Психология терапевтического процесса

Болезнь как самостоятельная психотравма.Заболевание, особенно тяжелое, связанное с угрозой инвалидизации, становится самостоятельной психической травмой. Под психической травмой понимают жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Болезнь может стать препятствием для реализации жизненных планов, ограничивая сферу деятельности, круг интересов, изменяя характер и содержание общения, влияя на направленность и ценностные ориентации личности. На начальных стадиях заболевший человек, как правило, находится в растерянности, не понимая, что с ним происходит, насколько происходящее серьезно и к каким последствиям может привести. Он напуган, не может планировать события своей жизни, теряет чувство контроля над ситуацией. По мере установления диагноза и лечения первоначальный страх пациента сменяется беспокойным ожиданием изменений. Если быстрого улучшения состояния не происходит, он начинает сомневаться в правильности диагноза и адекватности терапии. Может пошатнуться его доверие к врачу, от которого больной требует объяснений и точного прогноза на будущее. Чаще такого прогноза врач дать не может, и пациент продолжает находиться в состоянии неопределенности и ожидания, испытывая беспокойство и тревогу. Последняя усиливается, если больной улавливает любые, самые незначительные негативные изменения в своем самочувствии; изменения, связанные с побочным действием лекарств, со сменой погоды (при наличии метеочувствительности), с естественными физиологическими процессами в организме (например, менструальные циклы у женщин).

Колебания самочувствия, особенно в самом начале терапии, часто приводят к сомнениям больного, неуверенности в возможности излечения, в компетентности лечащего врача. Пациент оказывается в ситуации, которая считается одной из самых трудных — в ситуации неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом. Естественной, наиболее частой эмоциональной реакцией является тревога. В такие периоды для больного особенно важна твердая позиция врача, простые, логически ясные объяснения, его уверенность и оптимизм. Пациент ищет во враче «психологическую опору» и успокаивается, если видит с его стороны неизменную заинтересованность, внимательность, эмпатическую позицию. В случае, когда болезнь приобретает хроническое течение, периоды неуверенности и беспокойства появляются все чаще, накладывая своеобразный психологический отпечаток на эмоциональные реакции и поведение больного. Хроническое соматическое заболевание может рассматриваться в качестве самостоятельной психической травмы, приводящей к эмоциональным нарушениям и формированию наслаивающихся на основное заболевание невротических симптомов.

Психологическое воздействие госпитализации. Влияние госпитализации, когда пациент попадает в принципиально новую для него социальную ситуацию, может быть различным. Наступает резкая перемена образа жизни: больной изолирован от работы, от семьи, лишен привычного круга общения, друзей, развлечений, привычной обстановки; у него нет уверенности в отношении характера, прогноза и исхода заболевания, его последствий для дальнейшей жизни, трудоспособности, супружеских и семейных взаимоотношений. В условиях стационара наблюдается самый широкий диапазон адаптивных психологических реакций пациентов в зависимости от пола, возраста, особенностей темперамента, свойств личности, социального положения, профессии, нозологической принадлежности, тяжести состояния, проводимой терапии. Можно выделить несколько основных этапов психологической адаптации больных.

В первые дни пациенты обычно чувствуют себя неуверенно; они могут быть смущены и растеряны, проявлять реакции беспокойства и тревоги. Конечный и Боухал называют этот период «активной адаптацией»: больные начинают осваивать режим и распорядок дня в отделении, активно ищут дополнительной информации, указаний, инструкций, обращаются к персоналу, проявляя поведение зависимости и потребность в эмоциональной поддержке. По данным чешских авторов, около 75% всех госпитализированных адаптируются в течение 5 дней. Быстрее адаптируются больные, госпитализированные повторно. Они привыкают к новым условиям уже в течение первого дня, проведенного в отделении. Первичная ориентация в ситуации сменяется постепенным «вхождением» в роль больного: пациент привыкает соблюдать режим, проходить обследования, консультации специалистов, подвергаться осмотру, разнообразным манипуляциям. Меняется ритм и содержание его повседневной жизни: больной терпеливо ждет своей очереди возле кабинетов в ожидании диагностических или терапевтических процедур; легко включается в разговоры других пациентов, обсуждающих темы, касающиеся болезней; привыкает к тому, что в определенное время ему измеряют температуру, артериальное давление, дают лекарства. Темы бесед с посетителями сосредотачиваются вокруг обследований, результатов анализов, перспектив лечения. Меняется круг общения. Больные знакомятся друг с другом, рассказывают не только о своем самочувствии и общем течении болезни, но и о своих жизненных трудностях, психологических проблемах. Формируются микросоциальные группы пациентов, объединенных возрастом, социальным статусом, профессией, пребыванием в одной палате. Чаще всего сближаются больные с близкими интересами, взглядами, привычками, со сходными болезнями и приблизительно одного возраста.

Появляются индивидуальные внутригрупповые нормы, связанные с отношением к больничному режиму, к персоналу, друг к другу. Больные, например, привыкают в определенное время смотреть вместе телевизор, отдыхать. Новый пациент, попадая в такую сложившуюся микрогруппу, перенимает ее образ жизни, привычки, ритуалы. Вследствие длительной госпитализации под воздействием доминирующей роли «больного» могут нивелироваться индивидуальные различия; пациенты приобретают неуловимые черты сходства в походке, позах, интонациях голоса. В то же время в поведении больных проявляются их индивидуальные особенности. Наиболее активные пациенты чаще вступают в контакт с персоналом, помогают ему следить за выполнением режима, врачебных назначений. Больные так называемого «материнского типа» проявляют заботу о беспомощных и растерянных пациентах, которые или действительно нуждаются в большей помощи и участии, или добиваются ее, намеренно создавая впечатление слабости, например, для того, чтобы вызвать сочувствие холодно относящихся к ним родственников. Пассивные, флегматичные лица привыкают дольше к новым условиям жизни, держатся обособленно, по собственной инициативе в контакт вступают редко, методично выполняя назначения и подчиняясь терапевтическим процедурам. Прочно войдя в роль «больного», пациент испытывает большие или меньшие психологические трудности на этапе завершения лечения. Часть больных, опасаясь после выписки из стационара остаться без привычной медицинской помощи, стремятся отсрочить день выписки, продлить состояние психологической защищенности, которое они обрели в больнице, ссылаясь на необходимость повторных анализов и не вполне «нормальное» самочувствие. Такие пациенты иногда становятся проблемой для врача, который испытывает по отношению к ним амбивалентные чувства: привыкнув к пациенту, врачу бывает трудно лишить его своей опеки, но в то же время он понимает, что больной просто испытывает страх перед самостоятельной жизнью вне стационара.

