Відшкодування шкоди, заподіяної застрахованому ушкодженням його здоров'я

Страховими виплатами є грошові суми, які фонд соціального страхування від нещасних випадків виплачує застрахованому чи особам, які мають на це право, у разі настання страхового випадку.

Зазначені грошові суми складаються із:

І/ страхової виплати втраченого заробітку /або відповідної його частини/ залежно від ступеня втрати потерпілим професійної працездатності / страхова виплата/;

2/страхової виплати в установлених випадках одноразової допомоги потерпілому

/членам його сім'ї та особам, які перебували на утриманні померлого; З/ страхової виплати пенсії по інвалідності потерпілому; 4/ страхової виплати пенсії у зв'язку з втратою годувальника; 5/ страхової виплати дитині, яка народилася інвалідом внаслідок травмування на виробництві або професійного захворювання її матері під час вагітності;

6/ страхових втрат на медичну та соціальну допомогу за наявності факту заподіяння моральної шкоди потерпілому провадиться страхова виплата за моральну шкоду.

7.1. Перерахування розміру страхових виплат на медичну та соціальну допомогу

Перерахування сум щомісячних страхових виплат і витрат на медичну і соціальну допомогу провадиться у разі: І/ зміни ступеня втрати професійної працездатності; 2/ зміну складу сім'ї померлого;

З/підвищення розміру неоподаткованого мінімуму доходів громадян і мінімальної заробітної плати у порядку, визначеному законодавством; 4/ підвищення тарифних ставок /посадових окладів/ працівників підприємств.

7.2 Визначення ступеня втрати працездатності потерпілим Ступінь втрати працездатності потерпілим установлюється медико-соціальною експертизою комісією /МСЕК/ за участю Фонду соціального страхування від нещасних випадків і визначається у відсотках професійної працездатності, яку мав потерпілий до ушкодження здоров'я. МСЕК установлює обмеження рівня життєдіяльності потерпілого, визначає професію, з якою пов'язане ушкодження здоров'я, причину, час настання та групу інвалідності, а також визначає види медичної та соціальної допомоги. Огляд потерпілого проводиться МСЕК за умови подання акта про нещасний випадок на виробництві, акта розслідування професійного захворювання за встановленими формами, висновку спеціального медичного закладу / науково-дослідного інституту профпатології чи його відділення/ про професійний характер захворювання, направлення лікувально-профілактичного закладу або роботодавця чи профспілкового органу підприємства, на якому потерпілій одержав травму чи професійне захворювання, або робочого органу виконавчої дирекції фонду соціального страхування від нещасних випадків суду чи прокуратури.

Позачергова експертиза проводиться МСЕК за заявою потерпілого, інших заінтересованих осіб, суду чи прокуратури. 7.3. Тимчасове переведення потерпілого на легшу роботу За потерпілим, тимчасово переведеним на легшу роботу, зберігається його середньомісячній заробіток на строк, визначений лікарсько-консультаційною комісією /ЛКК /, або до встановлення стійкої працездатності вважається будь-яка втрата професійної працездатності, визначена МСЕК.

Необхідність переведення потерпілого на іншу роботу, її тривалість та характер установлюються ЛКК або МСЕК. За згодою потерпілого роботодавець зобов'язаний надати йому рекомендовану ЛКК або МСЕК роботу за наявності відповідних вакансій. Якщо у встановленій ЛКК або МСЕК строк роботодавець не забезпечує потерпілого відповідною роботою, Фонд сплачує потерпілому страхову виплату у розмірі його середньомісячного заробітку.

7.4. Право на страхові виплати у разі смерті потерпілого

У разі смерті потерпілого право на одержання щомісячних страхових виплат мають непрацездатні особи, які перебували на триманні померлого або мали на день його смерті право на одержання від нього утримання, а також дитина померлого, яка народилася протягом не більше як десятимісячного строку після його смерті.

Такими непрацездатними особами є:

І/ діти, які не досягли 16 років; з 16 до 18 років, які не працюють, або старші за цей вік, але через види фізичного або розумового розвитку самі не спроможні заробляти; діти, які є учнями, студентами денної форми навчання - до закінчення навчання, але не більше як до досягнення ними 23 років;

2/ жінки, які досягли 55 років, і чоловіки, які досягли 60 років, якщо вони не працюють;

З/ інваліди - члени сім'ї потерпілого на час інвалідності; 4/ неповнолітні діти, на утримання яких померлий виплачував або був зобов'язаний виплачувати аліменти;

5/ непрацездатні особи, які не перебували на утриманні померлого, але мають на це право.

Пенсія у разі смерті годувальника призначається і виплачується згідно із законодавством.

7.5. Розгляд справ про страхові виплати

Фонд соціального страхування від нещасних випадків розглядає справу про страхові виплати на підставі заяви потерпілого або заінтересованої особи за наявності усіх необхідних документів і приймає відповідні рішення у десятиденний строк, не враховуючи дня надходження необхідних документів.

Рішення оформляється постановою, в якій зазначаються данні про осіб, які мають право на страхові виплати, розміри виплат на кожного члена сім'ї та їх строки або обґрунтування відмови у виплатах; до постанови додаються копії необхідних документів.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків може затримати страхові виплати до з'ясування підстав для виплат, якщо документи про нещасний випадок оформлені з порушенням установлених вимог. Фонд соціального страхування від нещасних випадків може

відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому,

якщо має місце:

І/ навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання

страхового випадку;

2/ подання роботодавцем або потерпілім фонду соціального страхування від

нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховій випадок;

3/ вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити

у виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов'язаним з виробництвом.

7.6. Припинення страхових виплат і надання соціальних послуг.

Страхові виплати і надання соціальних послуг може бути

припинено:

І/ на весь час проживання потерпілого за кордоном, якщо інше не передбачено

міжнародним договором України,  згода на обов’язковість якого надана Верховною Радою України;

2/ на весь час, протягом якого потерпілий перебуває на державному утриманні, за умови, що частка виплати, яка перевищує вартість такого утримання, надається особам, які перебувають на утриманні потерпілого;

З/ якщо з'ясувалося, що виплати призначено на підставі документів, які містять неправдиві відомості. Сума витрат на страхові виплати, отримані застрахованим, стягується в судовому порядку;

4/ якщо страховий випадок настав внаслідок навмисного наміру заподіянні собі травм;

5/ якщо потерпілий ухиляється від медичної чи професійної реабілітації або не виконує правил, пов'язаних з установленням чи переглядом обставин страхового випадку, або порушує правила поведінки та встановлений для нього режим, що перешкоджує одужанню.

6/ в інших випадках , передбачених законодавством. Якщо на утриманні потерпілого перебувають члени сім'ї, які проживають на території України, виплата у випадках, передбачених пунктами 1 і 5 не припиняються, а лише зменшуються на. суму, що не перевищує 25 відсотків усієї суми виплат.

Оподаткування сум страхових виплат потерпілим та особам, які мають на них право, здійснюється згідно із законодавством.