Студопедия КАТЕГОРИИ: АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЬЙ ПУЗЫРЬ, СЕЛЕЗЕНКА. ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2
Исследование печени: нет видимого увеличения печени через кожные покровы; печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; печень безболезненна; Размеры печени по Курлову Правая среднеключичная 9 см Передняя срединная 8 см Левая рёберная дуга 7 см Желчный пузырь: не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – слабоположительные. Селезенка: диффузные или ограниченные выбухания отсутствуют; Селезенка не пальпируется. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр поясничной области: гиперемии кожи, припухлости ,сглаживания контуров не отмечается.. Надлобковая область: ограниченного выбухания не обнаружено. Область почек визуально не изменена.Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон ,дизурических явлений нет .Мочеиспускание свободное,безболезненное,моча темная. Мочевой пузырь: безболезненный, эластичный, пальпируется в виде мягкоэластичного шаровидного образования над лонным сочленением. Проникающая пальпация почек и мочеточников с обеих сторон безболезненна (мочеточниковые и реберной позвоночные точки). НЕЙРО-ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Осмотр: отечность и одутловатость лица; огрубление, голоса; цвет кожи (бронзовый); гипергидроз; гипертрихоз; сухость кожи, расчесы; наличие стрий; багрово-фиолетовые линии на коже живота; ожирение, исхудание; нарушение роста; вторичные и первичные половые признаки (явления маскулинизации); эвнуходизм; варилизм и феминизация; состояние молочных желез. Глазные симптомы: Вара, Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера и др. Пальпация щитовидной железы, характер увеличения. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНОВ ЧУВСТВ Интеллект: развит нормально. Судороги, парастезии, анастезии, парезы, параличи. Сон. Зрение, слух, обоняние, вкус. Объем и сила движений в симметричных группах мышц. Походка больного (обычная, спастическая, атаксическая). Мышечный тонус (нормальный, пониженный, повышенный). Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности. Дермографизм, гипергидроз.
МЕСТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО /локальный статус/ Подробно описываются местные проявления заболевания (осмотр, Пример (острый аппендицит). Живот правильной конфигурации, не вздут, при кашле отмечается болезненность в правой подвздошной области. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется локальная мышечная защита и положительные симптомы Шеткина-Блюмгера, Ровзинга, Ситковского. Остальные отделы брюшной полости безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ на основании жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективных данных.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Лабораторные: анализы мочи, крови, желудочного сока, мокроты и т.д. Биохимические, бактериологические, иммунологические анализы и др. Рентгенорадионуклеотидные: рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография, ангиофлебография, спинтиграфил, холангиография, ретроградная холедохопанкреатография, компьютерная томография и др. Функциональные: определение вида внешнего дыхания, газообмена, биоэлектрической активности сердца и мозга, центральной гемодинамики и регионарного кровотока, микроциркуладия, реологические свойства крови и др. Эндоскопические: эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия, холедохоскопия, торакоскопия, лапароскопия и др. Морфологические: морфологическое и цитологическое исследования биопсированных тканей, цитологическое исследование мокроты, желудочного сока, экссудатов, гистохимические исследования отпечатков раны и др. Физические: термография, ультразвуковая, лазерная и др. Психоневрологическое: обследование и консультация специалистов. Температурный лист. У каждого больного намечается план обследования, а затем имеющиеся данные, с указанием даты исследования, заносятся в историю болезни. Если однотипных анализов много, записывают наиболее информативные. Клиническая оценка этих данных отражается при обосновании диагноза.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза заболевания и жизни, данных осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации по системам и органам, данных дополнительных исследований, консультаций специалистов. Из всей информации выбираются основные, наиболее важные, достоверные для диагностики данные. Выделяют три составные части диагноза: основное заболевание со всеми присущими ему особенностями у данного больного; осложняющие его течение патологические процессы, имеющие с ним генетическую связь (так называемые осложнения); сопутствующие заболевания, обычно не имеющие с основным заболеванием причинных связей.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 1. Лечение данного заболевания. Перечисляются существующие методы лечения данной патологии. Они могут быть: консервативными; оперативными; сочетанными, когда наряду с операцией как основной метод лечения применяют терапевтические мероприятия. Все эти методы должны дополнять друг друга. 2. Лечение данного больного. Из всего комплекса многочисленных методов лечения данной патологии выбирают те, которые наиболее показаны данному больному. Показания к операции (предоперационный эпикриз): отражают показания (срочно, планово) к хирургическому вмешательству; намечают метод обезболивания, учитывают возможные осложнения во время операции. Выбор метода обезболивания (интубационный метод ингаляционного наркоза, местное, потенцированное и др.) необходимо обосновать с учетом характера оперативного вмешательства, общего состояния больного и т.д. После проведенной операции в истории болезни подробно описывается ее ход. Если больной в момент курации не оперирован, то необходимо указать, какая предстоит операция.
ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ (за три дня) В разделе "Течение заболевания" ежедневно отражают все проявления болезни, ее изменения в динамике: общее состояние, сон, аппетит, состояние сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения, физиологические отправления. Описывают состояние ран, перевязки. В зависимости от патологического процесса в различных органах отмечают местный статус. В разделе "Лечение" в листке назначений записывают назначенные больному лекарственные препараты, метод их введения. Указывают все проводимые манипуляции, в том числе и физиотерапевтические, а также диетотерапию, режим. Здесь же отмечают переливание крови и кровезамещающих растворов.