Больной и лекарства. Современная медицина располагает большим арсеналом разнообразных лекарственных средств, который увеличивается с каждым годом. Это позитивное явление имеет свою негативную сторону: среди врачей появляется тенденция назначать больному различные лекарства, в то время как можно было бы обойтись двумя-тремя средствами. Большое количество лекарств, назначенных врачом, может испугать больного. Часто он не принимает лекарства совсем или принимает избирательно по собственному выбору, те, которые считает нужными. Такое поведение объясняется страхом пациентов, полагающих, что слишком большое количество медикаментов вредно для организма, либо они думают, что страдают тяжелой неизлечимой болезнью. Проведенные исследования показывают, что около 20% всех медикаментов остаются неиспользованными, так как пациент не принимает назначенное лекарство или применяет его неправильно (изменяет дозы, частоту приема). Некоторые больные, не доверяя фармакотерапии, принимают лекарства только в самом крайнем случае. В среднем 20-30% пациентов не выполняют краткосрочные медицинские рекомендации и до 50% не делают этого при долгосрочном лечении. Больные забывают около 50% информации, полученной от врача общего профиля, в 60 % случаев неправильно воспринимают врачебные рекомендации. Подобные проблемы возникают обычно в том случае, если в процессе профессионального общения «врач-больной» не был достигнут так называемый «комплайенс». Термин «комплайенс», заимствованный из англоязычной литературы, означает «согласие», то есть взаимопонимание и согласие с медицинским режимом и с назначенным лечением, сформированные в процессе взаимодействия врача и пациента. Важнейшим фактором, повышающим согласие пациента с врачом, является информирование больного о целях проводимой терапии, о правилах приёма лекарств, возможных побочных действиях медикаментов. Лечебные предписания должны быть максимально простыми, особенно в том случае, если они делаются пожилым пациентам. Многим больным полезно давать лечебные рекомендации в письменном виде, чтобы они могли спокойно изучить их в домашней обстановке. Чем разнообразнее методы лечения и лекарства, рекомендуемые врачом, тем ниже уровень согласия с лечением. Харди называет «таблетоцентризмом» подход, при котором лекарства назначаются механически, на основе жестких алгоритмов и схем, отражающих зависимость между отдельными заболеваниями и лекарственными средствами, которые при этих болезнях обычно следует назначать. При этом не учитывается важнейший фактор — характер взаимоотношений между пациентом и лечащим врачом. Лекарство, выписанное одним врачом, может не оказывать воздействия, в то время как тот же самый препарат, выписанный другим, с которым у пациента сложились доверительные профессиональные отношения, основанные на сотрудничестве, оказывается эффективным.

Формирование зависимости. Другой важный психологический аспект медикаментозной терапии — это проблема зависимости от лекарственного препарата. Всемирная Организация Здравоохранения установила ряд критериев, позволяющих отличить токсикоманию (F13, F15, F16, F18) от привыкания к лекарству. Для токсикомании характерны следующие критерии, отсутствующие при наличии зависимости: мучительная потребность в средстве, которое больной стремится добыть любым путем; необходимость постепенного повышения дозы; физическая и психическая зависимость от средства; вредные воздействия, оказываемые токсикоманией на личность и на ее взаимоотношения с социальной средой и др. Привыкание к лекарству отличается следующими особенностями: необходимость постоянного приема лекарства для улучшения самочувствия; повышение дозы при этом возможно, но не обязательно; психическая зависимость формируется, в то время как физической зависимости нет; вредные воздействия на личность и характер ее взаимоотношений с окружающими возможны, но касаются преимущественно самого индивида и менее выражены. О физической зависимости можно говорить, когда без таблеток больные вообще не могут существовать: при отсутствии соответствующих лекарств у них появляются разнообразные соматовегетативные и психические симптомы, которые устраняются лишь путем приема данных препаратов. Часто встречается психологическая зависимость от психотропных средств, прежде всего от транквилизаторов и снотворных. Наблюдаются случаи психологической зависимости от анальгетиков, особенно при хронических болевых синдромах. В самом широком смысле явления зависимости от лекарств встречаются при лечении многих заболеваний (особенно тех, которые отличаются хроническим и прогрессирующим течением), а также практически во всех случаях заместительной терапии. Характерной чертой такого рода зависимости является обострение или ухудшение течения заболевания при отмене лекарственных средств, используемых для его лечения, например, обострение коллагеноза (М30-М36) при отмене кортикостероидов и противовоспалительных средств, учащение приступов эпилепсии (G40) и развитие эпилептического статуса (G41) при отмене противоэпилептических средств. В такого рода случаях зависимость больного от лекарств определяется прежде всего эффективностью препаратов при лечении различных форм патологии и не является следствием немедицинского использования в целях специфического воздействия на психику.

Эффект плацебо. Феномен плацебо, связанный с медикаментозным лечением, известен давно. В 30-е годы XIX столетия для контроля действия лекарств больным стали давать фармакологически нейтральные, индифферентные «лекарственные формы» (таблетки, драже, капли, инъекционные препарата), имитирующие лекарства. Они получили название «плацебо» — от латинского выражения «буду нравиться». В результате приема плацебо у больных часто наблюдали изменения состояния, которые стали обозначаться как плацебо-эффект. Шапиро определяет плацебо следующим образом: «Плацебо — это в первую очередь психологическое, физиологическое или психофизиологическое действие медикаментов или лечения, которое не состоит ни в какой или только в минимальной связи с фармакологическим действием лекарств или лечебных мероприятий». На практике результат действия плацебо может проявиться в том, что одно и то же лекарство, назначенное разными врачами, может давать различный эффект, что лекарство может благоприятно действовать и на такие болезни, которые не являются прямым показанием для его назначения. Действие одного и того же лекарства может проявляться по-разному на различных этапах терапии. Опыт показывает, что инъекции бывают более эффективными, чем перорально применяемые препараты; лекарства в яркой упаковке, цветные действуют лучше, чем бесцветные; препараты с выраженным вкусом — лучше, чем безвкусные. Конечный и Боухал приводят данные о том, что эффект плацебо отмечается у 35 % больных. По мнению авторов, анальгетические препараты можно заменить применением плацебо у 30-50 % пациентов, при головных болях (G44) — у 60 %, при астме (F54) — у 40 % можно облегчить течение приступа. Урванцев приводит цифры, характеризующие средний процент положительных реакций на плацебо при некоторых заболеваниях: неврозах (F40-F48) - 34 %, алкоголизме (F10) - 22 %, стенокардии (I20) - 18 %, дисменорее (N94.6) — 24 %, гипертонии (I10) — 17 %, рассеянном склерозе (G35) - 24 %.

«Токсическое плацебо»,то есть неприятные побочные действия плацебо, чаще всего наблюдаются психиатрами у больных неврозами. Подробно эффекты «токсического плацебо» впервые были описаны Вольфом: рвота, понос, аллергические реакции. Другие авторы указывают на такие симптомы, как сухость слизистых оболочек, сердцебиения, отеки, крапивницы, развивающиеся после приема плацебо. Эти реакции, которые часто не вполне корректно называются «фармакофобией», до известной степени связаны с отношением к лекарствам. Фобия означает навязчивый страх, с которым больной безуспешно борется, отдавая себе отчет в том, что этот страх является бессмысленным и напрасным. Фармакофобия — это патологическое опасение, страх, в основе которого лежит представление о том, что лекарство — яд, который отравляет человека.

