Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, тип А

При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по левому пучку Паладино-Кента, возбуждает часть левого желудочка раньше остальных частей желудочков, которые активизируется немного позднее импульсом, пришедшим по нормальному пути – через атриовентрикулярное соединение. Таким образом, постепенно происходят следующие процессы:

1) преждевременное возбуждение части левого желудочка, что проявляется на ЭКГ укороченным интервалом Р-Q (менее 0,10 с),

2) постепенное возбуждение мышечных слоев левого желудочка, что приводит к формированию на ЭКГ волны дельта (это патологически измененная уширенная и зазубренная начальная часть восходящего колена зубца R),

3) не одновременное, как обычно, а последовательное возбуждение обоих желудочков – преждевременно активизируются левый желудочек, затем межжелудочковая перегородка и, наконец, правый желудочек, т.е. ход возбуждения напоминает таковой, как при блокаде правой ножки пучка Гиса.

 ЭКГ признаки синдрома WPW типа А являются:

1. Укороченный, менее 0,10 с интервал Р-Q (Р-R).

2. Положительная волна дельта в отведениях от передней стенки и отрицательная дельта-волна в отведениях от задней стенки левого желудочка, напоминающая патологический зубец Q.

3. Уширение комплекса QRS более 0,12 с, деформация его, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, тип В

При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по правому пучку Паладино-Кента, активизирует часть правого желудочка раньше, чем произойдет обычное возбуждение обоих желудочков от импульса, пришедшего через атриовентрикулярное соединение.

Как и при типе A, происходит:

1) преждевременное возбуждение части правого желудочка (интервал Р-Q укорочен),

2) постепенная, послойная активация мышечных масс правого желудочка, что приводит к формированию волны дельта,

3) не одновременное возбуждение обоих желудочков: преждевременная активация сначала части правого желудочка, затем всего его, потом межжелудочковой перегородки и, наконец, левого желудочка. Такой ход возбуждения желудочков напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ при синдроме WPW тип В:

1. Укороченный интервал Р—Q (менее 0,10 с)

2. Отрицательная волна дельта в правых грудных и положительная в левых грудных отведениях.

3. Уширение комплекса QRS более 0,12 с, деформация его, напоминающая блокаду левой ножки пучка Гиса.

Плановое лечение синдрома WPW – катетерная радиочастотная аблация ДПП. Профилактическая антиаритмическая терапия при реципрокных тахикардиях проводится только при противопоказаниях или отказе больного от радиочастотной аблации.

Электрокардиостимуляция

Электрокардиостимуляция (ЭКС) – это метод, с помощью которого на какой-либо участок сердечной мышцы наносят внешние электрические импульсы, вырабатываемые искусственным водителем ритма (электрокардиостимулятором), в результате чего происходит сокращение сердца. ЭКС бывает временная и постоянная.

Временная электрокардиостимуляция необходима при тяжелых брадиаритмиях, обусловленных дисфункцией синусового узла или АВ-блокадами. Различают трансвенозную эндокардиальную и чреспищеводную ЭКС, а также наружную чрескожную электрокардиостимуляцию.

Показания к временной электрокардиостимуляции:

· В случае, если брадикардия имеет преходящий характер (при инфаркте миокарда, применении медикаменозных препаратов, способных угнетать образование или проведение импульсов, при миокардите, после кардиохирургических операций).

· При нестабильности гемодинамики, в первую очередь в связи с приступами Морганьи-Эдемс-Стокса.

· В качестве временного средства перед постоянной ЭКС.

· В случаях, когда срочно провести имплантацию электрокардиостимулятора невозможно.

Постоянная электрокардиостимуляция – это имплантация искусственного водителя ритма. Имплантация искусственного водителя ритма (пейсмейкера) требуется при хронических тяжелых брадиаритмиях. Искусственные водители ритма представляют собой устройства, которые могут при необходимости (в случае нарушения ритма) генерировать электрический импульс, вызывающий возбуждение миокарда.

Искусственные водители ритма могут стимулировать различные камеры сердца, могут увеличивать частоту электрической стимуляции сердца при физической нагрузке.

Показания к постоянной ЭКС:

· синдром дисфункции синусового узла. Основное значение для решения вопроса об установке водителя ритма имеет наличие выраженной брадикардии, сопровождающейся клиническими признаками снижения церебрального кровотока (например, обмороками).

· атрио-вентрикулярная блокада II–III степени, сопровождающаяся выраженной брадикардией и приступами Морганьи-Эдемса-Стокса.

Практическая часть

Задача 1.

1. Назовите представленное нарушение проводимости.

2. Какие причины могут привести к появлению данной блокады?

3. Методы лечения?

4. Применение каких препаратов противопоказано данному пациенту?

5. Показано ли хирургическое лечение?

