ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Схема учебной истории болезни

По пропедевтике внутренних болезней

Учебно-методические рекомендации

Издание третье, переработанное и дополненное

Минск БГМУ 2018

УДК 616.6-07(075.8)

ББК 56.9я73

М54

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебного пособия .2018 г. протокол № 

Авторы: профессор, д.м.н. Э.А. Доценко, доцент, к.м.н. Г.М. Хващевская, доцент, к.м.н. С.И. Неробеева,   доцент, к.м.н. В.Я. Бобков, профессор, д.м.н. Царев В.П.

Рецензенты.

Схема учебной истории болезни по пропедевтике внутренних болезней.

учебно-методические рекомендации /Э.А. Доценко (и др.). – Минск: БГМУ, 2018. 21с.

Учебно-методические рекомендации помогут студенту правильно обследовать пациента, логически обосновать правильный клинический диагноз. Первое издание вышло в 2000 году, второе в 2006 году. В новом издании внесены коррективы в жалобы пациента, анамнез болезни и жизни.

Структурные изменения внесены в исследование системы органов дыхания, пищеварительной и эндокринной системы.  

Данные учебно-методические рекомендации предназначены для студентов 3 курса  всех факультетов изучающих предмет «Пропедевтика внутренних болезней».

                                                   Введение

Целью настоящих учебно-методических рекомендаций является оказание методической помощи студентам лечебного факультета в работе над написанием учебной истории болезни в соответствии с типо­вой программой и учебным планом подготовки специалистов по указан­ным профилям на кафедре пропедевтики внутренних болезней.

Эта работа представляет собой твор­ческий процесс, целью которого являются:

1. Совершенствование навыков врачебной работы с пациентами.

2. Отработка и систематизация приобретённых знаний и практических навы­ков по внутренним болезням, касающихся субъективного и объективного методов исследования.

3. Закрепление и практическое применение знаний и навыков, приобретён­ных на 1-3 курсах по анатомии, физиологии, гистологии, па­тофизиологии, фармакологии, пропедевтике внутренних болезней и др.

4. Развитие клинического мышления студентов при установлении клиниче­ского диагноза, определение прогноза заболевания и принципов рациональной терапии для пациента с конкрет­ной патологией.

История болезни — это важнейший медицинский документ, в котором

содержатся все необходимые сведения о пациенте, развитии его заболевания, о результатах клинико-лабораторного и инструментального обследования. В историях болезни, как в капле воды, отражается все многообразие индивидуального течения заболевания внутренних органов, столь подробное описание которого не найти в традиционной учебной и научной литературе. Вот почему крупнейший русский терапевт М.Я. Мудров так высоко ценил историю болезни. Он писал: «Я имею истории болезни всех моих больных. Все написаны моею рукой, написаны не дома, а при самих постелях больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезни — нигде». Непросто научиться хорошо и на высоком профессиональном уровне исследовать больного и оформлять свои наблюдения в виде клинической истории болезни. Чтобы помочь быстрее овладеть этим важнейшим профессиональным навыком, разработана настоящая схема истории болезни. Схема определяет последовательность исследования больного методом расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, т. е. является своеобразным алгоритмом действий студента у постели больного. Важной особенностью данной схемы является то, что она может быть использована для самостоятельной работы с больным практически на всех кафедрах терапевтического профиля. Строгое соблюдение представленной в схеме последовательности действий — важнейшее условие овладения основами врачебной диагностической техники

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой д-р мед. наук, проф. Э.А. Доценко

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество пациента.

Клинический диагноз.

Куратор: указывается Ф.И.О.,

номер учебной группы, курс,

факультет.

Преподаватель: должность, Ф.И.О.

Время курации: указываются

числа месяца, в течение которых

куратор наблюдает пациента.

Фамилия, имя, отчество пациента.

Возраст.

Семейное положение.

Место работы и профессия.

Место жительства.

Клинический диагноз:

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

При расспросе выделяют основные жалобы, а затем дополнительные 

Основные жалобы.

Каждую из основных жалоб анализируют (детализируют) по схеме. Детализация основных жалоб позволяет связать их наличие с поражением определенных органов или систем пациента. Описание жалоб проводится по той системе которая поражена. Остальные системы не отражаются.

Система дыхания — боль в грудной клетке, одышка и (или) приступы удушья, кашель, кровохарканье и (или) легочное кровотечение.

Система кровообращения — боль в области сердца, одышка и (или) приступы удушья, , кашель, кровохарканье, боли и (или) тяжесть в правом подреберье, отеки, жалобы, обусловленные изменениями артериального давления (головная боль, головокружение, нарушение зрения).