Психологическое воздействие выписки. По мере улучшения состояния больного его готовят к выписке: сокращается количество лекарственных средств, завершаются курсы физиотерапии, лечебной физкультуры или массажа, режим пребывания в стационаре становится более свободным, больному разрешаются домашние отпуска. Проводится завершающее диагностическое обследование и, получив результаты исследований, врач назначает дату выписки. Оказавшись перед необходимостью изменения образа жизни, больной испытывает сложные, неоднозначные чувства. С одной стороны, он рад вернуться домой, в привычную домашнюю обстановку, заняться работой. С другой — пребывание в больнице, где он чувствовал себя в полной безопасности, защищенным; где он был объектом внимания и заботы, делает его менее уверенным в себе и самостоятельным, приучив подчиняться установленному режиму, ориентироваться на мнение врачей. Предстоящая смена ролей (из роли «больного» — в роль «отца семейства», «мужа», «руководителя») вызывает определенное беспокойство. В ряде случаев больные всеми силами стараются отодвинуть выписку под различными предлогами, ссылаясь на сохранившуюся астению, колебания кровяного давления, демонстрируя поведение аггравации (сознательное преувеличение симптомов заболевания). Поведение аггравации наиболее часто встречается среди одиноких пожилых людей, которые боятся оказаться без помощи и поддержки, и всеми силами стремятся удержать на себе внимание медицинского персонала, ссылаясь на различные дискомфортные ощущения и не вполне положительные, по их мнению, результаты анализов. В связи с наличием подобных психологических реакций у пациентов перед предстоящей выпиской из стационара наблюдается синдром госпитализма.

Синдром госпитализма определяется как совокупность психических и соматических расстройств, обусловленных длительным пребыванием индивида в больничном стационаре в отрыве от близких людей и дома. Этот феномен впервые был описан у младенцев и детей, долго находившихся в больнице, у которых он был обусловлен преимущественно разлукой с матерью. Наиболее часто влияния, ведущие к госпитализму, объединяют под названием психической депривации. Лангмайер и Матейчек дают следующее определение: это «состояние, развивающееся вследствие такой жизненной ситуации, когда субъекту не предоставлены условия для удовлетворения его витальных психических потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени». Психическая депривация может проявляться в сенсорной области — бедностью впечатлений из-за недостатка разнообразных ощущений; в эмоциональной области — при недостаточности тепла, любви, заботы, эмоциональной поддержки, а также в интеллектуальной сфере — в связи с уменьшением стимулов, способствующих упражнению и развитию умственных способностей.

К симптомам госпитализма у детей относятся: замедление психического и физического развития, отставание в овладении собственным телом и речью, пониженный уровень адаптации к окружению, ослабленная сопротивляемость к инфекциям. Последствия госпитализма у младенцев и детей являются долговременными и зачастую могут быть необратимыми, приводя к смерти в тяжелых случаях. Госпитализм взрослых людей характеризуется социальной дезадаптацией, утратой интереса к труду и трудовых навыков, уменьшением и ухудшением контактов с окружающими, тенденцией к затяжному течению заболевания. Если пожилой или хронически больной человек в течение длительного времени находится в больнице, его жизнь там и само заболевание становятся «стилем жизни», он отвыкает от жизни дома и прикладывает значительные усилия, чтобы вновь вернуться в больницу. Среди более молодых пациентов выраженную тенденцию к госпитализму обнаруживают больные неврозами, лица с психопатией, в особенности, больные психозами, которых больница защищает от жизненных потрясений и проблем.

Психологическая адаптация больного к заболеванию.Если заболевание приобретает хроническое течение, то образ жизни пациента, связанный с исполнением им роли «больного», во многом сохраняется: ограничения в диете, в физических и эмоциональных нагрузках, в режиме труда и отдыха, поддерживающей терапии. Насколько строго и пунктуально пациент будет придерживаться рекомендаций врача, во многом зависит от субъективной оценки им своего состояния, от того, что он сам думает о своей болезни, как оценивает перспективы выздоровления и свою роль в этом процессе. Субъективная сторона заболевания разными авторами обозначается различным образом: Гольдшейдер использует термин «аутопластическая картина заболевания», Мясищев и Скворцов — «отношение к болезни», Краснушкин и Рохлин — «сознание болезни», Либих применяет понятие «концепция болезни», Лакосина и Ушаков — «реакция на заболевание». Наиболее распространенным и общепринятым термином, обозначающим субъективную сторону отражения в сознании больного патологического процесса, является термин «внутренняя картина болезни», предложенный Лурия в монографии «Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания».

Внутренняя картина болезни. Внутренней картиной болезни Лурия называет «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». В современной литературе чаще используют более простое определение: внутренняя картина болезни — это вся сумма ощущений, переживаний, представлений, связанных с заболеванием. В структуре внутренней картины болезни Лурия выделяет 4 компонента: сенситивный, отражающий локальные боли и расстройства; эмоциональный; рациональный и мотивационный, или волевой, связанный с сознательными целенаправленными действиями по преодолению болезни.

Петровский и Ярошевский определяют внутреннюю картину болезни как «возникающий у больного целостный образ своего заболевания». С психологической точки зрения формирование этого целостного образа осуществляется в несколько этапов. При возникновении дисгармонии, нарушении согласованной деятельности различных органов и систем, появлении признаков морфофункциональных расстройств развиваются субъективные состояния с ощущениями необычного, неопределенного характера. Эти ощущения, будучи предвестниками соматической болезни, обусловливают состояние, обозначаемое как дискомфорт. Нарушения психофизиологического тонуса, изменения настроения в ряде случаев могут быть ранним симптомом отдельных форм соматических заболеваний. Наряду с диффузными (неопределенными) субъективными ощущениями дискомфорта, возможен локальный дискомфорт (в области сердца, желудка, кишечника). Дальнейшее развитие заболевания может сопровождаться перерастанием дискомфорта в болевые ощущения.

По современным представлениям, боль — это своеобразное психофизиологическое состояние человека, которое возникает в результате воздействия сверхсильных раздражителей, вызывающих органические или функциональные изменения в организме. В качестве сигнала неблагополучия боль вызывает разнообразные индивидуальные реакции. Реакция на боль, ее субъективная оценка изменяются в зависимости от внешних условий, индивидуальных особенностей личности, отношения к болевым ощущениям. Ожидание и опасение боли, усталость и бессонница повышают чувствительность к ней. В качестве элементарного переживания боль представляется наиболее близкой к эмоции страха. Болевые ощущения оцениваются больным не только как признак, симптом заболевания, но и как сигнал угрозы для жизни и возможных последствий в виде инвалидизации, изменения профессионального, социального статуса, материального положения. Эмоция страха, возникающая в ответ на болевое воздействие, запускает целый комплекс эмоциональных реакций, связанных с болезнью: чувство надежды, переживание печали, отчаяния, безнадежности, скорби, тоски и т. д. Многочисленные эмоциональные феномены, проявляющиеся на разных этапах формирования болезни, в ходе ее течения, составляют эмоциональный компонент внутренней картины болезни.

Эмоциональные переживания стимулируют познавательную деятельность, которая направлена на поиск информации и конструирование логической схемы, концепции, объясняющей пациенту, что с ним происходит. На этапе построения концепции важную информацию больной получает от врача. Помимо медицинских работников, пациент начинает советоваться с родственниками и знакомыми, которые переживали что-либо подобное; он читает научно-популярные журналы по медицине; смотрит и слушает научно-популярные передачи. В результате сконструированная больным концепция заболевания (рациональный компонент внутренней картины болезни) может оказаться субъективной и далекой от реальности. Свое представление о болезни пациент воплощает в конкретных действиях, направленных на преодоление болезненного состояния: он идет на прием к врачу, к представителю альтернативной медицины или занимается самолечением (мотивационный, или волевой компонент внутренней картины болезни). Ташлыков рассматривает внутреннюю картину болезни как систему психической адаптации больного к своему заболеванию, имеющую в своей основе механизмы психологической защиты и совладания. По мнению автора, внутренняя картина болезни создается в защитных целях, для ослабления интенсивности негативных переживаний, связанных с болезнью, компенсации чувства вины, стыда, агрессии. В структуре внутренней картины болезни Ташлыков выделяет познавательный, эмоциональный и мотивационно-поведенческий аспекты.

