повреждение гепатоцитов сопровождается увеличением выхода из них в кровь внутриклеточных ферментов: аланинаминотрансферазы и глютаматаминотрансферазы.

5. Расстройство обмена витаминов. Состоит в:

а) снижение всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, E, K;

б) уменьшении способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, каротин в витамин A);

в) торможении процесса образования из витаминов коферментов (например, из пантотеновой кислоты - ацетил коэнзим A, из витамина B₁ - кокарбоксилазы пирувата).

Все перечисленные изменения ведут к развитию эндогенных (печеночных) гиповитаминозов.

6. Нарушение антитоксической ("барьерной") функции печени. Оно характеризуется снижением обезвреживания печенью: а) кишечных ядов - фенольных ароматических соединений (фенола, индола, скатола), биогенных аминов (кадаверина, путресцина, тирамина), аммиака;

б) ядовитых метаболитов: низкомолекулярных жирных кислот (валериановой, капроновой), метилированных и аминных производных серусодержащих аминокислот (тауриновой, цистамина, метионина), токсического производного пирувата - ацетонина;

в) экзогенных ядов (грибкового, микробного, паразитарного происхождения, ядохимикатов и др.); снижается также инактивация купферовскими (зведчатыми) клетками коллоидальных частиц и микробов.

7. Нарушение образования и секреции печенью желчи, что ведет к развитию желтух.

Финалом нарастающей печеночной недостаточности является печеночная кома.

Эксперименты на печени.

Наложение фистулы Экка - метод, приме­ненный в 1877 г. русским исследователем Экком в лаборатории Н.В. Тарханова. Он заключа­ется в следующем: между нижней полой и во­ротной венами у собак создается анастомоз. Во­ротная вена выше соустья перевязывается и вся кровь, оттекающая из органов брюшной полос­ти, поступает непосредственно в нижнюю полую вену, минуя печень (рис. 162). Этот эксперимент позволил изучить обезвреживающую, а также мочевинообразовательную функции печени.

После операции Экка у животных уже через 3-4 дня при кормлении мясной пищей или че­рез 10-12 дней при использовании молочно-растительной диеты, появлялись атаксия, манеж­ные движения, периодически клонические и тонические судороги. В крови нарастало содер­жание аммиака, который в норме обезврежива­ется в печени, уменьшался синтез белков, нару­шался обмен холестерина и образование желчи.

Обратная фистула Экка - Павлова. В 1893 г. И.П. Павлов предложил после наложения со­устья на воротную и нижнюю полую вены пере­вязывать выше соустья не воротную, а нижнюю полую вену. При этом в печень устремляется кровь не только из пищеварительного тракта по воротной вене, но и из задней половины тулови­ща. Животные с такой фистулой живут годами. На этой экспериментальной модели изучается функциональное состояние печени в разных ус­ловиях пищевой нагрузки.

Полное удаление печени. Производится в два приема. Вначале воспроизводится обратная фи­стула Экка - Павлова. Последствием этой опера-

579

ции является развитие коллатерального крово­обращения. В результате часть венозной крови из задней части тела через v. azygos и внутрен­ние грудные вены отводится в верхнюю полую вену, минуя печень. Через 3-4 недели после пер­вой операции проводят вторую: воротная вена перевязывается и печень удаляется. В ближай­шие часы после удаления печени у собак появ­ляется мышечная слабость, адинамия, резко понижается содержание сахара в крови и при снижении его ниже 2,5 ммоль/л возможно раз­витие гипогликемической комы с последующей гибелью животного. Введением глюкозы можно несколько продлить жизнь животного. Одно­временно в крови нарастает количество аммиач­ных соединений и понижается содержание мо­чевины. Собаки после такой операции живут не более 12-15 часов. Удаление печени является, по существу, экспериментальной моделью пече­ночной комы. После частичного удаления пече­ни (до 3/4 органа) очень резких нарушений об­мена не происходит ввиду того, что оставшаяся часть печени сохраняет свои функции и реали­зует компенсаторные возможности.

При изучении функциональной роли печени в норме и при патологии применяется также ангиостомический метод Е. С. Лондона, пред­ложенный в 1919 г. К стенкам крупных крове­носных сосудов (воротная и печеночная вены) пришиваются металлические канюли (нержаве­ющие или серебряные), свободные концы кото­рых выводятся через покровы брюшной стенки наружу. Канюли позволяют систематически брать кровь из сосудов и вводить в них различ­ные вещества. Метод ангиостомии дал много ценного в изучении роли печени в билирубино-образовании, углеводном, белковом, жировом и солевом обменах.

Экспериментальной моделью является и ме­тод перфузии изолированной печени. Донора­ми печени являются преимущественно лабора­торные животные: крысы, кролики, кошки. В настоящее время для этих целей используется и печень крупных животных: собак, свиней и те­лят. Эта экспериментальная модель применима для изучения роли печени в процессах метабо­лизма, а также в решении вопросов трансплан­тации органа.

Для экспериментального воспроизведения заболеваний печени пользуются введением в организм инфекционных и токсических агентов. Сильным гепатотропным ядом является СС1₄ (четыреххлористый углерод). Парентеральное введение 0,2 мл/100 г 80% масляного раствора этого вещества вызывает альтерацию и некроби­оз гепатоцитов в центральных зонах печеночных долек. Для указанных целей используют также хлороформ, семена гелиотропа. Жировой гепа­тит воспроизводится путем введения сернокис­лого гидразина и алкоголя. Токсическое действие алкоголя на печень выражается в сосудистых расстройствах и очаговых дистрофически-дест­руктивных изменениях паренхимы.

Вопрос 13.