Система пищеварения — боли в животе, тошнота, рвота, изжога, отрыжка, нарушения акта глотания, слюнотечение, сухость во рту, горечь во рту, нарушения аппетита, вздутие живота, нарушения стула (в т. ч. запор и понос) и акта дефекации.

Система мочеотделения — боль в поясничной области, нарушение мочеотделения, изменение цвета мочи (гематурия), боль внизу живота, отеки, жалобы, обусловленные артериальной гипертензией (головная боль, головокружение, нарушение зрения) и почечной недостаточностью (тошнота, рвота, поносы, сухость кожных покровов, кожный зуд, запах мочевины изо рта).

Опорно-двигательная система — боль в суставах, утренняя скованность, изменение формы суставов, нарушение функции суставов, шумовые явления при движениях в суставах (хруст, щелчки, крепитация), боли в мышцах, боли в области связок и сухожилий.

Система крови и гемостаза — жалобы, обусловленные анемическим синдромом: головные боли, головокружение, шум в ушах, ослабление памяти, повышенная раздражительность, обморочные состояния, сердцебиение, одышка, боли в области сердца; при гемаррагическом синдроме: кровотечения (носовые, маточные, легочные, кишечные и др.), гемаррагические высыпания на коже (петехии, экхимозы, синяки), образование часто болезненных гематом, гемартрозов; при язвенно-некротическом синдроме: боли в горле, нарушение глотания, слюнотечение, боли в животе, кашицеобразный или жидкий стул, вздутие живота (метеоризм); при интоксикационном синдроме: отсутствие аппетита (анорексия), похудание, кожный зуд; при лимфааденопатическом синдроме: увеличение лимфатических узлов различных групп, кашель и (или) затрудненное дыхание, охриплость голоса, нарушение глотания (дисфагия), припухлость шеи, лица, плечевой области, тяжесть и (или) боли в подреберьях; при остеоартропатическом синдроме: оссалгии, боли в суставах (артралгии), припухание и нарушение движений в суставах.

Эндокринная система — увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, выделение большого количества мочи, постоянное ощущение жара, потливость, озноб, судороги, мышечная слабость.

Дополнительные жалобы: характерны для патологии разных систем и органов — общая слабость, недомогание, потеря работоспособности, раздражительность, расстройство сна.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Основное требование к анамнезу болезни — раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику, т. е. состоит из 3-х основных, хронологически связанных разделов.

I. Начало, характер и особенности течения основного заболевания.

История настоящего заболевания должна отражать причины и время возникновения, а также динамику развития заболевания от его начала до настоящего времени.

Если заболевание хроническое, то подробно описываются первые признаки болезни, а затем в хронологической последовательности отражаются симптомы, возникновение рецидивов или обострение болезни, выделяются  периоды ремиссии,  их длительность.. Установить, когда наступило настоящее ухудшение, по поводу чего пациент госпитализирован в клинику (обострение болезни, уточнение диагноза и др.).

II. Результаты проведенных лабораторно-инструментальных исследований до поступления в стационар.

В этом разделе необходимо перечислить результаты всех выполненных лабораторно-инструментальных исследований до поступления в клинику.

III. Предшествовавшее лечение и его эффективность.

В этом разделе необходимо отметить результаты проводимого ранее лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА

(Anamnesis vitae)

I. Физическое и интеллектуальное развитие пациента.

Представляет собой медицинскую биографию пациента, излагаемую по главным периодам его жизни (младенчество, детство, зрелый возраст). Каким по счету ребенком был в семье, родился ли в срок, вскармливался ли грудью матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Общее состояние здоровья и развития в детстве и юности, не отставал ли от сверстников в физическом и умственном отношениях. Когда начал учиться. Легко или трудно было учиться. Какое имеет образование. Занимался ли спортом, имеет ли разряд. У женщин время появления менструации, ее продолжительность, роды, аборты, как протекала беременность. Служба в армии (для мужчин), причина отсрочки.

Вредные привычки:

курение — возраст, в котором начал курение, количество выкуриваемых сигарет в день;

алкоголь — возраст, в котором начал употреблять алкоголь, частота употребления;

наркотики — употребляет или нет.

Перенесенные заболевания:

заболевания, перенесенные пациентом, рассматриваются в хронологическом порядке, причем нельзя довольствоваться одним сообщением пациента, что он болел тогда-то тем или иным заболеванием. Необходимо расспросить подробнее о картине этого заболевания, с одной стороны, чтобы убедиться в том, что оно соответствует указанному заболеванию, а с другой — для оценки тяжести заболевания. Указать, в каком возрасте перенес каждое заболевание или операцию. Уточнить, болел ли болезнью Боткина, венерическими заболеваниями, туберкулезом (контакт с больными туберкулезом).