Механизм психологической защиты. Представление о механизмах психологической защиты сформировалось в рамках психоаналитического направления в психологии. Согласно последователям этого направления, психологическую защиту составляет ряд специфических приемов переработки переживаний, нейтрализующих патогенное влияние, которое эти переживания могут оказывать. Представление о психологической защите было введено Фрейдом и разрабатывалось его дочерью А. Фрейд. В психологической литературе представлено различное понимание этого термина. Зачепицкий определяет психологическую защиту как «пассивно-оборонительные формы реагирования в патогенной жизненной ситуации», Бассин — как «психическую деятельность, направленную на спонтанное изживание последствий психической травмы». Наиболее часто приводится определение Ташлыкова: защитные механизмы — это «адаптивные механизмы, направленные на редукцию патогенного эмоционального напряжения, предохраняя от болезненных чувств и воспоминаний и дальнейшего развития психологических и физиологических нарушений». Все защитные механизмы обладают двумя общими характеристиками. Во-первых, они, как правило, бессознательны, то есть действуют преимущественно на неосознаваемом уровне. Во-вторых, они искажают, отрицают или фальсифицируют реальность. Механизмы психологической защиты различаются по степени зрелости. Так, наиболее инфантильными, незрелыми механизмами считают вытеснение и отрицание — они характерны для маленьких детей, а также для самого социально незрелого типа личности — истероидного. Вытеснение является одной из центральных отличительных особенностей личности больного истерическим неврозом (F44), истероидной формой психопатии (F60.4). Подростковому возрасту более свойственны механизмы, занимающие промежуточное положение по степени зрелости: идентификация и изоляция. К наиболее зрелым защитным механизмам относятся сублимация, рационализация, интеллектуализация. Чаще описывают следующие механизмы психологической защиты.

1. Вытеснение. Механизм вытеснения был описан еще Фрейдом, который считал его центральным в формировании невротических расстройств (F40-F48). Вытеснение — это механизм психологической защиты, посредством которого неприемлемые для личности импульсы (желания, мысли, чувства), вызывающие тревогу, становятся бессознательными. Вытесненные (подавленные) импульсы, не находя разрешения в поведении, тем не менее, сохраняют свои эмоциональные и психовегетативные компоненты. При вытеснении содержательная сторона психотравмирующей ситуации не осознается, а вызванное ею эмоциональное напряжение воспринимается как немотивированная тревога.

2. Отрицание — механизм психологической защиты, который заключается в отрицании, неосознавании (отсутствии восприятия) какого-либо психотравмирующего обстоятельства. Как процесс, направленный вовне, «отрицание» часто противопоставляется «вытеснению» как психологической защите против внутренних, инстинктивных требований и побуждений. В качестве механизма психологической защиты отрицание реализуется при любых внешних конфликтах и характеризуется выраженным искажением восприятия действительности, когда индивид не воспринимает информацию, противоречащую его основным установкам, представлению о мире и самом себе.

3. Реактивные образования. Этот вид психологической защиты нередко отождествляется с гиперкомпенсацией. К реактивным образованиям относится замена «Эго» — неприемлемых тенденций на прямо противоположные. Например, преувеличенная любовь ребенка к одному из родителей может быть преобразованием социально недопустимого чувства ненависти к нему. Жалость или заботливость могут рассматриваться как реактивные образования по отношению к бессознательной черствости, жестокости или эмоционального безразличия.

4. Регрессия — возврат на более раннюю стадию развития или к более примитивным формам поведения, мышления. Например, истерические реакции типа рвоты, сосания пальцев, детского лепета, излишняя сентиментальность, предпочтение «романтической любви» и игнорирование сексуальных отношений у взрослого человека идут в ход, когда «Эго» не в состоянии принять реальность такой, какая она есть. Регрессия, как и реактивные образования, характеризует инфантильную и невротическую личность (F60.9).

5. Изоляция — отделение аффекта от интеллектуальных функций. Неприятные эмоции блокируются таким образом, что связь между определенным событием и его эмоциональным переживанием в сознании не выступает. По своей феноменологии этот механизм психологической защиты напоминает синдром отчуждения в психиатрии, для которого характерно переживание утраты эмоциональной связи с другими людьми.

6. Идентификация — защита от угрожающего объекта путем отождествления себя с ним. Так, маленький мальчик бессознательно старается походить на отца, которого боится, и тем самым заслужить его любовь и уважение. Благодаря механизму идентификации достигается также символическое обладание недостижимым, но желаемым объектом. Идентификация может происходить практически с любым объектом — другим человеком, животным, неодушевленным предметом, идеей и пр.

7. Проекция. В основе механизма проекции лежит процесс, посредством которого неосознаваемые и неприемлемые для личности чувства и мысли локализуются вовне, приписываются другим людям. Агрессивный человек склонен, оценивая самого себя как личность сенситивную, ранимую и чувствительную, приписывать окружающим агрессивные черты, проецируя на них ответственность за социально неодобряемые агрессивные тенденции. Хорошо известны примеры ханжества, когда индивид постоянно приписывает другим собственные аморальные стремления.

8. Замещение (смещение). Действие этого защитного механизма проявляется в своеобразной «разрядке» подавленных эмоций, обычно враждебности и гнева, направленных на более слабых, беззащитных (животных, детей, подчиненных). При этом субъектом могут совершаться неожиданные, в ряде случаев бессмысленные действия, которые разрешают внутреннее напряжение.

9. Рационализация — псевдоразумное объяснение человеком своих желаний, поступков, в действительности вызванных причинами, признание которых грозило бы потерей самоуважения. Наиболее яркие проявления механизма рационализации получили название «кислый виноград» и «сладкий лимон». Защита по типу «кислого винограда» заключается в обесценивании недостижимого, снижении ценности того, что субъект получить не может. Защита по типу «сладкого лимона» имеет своей целью не столько дискредитацию недосягаемого объекта, сколько преувеличение ценности того, чем человек реально обладает. Механизмы рационализации наиболее часто используются в ситуациях потери, защищая от депрессивных переживаний.

10. Сублимация — психологическая защита посредством десексуализации первоначальных импульсов и преобразования их в социально приемлемые формы активности. Агрессивность может сублимироваться в спорте, эротизм — в дружбе, эксгибиционизм (F65.2) — в привычке носить яркую броскую одежду.

Совладающее поведение (копинг-поведение). В последние десятилетия в зарубежной психологии широко обсуждается проблема преодоления конфликта в формах его компенсации или совладающего поведения (копинг-поведения). Понятие «копинг», или преодоление стресса, рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими требованиям. Копинг-поведение реализуется посредством применения копинг-стратегий на основе личностных и средовых копинг-ресурсов. Оно является результатом взаимодействия блока копинг-стратегий и блока копинг-ресурсов. Копинг-стратегии — это актуальные ответы личности на воспринимаемую угрозу, как способ управления стрессом. Относительно стабильные личностные и социальные характеристики людей, обеспечивающие психологический фон для преодоления стресса и способствующие развитию копинг-стратегий, рассматриваются в качестве копинг-ресурсов.