Задача 2.

1. Назовите представленное нарушение проводимости.

2. Какие причины могут привести к появлению данной блокады?

3. Методы лечения?

4. Применение каких препаратов противопоказано данному пациенту?

5. Показано ли хирургическое лечение?

Задача 3.     

1. Назовите представленное нарушение проводимости.

2. Какие причины могут привести к появлению данной блокады?

3. Методы лечения?

4. Применение каких препаратов противопоказано данному пациенту?

5. Показано ли хирургическое лечение?

Задача 4.

1. Назовите представленное нарушение проводимости.

2. Какие причины могут привести к появлению данной блокады?

3. Методы лечения?

4. Применение каких препаратов противопоказано данному пациенту?

5. Показано ли хирургическое лечение?

Задача 5.

1. Назовите представленное нарушение проводимости.

2. Какие причины могут привести к появлению данной блокады?

3. Методы лечения?

4. Применение каких препаратов противопоказано данному пациенту?

5. Показано ли хирургическое лечение?

Ответы к задачам:

Задача 1.

1. АВ-блокада III степени.

2. ИБС, врожденные аномалии, миокардиты, передозировка медикаментов.

3. Атропин, имплантация ЭКС.

4. Β-адреноблокатоны, недигидропиридиновые антагонисты кальция.

5. Да.

Задача 2.

1. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

2. ИБС, кардиомиопатии.

3. Трехкамерная ЭКС (ресинхронизация систолы желудочков).

4. Абсолютно противопоказанных препаратов нет.

5. Возможно.

Задача 3.

1. АВ-блокада II степени, Мобитц 2.

2. ИБС, врожденные аномалии, миокардиты, передозировка медикаментов.

3. Наблюдение. При появлении пауз асистолии > 3 сек, ЧСС менее 40 в мин, пресинкопэ и/или синкопэ – имплантация ЭКС.

4. Β-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция.

5. Да, при наличии абсолютных показаний.

Задача 4.

1. АВ-блокада I степени. Нарушение межпредсердной проводимости.

2. ИБС, пороки сердца, миокардит.

3. Лечение основного заболевания.

4. Абсолютно противопоказанных препаратов нет.

5. Нет.

Задача 5.

1. АВ-блокада III степени. Замещающий ритм левого желудочка.

2. ИБС, врожденные аномалии, миокардиты, передозировка медикаментов.

3. Имплантация ЭКС.

4. Β-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция.

5. Да.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Для АВ-блокады I степени характерно (выберите один правильный ответ):

1) интервал P-R (Q) 0,21 с и более при нормальной частоте сердечных сокращений

2) интервал P-R (Q) более 0,22 с при синусовой брадикардии

3) постепенное удлинение интервала P-R (Q) при каждом сердечном цикле

4) частота пульса 36 в минуту

5) правильно 1 и 2

2. Для АВ-блокады II степени I типа характерно (выберите один правильный ответ):

1) удлинение интервала P-R (Q) более 0,35 с

2) постепенное удлинение интервала P-R (Q) при каждом сердечном цикле

3) выпадение комплекса QRS при нормальной продолжительности интервала P-R (Q)

4) выпадение комплекса QRS возникает после самого длинного P-R (Q), после чего вновь регистрируется нормальной интервал P-R (Q)

5) правильно 2 и 4

3. Для АВ-блокады II степени II типа характерно (выберите один правильный ответ):

1) отсутствует взаимосвязь между Р и последующим QRST

2) выпадение комплекса QRS при нормальной продолжительности интервала P-R (Q)

3) постоянное увеличение интервала P-R (Q)

4) постепенное удлинение интервала P-R (Q) при каждом сердечном цикле

5)правильно 2 и 3

4. ЭКГ-признаками АВ-блокады III степени являются (выберите один правильный ответ):

1) прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам

2) в отдельных комплексах Р накладывается на сегмент ST и Т комплекса QRST, деформируя их

3) отсутствует взаимосвязь между Р и последующим комплексом QRST, при этом R-R больше Р-Р

4) правильно все

5. Клиническими проявлениями синдрома Морганьи-Эдамса-Стокса являются (выберите один правильный ответ):

1) потеря сознания

2) повышение АД

3) наличие парадоксального пульса

6. Показаниями к проведению временной электрокардиостимуляции являются (выберите один правильный ответ):

1) асистолия

2) АВ-блокада II степени II типа и III степени при остром инфаркте миокарда

3) интоксикация сердечными гликозидами, которая осложняется значимыми брадиаритмиями

4) правильно все

7. Показаниями к постоянной электрокардиостимуляции являются (выберите один правильный ответ):

1) АВ-блокада II степени II типа с приступами Морганьи-Эдамса-Стокса

2) синдром слабости синусового узла

3) АВ-блокада III степени

4) правильно все

8. При ка­ких за­бо­ле­ва­ни­ях встре­ча­ют­ся при­сту­пы Мор­га­ньи-Эдам­са-Сто­кса? Выберите один правильный ответ.