II. Материально-бытовые условия.

Жилищные условия: квартира, дом. Семейное положение: холост, женат (замужем). Живет отдельно или в семье. Питание: сколько раз в день, когда и в каком виде принимается пища. Производится ли прием пищи размеренно или быстро, как она пережевывается. Горячая пища, напитки (чай, кофе) принимаются умеренно горячими или очень горячими. Достаточно ли получает овощей. Употребляет ли свежие овощи и фрукты и в каком количестве.

Личная гигиена: смена нательного и постельного белья (как  часто). Принимает душ, ванну (как часто). Гигиена полости рта (чистит зубы).

Режим внерабочего времени: когда встает и ложится, что делает до отправления на работу и по возвращении с нее: расстояние до места работы от жилища и способы передвижения.

III. Экспертно-трудовой анамнез.

Трудовой анамнез: трудовая деятельность пациента с изложением в хронологическом порядке со времени ее начала. По отношению к каждому периоду необходимо указать, в течение какого времени и в каком возрасте, на каком предприятии, какой профессией был занят пациет, дать краткую характеристику работы с обозначением профессиональных вредностей, продолжительности рабочего дня.

Режим труда: продолжительность работы, перерыв во время работы, работа дневная или ночная, повременная или сдельная, темп работы, ответственность за выполненную работу.

Экспертный анамнез: как долго пациент за последний год был на больничных листах; стойкая нетрудоспособность (имеет ли группу инвалидности, когда установлена).

IV. Аллергологический анамнез.

Были ли аллергические реакции немедленного типа (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) на медикаменты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты, пыльцу растений, укусы насекомых и др.; пищевая аллергия, реакции на переливание крови.

V. Наследственный анамнез.

Наличие сходных по клинике заболеваний у ближайших родственников: мать, отец, брат(тья), сестра(ы), дедушка, бабушка. Наследственные заболевания в семье.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens)

Общее состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, помраченное, спутанное (ступор), безучастное (сопор), глубокое бессознательное (кома), возбужденное (бред, галлюцинации).

Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: обычное — не представляющее никаких болезненных проявлений, осмысленное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, безразличное, специфическое («митральное лицо»), лунообразное и др.

Соответствие внешнего вида своему паспортному возрасту: соответствует, выглядит моложе своих лет, выглядит старше своих лет.

Телосложение: конституциональный тип (астенический, нормостенический, гиперстенический), рост, вес тела, осанка (правильная, сутуловатость). Походка (обычная, замедленная, шаркающая, «утиная»).

Температура тела, были ли ознобы.

Окраска кожных покровов: бледно-розовая, бледная с оттенком (пепельным, землистым, зеленоватым, желтушным, «кофе с молоком» и т. д.), красная, синюшная (цианоз: диффузный, акроцианоз), желтушная (субиктеричность, умеренная желтушность, охряно-желтая, темно-желтая, с зеленоватым оттенком), бронзовая, бурая, серая, наличие мраморного рисунка, наличие пигментации и депигментации.

Влажность: нормальная, сухость кожи с пигментацией, потливость общая и местная с указанием степени (умеренная, сильная). Причины, вызывающие потливость. Зависимость от времени суток (ночные поты).

Сыпь: характер (розеола, эритема, крапивница, пурпура, петехии, герпес, опоясывающий лишай), распространенность и локализация, наличие ксантелазм, «сосудистых звездочек», рубцов, уплотнений кожи, изъявлений, пролежней, расчесов, варикозного расширения вен.

Эластичность кожи (тургор): нормальная, пониженная, повышенная. Кожный покров не изменен, дряблый, морщинистый.

Окраска видимых слизистых и конъюнктивы: нормальная, бледная, желтушная, цианотичная. Наличие изъявлений, пигментаций, кровоизлияний.

Волосы: тип оволосения (по мужскому или по женскому типу), выпадение, поседение, ломкость и др.

Ногти: форма нормальная, в виде часовых стекол, ложкообразная, поверхность гладкая, исчерченная, цвет, ломкость.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, умеренно, чрезмерно, равномерно, неравномерно; места наибольшего отложения жира, толщина кожной складки у реберной дуги (норма 1,5–2 см), около пупка (норма 2–3 см), наличие отеков; характеристика отеков по локализации и распространенности (общие, местные), консистенции (мягкие, плотные); условия их проявления и исчезновения; узелки, узлы, их болезненность, плотность, размеры.

Периферические лимфатические узлы: необходимо провести пальпацию подчелюстных, шейных, яремных, затылочных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых. При положительном результате ощупывания необходимо определить их величину, количество, консистенцию, болезненность, подвижность, сращения с другими органами или между собой, а также с кожей, наличие свищей.