Одним из самых важных средовых копинг-ресурсов является социальная поддержка в виде информации, приводящей субъекта к утверждению, что его любят, ценят, заботятся о нем, и что он является членом социальной сети и имеет с ней взаимные обязательства. Как показывают исследования, лица, получающие разные виды поддержки от семьи, друзей, значимых для них людей, отличаются более крепким здоровьем, легче переносят повседневные жизненные трудности и заболевания. Социальная поддержка, смягчая влияние стрессоров на организм, тем самым сохраняет здоровье и благополучие индивида, облегчает адаптацию и способствует развитию человека. К личностным копинг-ресурсам относят Я-концепцию, локус контроля, восприятие социальной поддержки, низкий нейротизм, эмпатию, аффилиацию и другие психологические характеристики. С когнитивной сферой связаны такие стратегии, как отвлечение и проблемный анализ, с эмоциональной — эмоциональная разрядка, оптимизм, пассивное сотрудничество, сохранение самообладания, с поведенческой — отвлечение, альтруизм, активное избегание, поиск поддержки, конструктивная активность.

Копинг-поведение, наряду с механизмами психологической защиты, рассматривается в качестве важнейших форм адаптационных процессов и реагирования индивидов на стрессовые ситуации. Отличие защитных механизмов и механизмов совладания проводится по параметрам «активность-конструктивность» и «пассивность-неконструктивность». Психологическая защита пассивна и неконструктивна, в то время как копинг-механизмы активны и конструктивны. Карвасарский отмечает, что если процессы совладания направлены на активное изменение ситуации и удовлетворение значимых потребностей, то процессы компенсации и, в особенности, психологической защиты направлены на смягчение психического дискомфорта. Наиболее продуктивными копинг-стратегиями больных считаются: сотрудничество (пациента с врачом в лечебно-диагностическом процессе); активный поиск поддержки (в социальной или терапевтической среде); разумная степень игнорирования болезни; проблемный анализ. Использование копинг-стратегий, как и механизмов психологической защиты, различается в зависимости от нозологической принадлежности пациентов. Так, для больных неврастенией (F48.0) на начальных стадиях заболевания характерно использование таких копинг-механизмов, как уход в деятельность, переключение, активное преодоление болезни (активный образ жизни). Для пациентов с фобическими расстройствами (F40) более типичными копинг-стратегиями являются: проблемный анализ, поиск информации или пассивное сотрудничество. Больные истерическим неврозом (F44) или истероидной формой психопатии (F60.4) используют преимущественно механизмы психологической защиты, в частности, вытеснение и отрицание.

Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание. В зависимости от способа адаптации пациента к заболеванию, от сформированной им внутренней картины болезни, от используемых механизмов психологической защиты, копинг-стратегий в практике врача встречаются самые различные психологические реакции на заболевание, которые реализуются в соответствующих формах поведения.

Диссимуляция. Одна из возможных форм психологического реагирования в ситуации болезни. Отдавая себе отчет в том, что он болен, пациент сознательно скрывает симптомы болезни и прикладывает значительные усилия, чтобы скрыть их: продолжает выполнять в прежнем объеме свои профессиональные, семейные, социальные обязанности. Несмотря на то, что по мере развития заболевания скрывать симптомы становится все труднее, пациент упорно продолжает держаться выбранной им линии поведения. Во врачебной практике поведение диссимуляции часто встречается в тех случаях, когда болезнь угрожает потерей трудоспособности, профессионального, социального, материального статуса: например, открытая форма туберкулеза (A15) у лектора или преподавателя; хроническая почечная недостаточность (N18) у моряка загранплавания. Часто в таких случаях больные начинают использовать копинг-стратегию отвлечения или ухода в деятельность. Реакция диссимуляции встречается также у лиц, страдающих «социально непрестижными» болезнями, испытывающих стыд, страх и чувство вины перед окружающими. Диссимуляция характерна для больных венерическими заболеваниями (A50-A64) и особенно СПИДом. К лицам, страдающим СПИДом (B20-B24), окружающие действительно относятся негативно, часто жестоко, обвиняя их в аморальности, распущенности, асоциальном образе жизни. По наблюдениям Александровой, известны случаи, когда соседи таких больных переставали общаться с ними и даже самовольно предпринимали попытки их выселения, поджигая двери, разбивая окна. В таких ситуациях больные реагировали либо усилением чувства вины и стыда, либо обнаруживали агрессивное поведение, что приводило к конфликтным ситуациям. Поведение диссимуляции может наблюдаться при психических заболеваниях, что связано не только со страхом перед осуждением со стороны окружающих, но и с социальными последствиями болезни, накладывающими ограничения на определенные профессии. Реакция диссимуляции встречается у онкологических больных, которые предпочитают переносить боль и дискомфорт, связанный с болезнью, чем подвергаться хирургическому лечению, проходить курсы химиотерапии.

Аггравация — преувеличение симптомов, тяжести состояния, демонстрируемое больным. При аггравации пациенты стараются представить реально существующее заболевание или болезненное состояние более тяжелым и опасным, чем это есть на самом деле. Аггравация может наблюдаться у лиц с истероидными чертами характера. Болезнь используется такими пациентами с демонстративно-шантажными целями: для того, чтобы привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, добиться каких-либо выгод, манипулируя чувствами окружающих людей. Поведение аггравации характерно для пожилых пациентов, которые, испытывая страх одиночества, боясь в любой момент оказаться в беспомощном состоянии, стремятся привлечь к себе внимание врачей, медицинского персонала, продлить срок пребывания в стационаре. Аггравация не является полностью бессознательной психологической реакцией: цель и причины такого поведения могут быть осознаны больными.

Анозогнозия — неосознавание болезни, ее симптомов. Больной «скрывает» свое заболевание не только от окружающих людей, но и от самого себя. Как бы ни были очевидны признаки болезни для других людей, он утверждает, что здоров, не нуждается в медицинской помощи и отказывается обращаться к врачам.

Чаще всего анозогнозия встречается при алкоголизме (F10). Страдающий алкоголизмом убежден в том, что он здоров, полностью контролирует прием спиртного и в любой момент может бросить пить, если посчитает нужным. В основе реакции анозогнозии при алкоголизме лежит постепенное снижение критики к своему состоянию, наблюдающееся при этом заболевании по мере его развития. Лечение больных алкоголизмом становится возможным только с преодолением анозогнозических установок, когда пациент с помощью врача или психолога начинает осознавать симптомы своего заболевания. Реакция анозогнозии может наблюдаться также у врачей при наличии у них тяжелого соматического заболевания. Так, показано, что в США врачи, заболевшие раком, обращаются за специализированной медицинской помощью в среднем на год позже, чем другие больные, так как долгое время не признают наличие заболевания, отказываются видеть очевидные для окружающих симптомы болезни.