ПРОГНОЗ Его ставят: для жизни, для работы, для здоровья (благоприятный, неблагоприятный, сомнительный). В этом разделе истории болезни необходимо отразить вопрос о трудоустройстве больного по выписке из стационара, а также исход заболевания (выздоровление, улучшение, летальный исход и пр.), обосновать переход на другую работу, если это необходимо
ЭПИКРИЗ Кратко излагают основные положения истории болезни: фамилию и инициалы больного, возраст, дату поступления в стационар, основные жалобы, анамнез заболевания, данные объективного и дополнительных исследований, на основании которых был поставлен диагноз: проводившееся лечение, его результат; рекомендации по режиму после выписки из стационара /питание, труд, лекарственная терапия, санаторно-курортное лечение и др./.
ПОДПИСЬ КУРАТОРА
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Аппетит: хороший Насыщаемость: обычная. Жажда. Сколько выпивает за сутки жидкости. Что облегчает? Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый, сухость во рту. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит? Слюнотечение: нормальное, пониженное, обильное. Отрыжка: час и время появления, выраженность, громкость; воздухом, съеденной пищей; кислая, горькая, запахом тухлых яиц. Изжога: связь с приемом и видом пищи. Что облегчает? Тошнота: зависимость от приема пищи и ее характера. Рвота: натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени); характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.); запах рвотных масс; улучшение состояния после рвоты. Боли в животе: локализация и иррадиация болей; когда и при каких обстоятельствах возникают, до еды, после еды (через какое время), голодание, ночные боли, связь с приемом пищи; другие факторы, облегчающие боли (рвота, прием медикаментов, тепло и т.д.); зависимость oт характера пищи (грубой, жирной, острой и т.д.); ее количества; характер боли (острая, тупая, ноющая, в виде приступов или постоянно нарастающая); длительность болей; чем сопровождаются; вздутие живота, отхождение газов. Стул: регулярность, самостоятельный или после приема слабительных или клизмы, затрудненный; запоры, по сколько дней бывает задержка стула; бывают ли тенезмы; характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.); цвет и запах кала; примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты); выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее). Жжение, зуд в области заднего прохода. Выпадение прямой кишки. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Кашель: сухой или с мокротой; время появления кашля (утром, вечером, ночью); постоянный или периодами; характер кашля, условия появления и купирования. Мокрота: количество в различное время суток; как откашливается (легко или с трудом); характер и цвет мокроты, запах; количество слоев, их характеристика; зависимость отделения мокроты от положения больного; примесь крови. Кровохарканье: интенсивность (прожилки или чистая кровь, ее количество); цвет крови (алый или темный); частота кровохарканья; постоянное или приступообразное. Боли в груди или спине: характер боли (тупая, острая, колющая и т.д.); локализация; связь с дыханием, физической нагрузкой, кашлем; иррадиация боли; что облегчает боль. Нос: затрудненность дыхания; выделения из носа; носовые кровотечения; носовое дыхание; болевые ощущения. Гортань: охриплость. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Одышка: постоянная (в покое) или при физической нагрузке, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре; приступы удушья (время и частота их появления, длительность, чем сопровождается, поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии). Боли в области сердца: постоянные или приступами; локализация (загрудинные, в предсердной области, в области верхушечного толчка и т.д.); иррадиация; характер (ноющие, колющие, сжимающие, тупые); чем сопровождаются (ощущение тоски и страха, слабость, холодный пот, головокружение и т.д.), интенсивность, продолжительность; частота болевых приступов; причины и обстоятельства появления болей; положение и поведение больного во время приступов болей; что оказывает терапевтический эффект. Ощущение перебоев сердца: в покое, при физическом напряжении, волнении. Сердцебиение: характер (постоянные, приступами, интенсивность, длительность, частота); условия появления (в покое, при перемене положения тела, при физической нагрузке, при волнении и т.д.). Отеки: локализация, время их появления (вечером, утром, постоянные, после ходьбы). Ощущение пульсации: в каких частях тала. Признаки спазма периферических сосудов: перемежающая хромота, ощущение "мертвого" пальца и т.д. ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Боли в поясничной области: характер (тупые, острые, приступообразные); иррадиация; длительность; от чего появляются или усиливаются; чем сопровождаются; что облегчает боли; связь с мочеиспусканием. Мочеиспускание: свободное, с усилением, обычной струей, тонкой, прерывистой, отвесное вниз. Частота мочеиспускания (днем, ночью). Количество мочи за сутки (полиурия, олигурия, анурия). Резь, жжение, боли при мочеиспускании. Непроизвольное мочеиспускание. Цвет мочи: нормальный, темный, цвета "мясных помоев", пива и др. Наличие крови во время мочеиспускания (в начале, во всех порциях, в конце). Отеки и их локализация. ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ Б о л и: в конечностях, мышцах, суставах; характер болей; летучесть; связь с переменой погоды; появление в покое, при движении. Припухлость суставов, их покраснение (каких именно), симптом флуктуации. Затруднения при движении (в каких суставах). Затруднения при движениях в позвоночнике, боль, ее иррадиация. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос). Изменение кожи: чрезмерная потливость или сухость; огрубление ее; появление багровых кожных рубцов. Нарушение роста, телосложения. Нарушение первичных и вторичных половых признаков, дисменоррея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин (ее характер), оценка полового влечения. Нарушение веса: ожирение, истощение и др. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Работоспособность. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание. Сон: глубина, продолжительность, характер сновидений, бессоница (ее характер, что помогает). Головная боль: характер, условия появления, сопутствующие явления, локализация. Головокружение: характер, условия появления, сопутствующие явления. Зрение. Слух. Обоняние. Боль по уходу нервных стволов и корешков. Мышечная слабость. Гиперестезия, гипестезия, парестезия. ЛИХОРАДКА Повышение температуры и пределы ее колебания в течение суток. Характер лихорадки и длительность лихорадочного периода. Что снижает температуру. Ознобы и их частота. Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).
|
||
Последнее изменение этой страницы: 2018-05-10; просмотров: 131. stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда... |