1) же­лу­доч­ко­вая экс­т­ра­сис­то­лия

2) фиб­рил­ля­ция же­лу­доч­ков

3) мер­ца­тель­ная арит­мия

4) ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная бло­ка­да

9. Ка­кие при­зна­ки ха­рак­тер­ны для син­дро­ма сла­бо­сти си­ну­со­во­го уз­ла? Выберите один правильный ответ.

1) же­лу­доч­ко­вые экс­т­ра­сис­то­лы

2) си­ноа­у­ри­ку­ляр­ная (си­но­ат­ри­аль­ная) бло­ка­да

3) ат­рио­вен­три­ку­ляр­ная бло­ка­да

10. ЭКГ-признаками СА-блокады являются (выберите один правильный ответ):

1) периодическое выпадение комплекса P-QRS-T

2) удлинение интервала P-R (Q) более 0,20 с

3) периодическое выпадение комплекса QRS

11. Про­ба с атро­пи­ном при­ме­ня­ет­ся у боль­ных со сле­дую­щи­ми це­ля­ми (выберите один правильный ответ):

1) для ди­аг­но­сти­ки имею­щих­ся на­ру­ше­ний ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти

2) для оцен­ки клас­са ко­ро­нар­ной не­дос­та­точ­но­сти

3) для вы­яв­ле­ния на­ру­ше­ний рео­ло­ги­че­ских свойств кро­ви

4) для вы­яв­ле­ния скры­той ко­ро­нар­ной не­дос­та­точ­но­сти

5) для ди­аг­но­сти­ки син­дро­ма сла­бо­сти си­ну­со­во­го уз­ла

12. Показаниями к проведению электроимпульсной терапии являются (выберите один правильный ответ):

1) быстрое прогрессирование на фоне приступа тахиаритмии признаков сердечной недостаточности, недостаточности коронарного или мозгового кровообращения

2) брадисистолическая форма мерцательной аритмии

3) тахиаритмии, развившиеся на фоне интоксикации сердечными гликозидами

13. Прогностически наименее благоприятна (выберите один правильный ответ):

1) внутрипредсердная блокада;

2) АВ блокада I степени;

3) АВ блокада III степени;

4) блокада правой ножки пучка Гиса.

14. Противопоказаниями для назначения бета-адреноблокаторов являются (выберите один правильный ответ):

1) артериальная гипертензия

2) синдром слабости синусового узла

3) бронхиальная астма

4) правильно 2 и 3

5) правильно все

15. ЭКГ-признаками блокады правой ножки пучка Гиса являются(выберите один правильный ответ) :

1) расширение и деформация комплекса QRS в виде буквы М в правых грудных отведениях, широкий и глубокий S в левых грудных отведениях;

2) расширение и деформация комплекса QRS в виде буквы М в левых грудных отведениях, широкий и глубокий S в правых грудных отведениях;

3) периодическое выпадение комплекса QRS.

16. ЭКГ-признаками блокады левой ножки пучка Гиса являются (выберите один правильный ответ):

1) расширение и деформация комплекса QRS в виде буквы Л в правых грудных отведениях, широкий и глубокий S в левых грудных отведениях;

2) расширение и деформация комплекса QRS в виде буквы Л в левых грудных отведениях, широкий и глубокий S в правых грудных отведениях;

3) периодическое выпадение комплекса QRS.

17. Имеет бессимптомное течение и часто встречается у спортсменов (выберите один правильный ответ):

1) внутрипредсердная блокада;

2) АВ блокада I степени;

3) АВ блокада III степени;

4) блокада правой ножки пучка Гиса.

18. При лечении нарушений проводимости сердца НЕ используют (выберите один правильный ответ):

1) временную кардиостимуляцию;

2) постоянную кардиостимуляцию;

3) все классы антиаритмических препаратов;

4) вегетокорректоры.

19. К синдрому слабости синусового узла относится все, кроме (выберите один правильный ответ) :

1) синусовая брадикардия;

2) СА блокада;

3) синусовая тахикардия.

20. Синдром слабости синусового узла (выберите один правильный ответ):

1) можно заподозрить при мониторировании ЭКГ

2) выявляется при чреспищеводном электрофизиологическом исследовании

3) является самой частой причиной имплантации постоянных электрокардиостимуляторов в мире 

4) требует применения ди­гок­сина

5) правильно 1, 2, 3

6) правильно 1, 2, 4

Ответы на тестовые задания: 1 – 5; 2 – 5; 3 – 5; 4 – 4; 5 – 1; 6 – 4; 7 – 4; 8 – 4; 9 – 2; 10 – 1; 11 – 5; 12 – 1; 13 – 3; 14 – 4; 15 – 1; 16 – 2; 17 – 4; 18 – 3; 19 – 3; 20 – 3.