Реакция «ухода в болезнь» заключается в том, что пациент, фиксируясь на своем болезненном состоянии, ставит его в центр собственных интересов, отношений, игнорируя все, что не связано с заболеванием. Такая погруженность в болезненные переживания, захваченность всей личности происходящими в организме изменениями обычно сопровождается неудачами в жизни, конфликтными субъективно неразрешимыми проблемами. Болезнь избавляет от необходимости разрешать сложные жизненные ситуации, служит оправданием профессиональной или личной несостоятельности, приобретая таким образом значение «условной приятности», «условной желательности». Реакция «ухода в болезнь» может формироваться у лиц с истероидными чертами, завышенный уровень притязаний которых при недостаточных способностях и отсутствии длительного волевого усилия не позволяет им добиваться поставленных целей, признания и восхищения со стороны окружающих. Наличие заболевания дает таким пациентам возможность получать внимание, сочувствие и заботу, удовлетворяя в определенной степени эгоцентрические интересы истероидной личности (F60.4). Психологическая реакция «ухода в болезнь» может наблюдаться также у лиц астено-невротического типа с их высокой чувствительностью, непереносимостью чрезмерных нагрузок (физических, эмоциональных, интеллектуальных) и склонностью к ипохондрии. При астено-невротической акцентуации (F60.7) характерны высокая чувствительность и низкие нейрофизиологические пороги, вследствие чего любой, самый незначительный раздражитель, малейший дискомфорт в организме приобретает значение сверхсильного сигнала. Такие лица легко реагируют на изменение самочувствия эмоцией тревоги и посвящают свое время и силы излечению и сохранению здоровья. Любые другие жизненные ценности и цели играют второстепенную роль.

«Социальная престижность» болезни. В формировании психологической реакции пациента на заболевание принимает участие такой важный фактор, как его «социальная престижность», то есть отношение к нему и к болезням в данной социальной группе. В разных странах и культурах к болезням относились по-своему. В Древней Спарте, где господствовал культ красивого здорового тела, как указывается в отдельных исторических источниках, стариков и больных сбрасывали в море с высокой отвесной скалы. Психически больных в Средневековой Европе сжигали на кострах, изгоняя из них «бесов», «ересь» и «нечистую силу». В настоящее время в европейской культуре отношение к болезни более чем терпимое: разговоры о здоровье, о различных заболеваниях, как собственных, так и других людей, являются темой светских бесед. Негласно болезни делятся на «престижные», о них можно говорить в обществе, и «непрестижные», которые обычно стараются скрыть. К «престижным» болезням относится, например, ишемическая болезнь сердца (I20-I25): стенокардия (I20), и, в особенности, инфаркт миокарда (I21). Они повышают социальный статус человека, свидетельствуя о таких его социально-одобряемых психологических качествах, как ответственность, обязательность, трудолюбие, чувство долга. Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы вызывают уважение, внимание со стороны окружающих людей, сочувствие, готовность помочь. Для этой категории больных заболевание также может приобретать значение «условной желательности». В то же время такие болезни, как геморрой (I84), язвенный колит (F54), являются «непрестижными», их обычно скрывают от окружающих. Для формирования психологической реакции пациента на заболевание имеет значение и то, как к нему относятся родственники, друзья, значимые лица из окружения заболевшего. Пациент, лишенный внимания и заботы со стороны близких, стремится скорее вернуться к профессиональной деятельности, чтобы возвратить себе утраченное вследствие болезни расположение членов семьи.

Симуляция. Поведение симуляции не является реакцией на заболевание, так как оно отсутствует. Симуляция определяется как сознательное предъявление симптомов болезни, которой данное лицо не страдает. Симуляция наблюдается в тех случаях, когда болезнь приносит человеку какую-либо выгоду: избавляет его от необходимости нести военную службу, позволяет получить группу инвалидности и т. п. Поведение симуляции наблюдается преимущественно у двух категорий лиц: либо у людей с низким уровнем образования, не информированных в области медицины, наивных и социально незрелых, либо, напротив, у лиц опытных, искушенных, имеющих медицинское образование или работающих в здравоохранении (психологов, педагогов, социальных работников), которые хорошо изучили изображаемый ими вид патологии.

«Трудные» больные.Каждый больной по-своему труден для врача. Пациенты имеют разный профессиональный, материальный, социальный статус, отличаются семейным положением, жизненным опытом, своими психологическими трудностями, возможно, комплексами, страданиями, скрытыми проблемами. Каждый по-своему реагирует на болезнь, боль, на прием лекарств, визиты врача. Пациенты с высоким социальным статусом и привычкой к чрезмерному контролю поведения, стремясь «сохранить лицо», не сообщают врачу до конца свои переживания, сомнения и страхи, опасаясь выглядеть «слабыми» или даже «симулянтами». Образованные лица с высоким интеллектуальным потенциалом в контексте взаимоотношений с лечащим врачом часто подчеркивают свою значимость, пускаются в длительные рассуждения «по любому поводу», что может мешать врачу представить точную картину болезни. К «трудным» относятся интровертированные больные, замкнутые на своем внутреннем психологическом мире, с трудностями вступления в контакт, отвечающие односложно и лаконично, опуская важные для врача подробности и детали, которые обнаруживаются лишь при длительном и тщательном целенаправленном расспросе. Пожилые люди с нарушениями психической деятельности на фоне прогрессирующего атеросклероза (I70) со снижением памяти, нарушением концентрации внимания, с интеллектуальным снижением или с неадекватными эмоциями, не соответствующими физическому состоянию (например, пациенты в состоянии эйфории при наличии тяжелого соматического заболевания), — все эти больные также бывают трудными на определенных этапах лечебно-диагностического процесса. Наиболее сложными больными, общение с которыми требует больше всего времени и терпения, являются депрессивные пациенты (F32) с высоким риском суицидального поведения, врачи по профессии и лица с тревожно-мнительной акцентуацией характера.

Тревожно-мнительные больные. Эти пациенты постоянно заняты обдумыванием трудностей, проблем, которые могут встретиться в будущем. Они озабочены возможными рецидивами, осложнениями болезни, побочными действиями лекарств. Постоянно во всем сомневаются и буквально преследуют своими сомнениями и колебаниями лечащего врача, по малейшему поводу обращаются за дополнительными разъяснениями к медицинскому персоналу. Прежде чем принять назначенное врачом лекарство, тревожно-мнительные больные тщательно изучают все показания, противопоказания, побочные действия препарата, обсуждают необходимость принятия именно этого, а не какого-либо другого средства со сходным механизмом действия. Но даже после многократного обдумывания и проговаривания всех деталей терапии (препараты, время, дозы и длительность приема) с медицинским персоналом у пациентов остаются сомнения, которыми они делятся с окружающими. Назначение каждой новой диагностической или терапевтической процедуры заставляет их насторожиться: у больных вновь и вновь возникают сомнения в правильности диагностики и адекватности проводимого лечения. Если быстрого эффекта, ожидаемого от приема лекарств, не наступает, то пациенты вновь обращаются к врачу со своими страхами, сомнениями и колебаниями. Таких больных весь медицинский персонал знает по имени-отчеству, им стараются отпускать процедуры и дают принимать лекарства в одно и то же фиксированное время, чтобы избежать ненужных объяснений. Однако они постоянно и во всем сомневаются, обращаются все с новыми проблемами. Часто и после выписки без достаточных оснований продолжают посещать врача, требуя к себе внимания. Поскольку они не верят в правильность лечения и возможность выздоровления, тревожно-мнительная акцентуация характера у таких больных ухудшает прогноз любого заболевания.

Депрессивные больные. Депрессия в психологии описывается как утрата жизненной перспективы. Планы и программы, надежды и мечты о будущем придают смысл настоящему. Сегодняшний день важен и осмыслен потому, что он является шагом на пути достижения поставленной цели. Когда человек теряет перспективу, цели и задачи будущей жизни, то и настоящее начинает казаться ему лишенным смысла. «Депрессивная блокада» может приводить к мыслям о суициде. Не случайно поэтому врач-психиатр, решая вопрос о выписке депрессивного пациента, задает ему вопрос: «Каковы Ваши планы на будущее?» Если больной на этот вопрос ответить не может, то это часто означает, что депрессивное состояние (F32) еще сохраняется.

