ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Воспалительные заболевания глазницы составляют 40% от общего числа заболеваний этой области. Близость придаточных пазух носа, большое количество рыхлой клетчатки, богатая сосудистая сеть - определяют зачастую этиологию и патогенез воспалительных процессов в глазнице (сл. №42).

При этом следует учитывать наличие тарзоорбитальной фасции, являющейся пятой стенкой глазницы, как важного барьера, препятствующего распространению гнойных процессов в полость глазницы.

Абсцесс глазницы.

Ограниченное воспаление тканей глазницы с образованием полости, выполненной гноем.

Этиология и патогенез. Чаще возникает при заболеваниях придаточных пазух носа, в результате кариеса и некроза костных стенок, воспаления проходящих через них вен, остеопериостита. Может развиться вследствие инфицирования тканей глазницы гноеродными микробами при ее повреждениях, внедрении инородных тел, а также гематогенно-метастатическим путем при различных инфекционных заболеваниях и гнойных процессах в организме.

Различают субпериостальный и ретробульбарный абсцесс глазницы. Первый локализуется между периостом и костной стенкой орбиты, второй — в ретробульбарном пространстве.

Клиническая картина. Начало обычно острое. Появляются гиперемия кожи век, отек их, хемоз конъюнктивы, болезненность век и края орбиты. Нередко повышается температура тела, возникают головная боль, общая слабость. При субпериостальном абсцессе, связанном с гнойным воспалением придаточных пазух носа, расположение абсцесса обычно соответствует топографии пазух. Процесс с гайморовой пазухи распространяется редко, При поражении решетчатой пазухи отек возникает преимущественно в области внутреннего угла глазной щели, лобной пазухи — в средней трети века у верхнего края орбиты. Иногда здесь бывает флюктуация. Глазное яблоко смещается в сторону, подвижность его нарушается. Вследствие этого возникает диплопия. Может несколько снижаться острота зрения.

Для заднего субпериостального и ретробульбарного абсцесса характерны отек и застойная гиперемия век, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, неврит зрительного нерва (см.) и понижение остроты зрения. При близком к краю орбиты расположении абсцесса определяется флюктуация. Если процесс локализуется у вершины глазницы, то возникает синдром верхней глазничной щели: веко опущено, глазное яблоко неподвижно, зрачок расширен, не реагирует на свет, кожная чувствительность в области распространения первой ветви тройничного нерва отсутствует, острота зрения резко снижена, имеется застойный диск зрительного нерва. Субпериостальный гнойный процесс туберкулезной или сифилитической этиологии обычно протекает подостро или ареактивно в форме холодного абсцесса.

Абсцесс может рассосаться, особенно под влиянием лечения, или вскрыться через мягкие ткани век и периорбитальной области, при этом образуется фистулезный ход. Прорыв гноя в полость глазницы может привести к разлитому воспалению ее клетчатки — флегмоне глазницы.

Диагноз ставят на основании острого начала и характерной клинической картины. Для выявления источника процесса необходимо рентгенологическое и клиническое исследование придаточных пазух носа. Дифференцировать следует от флегмоны глазницы, которая отличается более выраженными местными и общими проявлениями и более тяжелым течением.

Профилактика. Своевременное лечение и устранение заболеваний придаточных пазух носа и других очагов инфекции, которые могут вызвать гнойное воспаление тканей глазницы.

Лечение. Устранение первичного очага инфекции, в первую очередь воспалительного процесса в придаточных пазухах носа. Антибиотики широкого спектра действия (2-3) внутривенно в больших дозировках. Общеукрепляющее лечение. При образовании гнойника необходимо хирургическое вмешательство. При клинических признаках субпериостального абсцесса производят поднадкостничную орбитотомию — широкий разрез до кости без вскрытия тарзоорбитальной фасции. Если образовался ретробульбарный абсцесс, то вскрывают и надкостницу. Рану дренируют.

Прогноз. При своевременном активном лечении, как правило, наступает полное выздоровление с восстановлением нормального положения глаза, его подвижности и функций. При неблагоприятном течении процесса возможно развитие флегмоны глазницы.

