Перкуссия печени: верхняя и  нижняя граница печени.

Верхняя граница определяется по трем линиям: (у здорового человека границы следующие)

1.правая окологрудинная линия – верхний край 6 ребра;

2. правая среднеключичная линия – 6 ребро;  

3. правая переднеподмышечная линия – 7 ребро.

Нижняя граница печени определяется по пяти линиям:

1.правая переднеподмышечная линия – 10 ребро;

2.правая среднеключичная линия – нижний край реберной дуги;

3. правая окологрудинная линия – на 2 см ниже края реберной дуги;

4.передняя срединная линия – 3-6 см ниже мечевидного отростка;

5. по левой реберной дуге – не выходит за левую парастернальную линию.

Размеры печени по Курлову:  

по среднеключичной линии ( 9 ± 1см),

по передней срединной линии (8 ± 1см),

по левой реберной дуге (в7 ±1см).

Селезенка: осмотры области селезенки — видимое выбухание области (есть, нет).

Пальпация селезенки: не выходит из-под края реберной дуги, выходит из-под края реберной дуги на _____ см.

Перкуссия селезенки:

длинник  в норме по Х ребру ( 6-8см);

поперечник в норме  — между IX и XI ребрами по среднеподмышечной линии (4-6 см).

Система мочеотделения

Методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

1.Осмотр области почек: гиперемия и припухлость в области почек есть (нет).

П. Пальпация почек проводится в горизонтальном и вертикальном положении пациента бимануально. Почки не пальпируются, пальпируется нижний полюс правой почки, одна (обе) почка, смещаются (не смещаются), болезненность (отсутствие боли).

Следует определить форму, консистенцию и степень опущения почек.

III. Перкуссия. Метод поколачивания (симптом Пастернацкого): отрицательный, слабо положительный (определяется незначительная болезненность), положительный (умеренная болезненность), резко положительный (выраженная болезненность, пациент не дает наносить удары), справа или (и) слева.

IV. Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди и сзади проводится с целью выявления стеноза почечной артерии при подозрении на реноваскулярную гипертензию.

Эндокринная система

Методы исследования: осмотр, пальпация, аускультация.

1.Осмотр области щитовидной железы Осматривается кожа (на наличие/отсутствие) рубцов после струмэктомии, изменения ее цвета.

Щитовидная железа осматривается для установления ее  увеличения и наличия локальных выпячиваний: узловых образований, оценки подвижности при глотании (подвижна/мало подвижна/неподвижна).

Исследование признаков эндокринной офтальмопатии

П. Пальпация щитовидной железы

Ш.Оценка индекса массы тела: Рассчитать этот показатель можно так: вес (кг) разделить на рост (м), возведенный в квадрат.

     ИМТ =вес/рост²

Индекс массы тела: кг/м²     

Соответствие между массой тела человека и его ростом

16 и менее - выраженный дефицит;

16,5 - 18,49    - недостаточная масса тела (дефицит);

18,5 - 24,99    - норма;

25 - 29,99 -     избыточная масса тела (предожирение);

 30 - 34,99 -    ожирение первой степени;

35 - 39,99 - ожирение второй степени;

 40 и более - ожирение третьей степени (морбидное)

Оценка распределения жировой ткани. Объем талии (см) разделить на объем бедер (см): андроидный тип (показатель более 0,9 — фактор риска сердечно-сосудистой патологии) и гиноидный тип (показатель менее 0,8 — фактор риска по венозной недостаточности).

Кроветворная система

Методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия.

1.Осмотр кожи: геморрагические симптомы (петехии, экхимозы, гематомы), телеангоэктазии.

П. Пальпация лимфатических узлов (шейных, надключичных, подключичных, кубитальных, паховых, подколенных): локализация пальпируемых узлов, размер (см), болезненность/безболезненность, консистенция (мягкая, плотная), подвижность (подвижные, спаянные с кожей). Описание лимфатических узлов дополняется характеристикой селезенки, критерии приведены в разделе «Система органов пищеварения».

III. Перкуссия: болезненность при постукивании по грудине, трубчатым костям (наличие/отсутствие).

Проба «щипка» (с.Кончаловского-Лиеде): положительная/отрицательная.

Нервная система

Оцениваются уровень сознания (сохраненное, сопор, ступор, кома), ориентация пациента (может назвать свое имя, время, дату, место пребывания), память (сохранена, нарушена), настроение (хорошее, угнетенное, быстрая смена настроения), речевые функции (сохранены, дизартрия, афазия).

Исследование рецепторной сферы: обоняния, слуха, зрения, температурной, тактильной чувствительности (сохранены/нарушены). Болезненность по ходу ветвей тройничного нерва (наличие/отсутствие).

Исследование двигательной сферы: глазные щели (сужены, расширены, птоз), движение глазных яблок (сохранены, нарушены, нистагм). Устойчивость пациента в позе Ромберга (устойчив/неустойчив).

Исследование рефлекторной сферы: зрачки (одинаковые, неодинаковые), реакция на свет (прямая, содружественная), рефлексы сухожильные (усилены, ослаблены; одинаковые, неодинаковые). Патологическое изменение тонуса мышц (ригидность, спастичность, вялость), наличие непроизвольных движений (отсутствуют, тремор, хорея, дистония, миоклонус).

Вегетативная сфера: дермографизм (красный, белый; нестойкий, разлитой), гипергидроз.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При написании учебной истории болезни результаты обследования пациента оформляются на основании карты стационарного пациента по плану: общеклинические и специальные методы обследования.

К первому уровню обследования относятся методики, выполняемые во всех лечебных диагностических учреждениях. Они оформляются в учебной истории болезни в следующей последовательности: общий анализ крови, мочи, биохимические тесты, кровь на реакцию Вассермана, электрокардиограмма (описание, заключение), рентгенограмма органов грудной клетки (заключение).

К специальным методам относят лабораторно-инструментальные комплексы, позволяющие выявить дополнительную посистемную информацию.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 На основании:

 - основных  жалоб пациента (перечислить жалобы);

- данных анамнеза заболевания;

- данных объективного  обследования;

- лабораторных и инструментальных данных.

При обосновании диагноза нужно кратко перечислить имеющуюся в учебной истории болезни информацию, значимую для диагностики.

Структура диагноза: 1) основное заболевание;

                                          2) осложнения;

                                          3) сопутствующие заболевания.