Тяжелое соматическое заболевание, если оно неизлечимо, в большинстве случаев сопровождается формированием депрессивных переживаний: будущее кажется безнадежным и бесперспективным. У больного, потерявшего надежду на выздоровление, возможны суицидальные тенденции. Высокий уровень депрессии отмечается у больных хронической почечной недостаточностью (N18), проходящих лечение гемодиализом, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (I21), у онкологических больных. Случается, что, закончив какую-либо важную работу, достигнув значимой цели, к которой пришлось идти многие годы, отказывая себе в удовольствиях и отдыхе, добившись, наконец, успеха, человек вдруг обнаруживает у себя растерянность и пустоту, отсутствие каких-либо целей и дальнейших перспектив. Вместо чувства гордости и торжества он переживает опустошенность и безразличие ко всему. Вместе с разочарованием может прийти болезнь. В этом смысле инфаркт миокарда называют иногда «болезнью достижения». Однако депрессивное состояние с суицидальной настроенностью может развиться и при иных ситуациях, например, когда заболевание препятствует достижению значимых целей (овладению профессией), делая жизнь бессмысленной и лишенной перспектив. В подобных случаях перед врачом встает вопрос о возможности прогнозировать суицидальное поведение депрессивных больных. Шведские авторы описывают так называемый «пресуицидальный синдром», то есть ряд признаков в поведении, настроении, самочувствии пациентов, позволяющих с определенной степенью достоверности прогнозировать у них суицидальные действия.

Пресуицидальный синдром. Первые признаки депрессивного состояния у больного — снижение активности, инициативы в контактах с персоналом и другими больными, утрата ранее значимых социальных интересов. Больные перестают смотреть телевизор, читать газеты, интересоваться новостями. Они пассивно подчиняются медицинскому персоналу, на вопросы отвечают кратко и лаконично. Депрессивный пациент может часами лежать в постели в «позе эмбриона», отвернувшись лицом к стене. Постепенно снижаются витальные потребности: больные перестают ходить в столовую, принимать пищу; у них появляются нарушения сна в виде ранних утренних пробуждений с тревогой и невозможностью уснуть. Возникают диспепсические расстройства, запоры, у женщин — нарушения менструального цикла. Для выраженного депрессивного состояния (F32) характерна так называемая «триада Протопопова»: тахикардия, запоры, расширение зрачков. В этот период у больных могут возникать суицидальные мысли и суицидальные действия. Осуществляя задуманное, пациенты становятся более активными, расспрашивая персонал, врачей о действии лекарств, о возможности отравления при приеме того или иного средства. Наблюдая за медицинским персоналом, депрессивные пациенты выбирают время, когда надзор за ними ослаблен, и место, где можно беспрепятственно совершить суицид. При демонстративно-шантажных суицидах, в отличие от истинных, напротив, время и место выбираются таким образом, чтобы вероятность помощи была наибольшей. Оживление активности больного с депрессивными чертами, которое полностью связано с выбором способа совершения суицида, является для медицинского персонала сигналом об опасности, когда необходимо принять срочные меры по предотвращению суицидальных действий (усиление надзора, консультация психиатра, психотерапевта) .

Врач как больной. Медицинские знания могут быть защитой от неправильного отношения к болезни, неверного способа приема лекарств и могут помогать при индивидуальной профилактике заболеваний. В то же время информированность о возможности разнообразных осложнениях, неблагоприятном течении болезней беспокоят врача и часто гораздо сильнее, чем неспециалиста, не имеющего медицинского образования. Теоретически состояние здоровья врачей и медицинских работников должно было бы быть лучше, чем у остального населения. Но практически, по данным различных исследователей, ситуация складывается противоположным образом. Обычно врачи недооценивают у себя начальные признаки заболеваний. Врачи, заболевшие раком, проводят первое обследование гораздо позже, чем другие больные. Они склонны переносить на ногах простудные заболевания (грипп, ангину), выходят на работу, не закончив лечения, предпочитают лечиться симптоматически. Достоверно чаще, чем у других пациентов, у них наблюдаются осложнения и рецидивы болезни. Психологическая реакция врача на свое заболевание представлена двумя этапами. Первый — анозогнозический — обусловлен нежеланием осознавать наличие и тяжесть симптомов. Неосознавание болезни может длиться достаточно долго — до нескольких недель. Второй этап — панических реакций — связан с переоценкой серьезности признаков болезни, ожиданием осложнений, с пессимистическим взглядом в отношении диагноза и прогноза. На этом этапе врач становится «трудным» больным: он постоянно добивается повторных обследований, консультаций специалистов, занимается самолечением, не доверяет в полной мере своему лечащему врачу, подозревая, что тот обманывает его, скрывая тяжесть и безнадежность положения. Подобное поведение можно объяснить тем, что, в отличие от «наивного» пациента, который думает, что существует лекарство от всех болезней (достаточно правильно определить заболевание, как сразу станет ясно, чем его лечить), врач лишен этих счастливых иллюзий. Заболевший врач, понимая ограниченные возможности медицины, которая не всегда и не все болезни может быстро распознать и эффективно вылечить, нередко подозревает, что он болен еще не известным или плохо изученным заболеванием, от которого нет эффективного лекарства, при котором возможны тяжелые осложнения, часто приводящие к летальному исходу. Он не доверяет своему лечащему врачу, потому что работая врачом сам, всей правды о состоянии своих пациентов им не говорил, сообщая лишь то, что считал нужным. Теперь, оказавшись в роли больного, врач начинает думать, что и от него скрывают тяжесть состояния и неблагоприятный прогноз. Под влиянием этих мыслей он становится подозрительным, недоверчивым, тревожным. При общении с таким пациентом, желательно, относясь с уважением к его профессиональному статусу, создать ему по возможности лучшие условия в стационаре: разрешить пользоваться телефоном, поместить в отдельную палату или в палату с меньшим числом больных, предоставить более свободный режим и доступ посетителей.

Основные модели построения взаимоотношений «врач-больной».Взаимоотношения врача и больного в каждом конкретном случае складываются индивидуально, в зависимости от особенностей состояния и личности пациента, от его нозологической принадлежности и от индивидуально-психологических особенностей врача. На формирование взаимоотношений влияют половые и возрастные различия, уровень образования, социальный статус. Тем не менее, обобщая многообразие видов описанного в литературе ролевого поведения врача и пациента, можно выделить три модели их взаимоотношений: руководство, партнерство и контрактную модель.

Руководство. Основной, базовой моделью отношений «врач-больной» в медицине остается руководство — властная, авторитарная модель с жесткой структурой при ведущей роли врача. Врач доминирует в этих взаимоотношениях, занимает активную лидерскую позицию, определяет стратегию и тактику лечения; все решения по ключевым вопросам лечебно-диагностического процесса принимает он сам и берет на себя всю полноту ответственности: как юридическую, так и моральную и психологическую. В случае модели руководства больной остается подчиненным, сравнительно малоактивным, зависимым, пассивным объектом терапии. Сокращение психологической дистанции с пациентом при этом недопустимо: приятельские, дружеские и, тем более, любовные и сексуальные отношения между врачом и больным рассматриваются как нарушения профессиональной этики со стороны врача. Модель руководства — ведущая в клинике внутренних болезней, в акушерстве и гинекологии, стоматологии, хирургии, травматологии.