Список рекомендуемой литературы

Основная литература:

1. Внутренние болезни [Текст] : учеб.: в 2-х т. / под ред. Н. А. Мухина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- Т. 1 с CD. - 672 с.

2. Внутренние болезни [Текст] : учеб.: в 2-х т. / под ред. Н. А. Мухина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- Т. 2 с CD. - 592 с.  

3. Внутренние болезни [Текст] : учеб. : в 2-х т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд, испр. и доп. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.-Т. 1. - 2010. - 672 с.

4. Внутренние болезни [Текст] : учеб. : в 2-х т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд, испр. и доп. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Т. 2. - 592 с. 

5. Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учеб. : в 2-х т. / под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. -3-е изд., испр. и доп.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Т.1. – 960 с. - Режим доступа :http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433102.html

6. Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учеб. : в 2-х т. / под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. -3-е изд., испр. и доп.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Т.2. – 896с. – Режим доступа :http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433119.html

7. Маколкин, В. И. Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учеб. / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 768 с. – Режим доступа :http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970441572.html

Дополнительная литература:

1. Внутренние болезни. Руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Текст] : учеб.пособие : для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело" / [В. Г. Ананченко и др.] ; под ред. проф. Л. И. Дворецкого. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 451 с. 

2. Внутренние болезни. Руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб.пособие: /В. Г. Ананченко[и др.]; под ред. Л.И. Дворецкого.- М. : ГЭОТАР- Медиа, 2010. - 456 с.: ил. .- Режим доступа : http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970413975.html

3. Внутренние болезни : тесты и ситуационные задачи [Текст] : учеб.пособие / В. И. Маколкин [и др.]. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 295 с. : ил.  

4. Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс] : учеб.пособие / В.И. Маколкин, В.А. Сулимов, С.И. Овчаренко и др.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 304 с.- Режим доступа : http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970423912.html

5. Госпитальная терапия : [курс лекций] [Электронный ресурс] : учеб.пособие / В. А. Люсов, О. А. Байкова, Е. М. Евсиков [и др.]; под ред. В. А. Люсова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 480 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970413098.html

6. Петров, В. И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике: мастер-класс [Электронный ресурс] : учеб. / В. И. Петров. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 880 с. Режим доступа: - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970435052.html

7. Руководство по кардиологии : учеб.пособие : В 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А. А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008-2009. - Т.1. – 2008. – 672с.

8. Руководство по кардиологии : учеб.пособие : В 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А. А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008-2009. - Т. 2. – 2008. – 512с.

9. Руководство по кардиологии : учеб.пособие : В 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А. А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008-2009. - Т.3. – 2009. – 503с.(5 экз.); Т.2 – 2008 – 512 с.(5 экз.); Т.3 – 2009 – 503 с.

10. Руководство по кардиологии [Электронный ресурс] : учеб.пособие :в 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2008. – Т. 1. - 672 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970406090.html

11. Руководство по кардиологии [Электронный ресурс] : учеб.пособие :в 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2008. – Т. 2. - 512 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970408209.html

12. Руководство по кардиологии [Электронный ресурс] : учеб.пособие :в 3-х т. / под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2009. – Т. 3. - 512 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409657.html

13. Тестовые задания по дисциплине «внутренние болезни» для студентов 5-го курса лечебного факультета СтГМА / сост.: А. В Ягода, П. В. Корой, Н. Н. Гладких, А. В Рыбас, Е. А. Кощеева. – Ставрополь: СтГМА, 2009. – 75с.

14. Фомин, В.В. Внутренние болезни. Клинические разборы [Электронный ресурс] / В.В. Фомин, Э.З. Бурневич; под ред. Н.А. Мухина. - 2-е изд. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.- Т.1. - 576 с. (Серия "Клинические разборы"). - Режим доступа :http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785904090296.html

15. Внутренние болезни. Клинические разборы [Электронный ресурс] / под ред. Н.А. Мухина. - 2-е изд. 2009.- Т.2. - 448 с. (Серия "Клинические разборы"). - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785904090043.html

16. ЭКГ при аритмиях. Атлас [Электронный ресурс] : рук. / Е.В. Колпаков, В.А. Люсов, Н.А. Волов [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 288 с.- Режим доступа :http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426036.html

17. Ягода, А. В. Неотложная помощь на догоспитальном этапе [Текст] : учеб.-метод. пособие / авт.-сост.: А. В. Ягода, Н. Н. Гладких, А. В. Рыбас. - Ставрополь : Изд-во СтГМУ, 2015. – 70 с.