Мышцы: степень общего развития мышечной системы (хорошее, умеренное, слабое), тонус (нормальный, повышен, понижен), сила (снижена, достаточная), болезненность (в покое, при пальпации, при движении) с указанием места болезненности. Наличие гипо- и атрофии с ее локализацией.

Кости: симметричность развития соответствующих частей скелета. Боли самостоятельные, возникающие при движении, при пальпации, поколачивании, с указанием места болезненности. Деформации, утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек». Форма головы, носа (седловидный, утиный). Форма позвоночника и его искривление (сколиоз, лордоз, кифоз, кифосколиоз), сглаженность физиологических изгибов, поза «просителя».

Суставы: изменение формы суставов (припухание, дефигурация, деформации). Деформации: ульнарная девиация, «шея лебедя», «пуговичная петля», кисть в виде «лорнетки», узелки Гебердена, Бушара; гиперемия кожи над суставами. Данные пальпации (глубокой и поверхностной) — местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, наличие флюктуации, симптома баллотирования надколенника, болезненность, тест бокового сжатия (оценка по четырехбалльной шкале, когда 3 балла соответствуют максимальному проявлению боли, т. е. пациент отдергивает конечность, а 0 баллов — боль при пальпации отсутствует); наличие тофусов, ревматоидных или ревматических узелков.

Система органов дыхания

Методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

           I. Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки (коническая, гипер- или астеническая; эмфизематозная, рахитическая, ладьевидная, воронкообразная).

Деформация грудной клетки и искривления позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз).

Симметричность или асимметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение объема, западение или выбухание над- и подключичных областей правой и левой половин грудной клетки).

Положение ключиц, лопаток: симметричность, плотность прилегания. Синхронность движения грудной клетки (ее обеих половин спереди и сзади с точным обозначением места, где выявлено отставание грудной клетки при
дыхании).

Участие дыхательной мускулатуры в дыхании — основных, вспомогательных.

Тип дыхания: преимущественно брюшной, преимущественно грудной, смешанный. Число дыханий в минуту.

Одышка: с затрудненным вдохом (инспираторная), с затрудненным выдохом (экспираторная), смешанная. Наличие дистанционных хрипов.

Ритм дыхания: правильный, дыхание Чейн-Стокса, дыхание Биота, дыхание Куссмауля, дыхание Грокка.

II. Пальпация грудной клетки.

Уточнить ощупыванием особенности грудной клетки, выявленные при ее осмотре.

Голосовое дрожание: не изменено на симметричных участках, ослаблено, усилено с указанием точной локализации. (по топографическим линиям, по межреберьям и ребрам).

Определение резистентности грудной клетки (эластичная, ригидная).

Болезненность грудной клетки (локальная, разлитая). Отметить болезненные места с точным указанием локализации и границ болезненности.

III. Перкуссия легких.

1. Сравнительная перкуссия.

Характер перкуторного звука на симметричных  участках грудной клетки (ясный легочной звук, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический).

Точное определение границ выявленного патологического изменения звука (по топографическим линиям, по межреберьям и ребрам).

2. Топографическая перкуссия.

2.1. Высота стояния верхушек легких                      справа   слева

над ключицей спереди (в см)                    ______  ______

2.2. Высота стояния верхушек легких

по отношению к УП шейному позвонку

сзади (на уровне, выше или ниже, в см)            ______  ______

2.3. Ширина полей Кренига (в см)                  ______  ______

2.4. Нижняя граница легких

по топографическим линиям:

а) окологрудинная                                    ______  ______

б) среднеключичная                                  ______  ______

в) передняя подмышечная                        ______  ______

г) средняя подмышечная                          ______  ______

д) задняя подмышечная                            ______  ______

е) лопаточная                                            ______  ______

ж) околопозвоночная                                         ______  ______

Примечание: слева по окологрудинной и среднеключичной линии определение не проводят.

2.5. Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям на вдохе, выдохе, суммарно (в см):

а) среднеключичная                                  ______  ______

б) средняя подмышечная                        ______  ______

в) лопаточная                                            ______  ______

Примечание: слева по среднеключичной линии определение не проводят.

IV. Аускультация легких.

1. Сравнительная аускультация.

Характер дыхания: везикулярное (ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное (стенотическое, металлическое, амфорическое), смешанное (или бронховезикулярное).

Хрипы (есть, нет).

Сухие хрипы: низкие (басовые), высокие (дискантовые).

Влажные хрипы: мелко-, средне-, крупнопузырчатые;

Крепитация: истинная, ложная.

Шум трения плевры.

Точно указать места выслушивания патологических дыхательных шумов.

2. Бронхофония: отрицательная, усиленная (указать локализацию) над симметричными участками.