Партнерство. Партнерская модель взаимоотношений «врач-больной» более демократична. Как модель неавторитарного сотрудничества, терапевтического союза она предполагает активное участие пациента в лечебном процессе. При этом предполагается определенная степень ответственности и самостоятельности больного, его участие в принятии решений, определении стратегии и тактики лечения. В основе взаимоотношений лежит эмпатический подход к пациенту. Сопереживание определяет большую степень психологической близости, чем при модели руководства. Однако и здесь личные отношения остаются нежелательными. Партнерская модель используется в медицине в ряде особых ситуаций: при решении вопроса об операции, в особенности, при вероятности летального исхода; в случае, когда в роли пациента оказывается врач или лицо с высоким социальным статусом. Подобная модель взаимоотношений широко используется в психотерапии.

Контрактная модель. В условиях платной медицины сложилась контрактная (договорная) модель взаимоотношений «врач-больной». Она позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоим его участникам. В рамках контрактной модели врач и пациент приступают к лечению на основе соглашения (контракта) относительно общего понимании болезни, ее причин, особенностей течения и прогноза, стратегии лечения. Это соглашение может быть определено уже при первой встрече. Врач, с учетом потребностей и возможностей больного, а также задач терапии, прогнозирует с определенной долей вероятности выраженность эмпатической коммуникации, определяет оптимальный уровень власти в отношении пациента, меру его ответственности за ход и результаты лечения. Юридическую ответственность за результаты лечения в любом случае несет врач, но психологическая ответственность в определенной степени лежит на больном. Оплачивая медицинские услуги, пациент получает право выбирать врача. Он полагает, что, заключая контракт, располагает гарантиями на квалифицированную помощь и ее доступность (установленное совместно расписание посещений), право на прерывание курса лечения и смену врача. Больной ожидает, что врач будет согласовывать с ним важнейшие этапы лечения. Врач же предъявляет к пациенту требования сотрудничества в процессе терапии, выполнения соответствующих врачебных рекомендаций и правил, в частности, требования следовать здоровому образу жизни.

Психологические требования к личности врача.Профессия врача предъявляет к личности требования, связанные с эмоциональными перегрузками, частыми стрессовыми ситуациями, с дефицитом времени, необходимостью принимать решения при ограниченном объеме информации, с высокой частотой и интенсивностью межличностного взаимодействия. По роду профессиональной деятельности врач сталкивается со страданием, болью, умиранием, смертью. Работа врача — особый вид деятельности, характеризующийся состоянием постоянной психологической готовности, эмоциональной вовлеченности в проблемы окружающих, связанные с состоянием их здоровья, практически в любых ситуациях, предполагающих межличностное взаимодействие. С психологической точки зрения болезнь может рассматриваться как ситуация неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом — одна из наиболее трудных психологических ситуаций в жизни, частой эмоциональной реакцией на которую является страх. Эту ситуацию переживает больной, в нее «входит» врач, который может уменьшить степень информационной неопределенности путем тщательной диагностики, но контролировать в полной мере «человеческий фактор» он не может. Существование в подобных условиях требует от специалиста медицинского учреждения высокой эмоциональной устойчивости, стабильности, психологической надежности, умения противостоять стрессу, информационным и эмоциональным перегрузкам, а также сформированных коммуникативных навыков, развитых механизмов психологической адаптации и компенсации, в частности, конструктивных копинг-стратегий.

Среди коммуникативных копинг-ресурсов, значимых для формирования профессиональной деятельности врача, выделяют прежде всего эмпатию, аффилиацию, сенситивность к отвержению, адекватное взаимодействие которых позволяет личности эффективнее осуществлять разрешение проблемных и стрессовых ситуаций. При очень высоком уровне эмпатии врачу часто свойственно болезненно развитое сопереживание, тонкое реагирование на настроение собеседника, чувство вины из-за опасения причинить другим людям беспокойство, повышенная психологическая уязвимость и ранимость — качества, препятствующие выполнению профессионального ролевого поведения, с недостаточной выраженностью таких свойств, как решительность, настойчивость, целеустремленность, ориентация на перспективу. Избыточное эмпатическое вовлечение в переживания больного приводит к эмоциональным перегрузкам, эмоциональному и физическому истощению. С эмпатией тесно связана аффилиация. Аффилиация — стремление человека быть в обществе других людей, инструмент ориентации в межличностных контактах. Способность к сотрудничеству, к построению партнерских отношений обеспечивает необходимый для успешной профессиональной деятельности психологический климат в коллективе, лежит в основе формирования так называемого «терапевтического поля».

Контроль личности над средой определяет копинг-процесс и относится к базовым копинг-ресурсам врача. Личности с развитым интернальным контролем, по сравнению с экстернальными, внимательнее, имеют больше потенциальных возможностей избегать неблагоприятных результатов, чувствительнее к опасности. Они имеют более высокий уровень потребности в достижениях, позитивную «Я-концепцию», высокий уровень социального интереса и высокие показатели самоактуализации. Интернальному контролю сопутствует большая продуктивность, меньшая фрустрированность по сравнению с индивидами, имеющими экстернальный локус контроля. Во фрустрирующих ситуациях экстернальные пациенты, по сравнению с интернальными, переживают большую тревогу, враждебность и агрессию. Они менее эффективны в совладании с жизненными стрессами из-за беспокойства и повышенной депрессивности, менее способны к достижениям, хуже используют возможности информационного контроля над средой. Степень развития субъективного контроля над текущей жизненной ситуацией оказывает определенное влияние на процесс преодоления той или иной болезни. Локус контроля отражается на межличностных взаимодействиях в диаде «врач-больной», является одним из важных факторов, способствующих поддержанию здоровья и формированию здорового образа жизни. Включение интернального локуса контроля в процесс преодоления стресса снижает риск формирования саморазрушающего поведения. С точки зрения больного, наиболее значимыми в образе врача являются такие черты, как уверенность поведения и способность к эмпатии. Уверенный стиль поведения, демонстрируемый в самых неожиданных, безнадежных, шокирующих ситуациях, помогает сформировать у больного «терапевтическую иллюзию» абсолютной компетентности врача, в частности, определяющей способность контролировать текущие события с построением реалистичного прогноза, что способствует появлению веры и надежды на благополучный исход событий. Помимо исполнения своих непосредственных профессиональных обязанностей, врач должен уметь оказывать необходимую эмоциональную поддержку как больным, так и коллегам по работе. Главным в предоставлении психологической помощи другому при этом должно являться повышение способности самостоятельно разрешать свои проблемы, в том числе, за счет активизации внутренних психологических ресурсов. Важная роль психотерапевтического потенциала врача является бесспорной. Хекхаузен предложил модель психотерапевтической помощи, которая включает в себя 4 основных аспекта: 1) готовность к эмоциональному сопереживанию внутреннему состоянию другого; 2) способность учитывать последствия своих действий для окружающих; 3) развитые морально-этические нормы, задающие эталоны оценки субъектом своего альтруистического поступка; 4) тенденция приписывать ответственность за совершение или не совершение альтруистического действия себе, а не другим людям и внешним обстоятельствам.

Имеет значение сформированность приемов и методов психическ