К воспалительным заболеваниям, в первую очередь, следует отнести флегмону глазницы - одно из самых грозных заболеваний в офтальмологии, которое в недавнем прошлом нередко заканчивалось летально. Больные с флегмоной глазницы составляют 0,2% стационарных глазных больных. Флегмона глазницы - эта распространенный гнойный процесс, сопровождающийся инфильтрацией, некрозом, расплавлением тканей глазницы (сл. № 43).Этиология - механические повреждения, воспаление придаточных пазух носа (60-70% флегмон), одонтогенные воспалительные процессы, "метастазы" из фурункулов, абсцессов на лице, рожистое воспаление, инфекционные заболевания (особенно простудные).

Острое гнойное разлитое воспаление орбитальной клетчатки с ее гнойным расплавлением и некрозом.

Этиология и патогенез. Травмы орбиты с инфицированием тканей гноеродными микробами; внедрение в орбиту инфицированных инородных тел; гнойные процессы на лице — фурункулы, рожистое воспаление, ячмени; гнойный дакриоцистит, флегмона века, гнойные синуситы; общие инфекции (грипп, скарлатина, тиф). Процесс чаще всего представляет собой развившийся по продолжению из области v. аngularis тромбофлебит мелких орбитальных сосудов, приводящий к образованию множества мелких гнойников, которые в дальнейшем постепенно сливаются в один или несколько крупных абсцессов. Флегмона глазницы может возникнуть также в результате распространения гнойного процесса из соседнего очага на ретробульбарную клетчатку (прорвавшиеся субпериостальные абсцессы).

Клиническая картина. Процесс обычно односторонний. Острое начало: воспалительный процесс развивается внезапно и быстро (в течение нескольких часов или 1—2 сут). Боли в области век и глазницы, головная боль. Боли усиливаются при пальпации и движениях глаза. Веки гиперемированы, отечны и напряжены, открыть их почти невозможно. Общее состояние тяжелое: высокая температура, слабость. Быстро развивается ограничение подвижности глазного яблока и экзофтальм. В случаях, когда развитию флегмоны предшествовал периостит или остит стенок орбиты, возможно смещение глазного яблока; направление смещения глаза может помочь выявлению патогенеза процесса. С развитием воспаления появляется хемоз конъюнктивы глазного яблока, отечная слизистая оболочка выпадает наружу, за веки, увеличивается экзофтальм, глазное яблоко становится почти неподвижным, зрение резко снижается. Между выступающим вперед глазом и краем орбиты можно прощупать набухшее содержимое глазницы.

При вовлечении в воспалительный процесс зрительного нерва развивается его неврит с преобладанием застойных явлений и тромбозом вен сетчатки. В результате трофических нарушений, вызванных сдавленней нервов, иногда развивается кератит и гнойная язва роговицы. Воспаление может перейти на сосудистую оболочку и сетчатку и вызвать гнойный хориоидит и панофтальмит с исходом в атрофию глаза. При отграничении процесса в глазнице образуется гнойник, который может самопроизвольно вскрыться через кожу или конъюнктиву. Воспалительный процесс может перейти на мозговые оболочки и венозные синусы (пещеристую пазуху) или может развиться сепсис. В таких случаях возможен летальный исход.

Лечение. Комбинированное применение антибиотиков внутрь, внутримышечно и в тяжелых случаях внутривенно. Обычно применяют 2-3 антибиотика широкого спектра действия в больших дозировках до определения возбудителя. После определения возбудителя и его чувствительности назначают соответствующий препарат.

При выявлении причины флегмоны проводят лечение основного заболевания (воспалительные процессы в придаточных пазухах носа и др.).

Прогноз в начальных стадиях при своевременном лечении благоприятный. Срочное и массивное применение антибиотиков и сульфаниламидов значительно улучшает прогноз заболевания. При прогрессировании и распространении процесса возможны септический тромбоз кавернозного синуса, менингит, сепсис с летальным исходом.

ВЫВОДЫ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Воспалительные заболевания конъюнктивы, век и слезного аппарата, а также глазницы в значительной степени сказываются на боеспособности военнослужащих. Если воспалительные заболевания век, как правило, временно выводят из строя, то заболевания слезных путей могут привести к неизлечимому слезотечению, которое несовместимо с продолжением службы в армии. Острые воспалительные заболевания глазницы несут реальную угрозу для жизни больного. Умение диагностировать, оказывать своевременную помощь, а также проводить профилактику этих заболеваний является одной из важнейших обязанностей войскового врача.

    В заключение лекции лектор указывает литературу для самостоятельной подготовки и отвечает на вопросы слушателей.

Подполковник медицинской службы

А. Ян

«_____»_________________ 2011 г.