ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ПО СИСТЕМАМ, ОБЛАСТЯМ, ОРГАНАМ.

Ставрополь, 2018

Ставропольский государственный медицинский университет

 Кафедра общей хирургии

Заведующий кафедрой Лаврешин Петр Михайлович

Преподаватель Байчоров Хасан Магомедович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Голищева Ольга Александровна,39 лет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

а. основное заболевание- ЖКБ. Острый калькулезный холецистит.

б. осложнения основного заболевания :нет

в. сопутствующие заболевания :нет.

Куратор–студентка 324 группы 3 курса

                  Педиатрического факультета

                  Жукова Наталья Александровна

(

     Время курации с 26 марта по 2 апреля с 16:00-17:00

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество: Голищева Ольга Александровна

Возраст 39 лет

Пол женский  

Образование среднее специальное

Семейное положение замужем

Профессия бухгалтер

Место работы –временно не работает

Занимаемая должность –

Домашний адрес_______________________________________________________________

Дата и время поступления в стационар 20.03.18,17:45

Направлена бригадой скорой помощи

Диагноз направившего лечебного учреждения ЖКБ

Предварительный диагноз ЖКБ.Острый калькулезный холецистит

Клинический диагноз:

основное заболевание ЖКБ.Острый калькулезный холецистит

осложнения основного заболевания отсутствуют

сопутствующие заболевания не выявлены

Операция – Холангиография,вирсунгография,атипичная ЭПТ.27.03.2018. 10.00.00-11.00.00 ????????????????

Вид обезболивания местная анестезия

Осложнений после операции нет

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больная предъявляет жалобы на боли в правом подреберье ,в эпигастральной области. Сухость во рту ,общую слабость.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(анамнез болезни)

В течение месяца переодически беспокоят боли в верхних отделах живота 13.02.18г вызвала бригаду СМП. Была досталена в 3 ГКБ,помощь юыла оказана амбулаторно. В госпитализации пациентка отказалась . 20.03.18г после приема жирной пищи появились боли в верхних отделах живота . Самостоятельно не лечилась ,с течением времени боли усилиались . Больная вызвала бригаду СМП, доставлена в приемное отделение 2 ГКБ. Была осмотрена хирургом , госпитализирована в экстренном порядке в хирургическое отделение .

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (анамнез жизни)

Общие автобиографические данные: место рождения; возраст родителей и их здоровье при рождении; каким по счету ребенком родился; характер вскармливания; развитие в раннем детстве. С какого возраста начал учиться в школе, как учился. Особен­ности развития в юношеском возрасте.

Бытовой анамнез:  Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Проживает в г. Ставрополь, в зонах экологических бедствий не была. Питание калорийное, разнообразное.

Половой анамнез: время наступления полового созре­вания у женщин - время появления менструаций, их регулярность, болез­ненность,продолжительность, температурная реакция, сопутствуюцие яв­ления. Начало половой жизни, половая жизнь в настоящее время. Коли­чество беременностей и их исход (нормальные роды, аборты, выкидыши). Климакс, время его появления и течение. Количество детей и их здоровье.

Трудовой анамнез: начало трудовой деятельности с 20ти лет . В данный момент времени не работает . Инвалидности нет.

Перенесенные заболевания: малярии,туберкулеза легких,кожных,венерических заболеваний ,вирусных гепатитов не отмечает .Контакт с животными ,выезд за пределы местажительства. Контакт с больными гриппом отрицает. Повышение температуры тела и высыпания на кожных покровах не отмечает .

Привычные интоксикации: курение, алкоголь.

Семейный анамнез: Отец и мать живы. Мать предрасположена к сахарному диабету вследствие повышенной массы тела. О братьях и сестрах пациент не упоминал. Психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма в семье нет. Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Поведение: общительное.

Телосложение: правильное. Конституциональ­ный тип: нормостения.

Рост 168 см    

Масса тела 85кг

Температура тела 36,4

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ПО СИСТЕМАМ, ОБЛАСТЯМ, ОРГАНАМ.

Кожные покровы:

цвет бледно-розовый,

пигментация отсутствует.

эластичность (тургор) нормальная

степень влажности нормальная

сухость кожи, шелу­шение сыпь не наблюдаются

наличие фурункулов, трещин, эррозий, язв, пролежней, зуда нет

наружные опухоли (атеромы, ангиомы, фибромы и др.) отсутствуют

характер оволосения в норме,по женскому типу .

форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или

койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

ранына поверхности кожи отсутствуют.

Видимые слизистые: губ, полости рта, носа, глаз):

цвет бледно-розовый

высыпания на слизистых –отсутствуют

Зев: не гиперимирован, отёчности и налётов нет

3рачки: не расширены ,правильной формы и величины, реакция на свет положительная

Подкожная клетчатка: степень развития умеренная;

Места наибольшего отложения жира на животе, руках, бедрах;

Отеков нет

Подкожные вены малозамет­ные.

Лимфатические узлы: не увеличены. эластичной консистенции,безболезненны; подвижны,

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости скелета пропорционального соотношения, форма костей скелета не изменена. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника безболезненна.

Суставы:конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. шумы при движениях (хруст, щелканье, флуктуация) отсутствуют.

Шея: подвижная,безболезненная. Измерение окружности шеи-34 см.

Молочные железы: одинаковых размеров,округлой формы с равномерно выступающими вперед сосками . Ткань желез при паольпации мелкозернистая,однородная,безболезненная в положении стоя ,лежа на спине и боку.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки:

форма нормостеническая

эпигастральный угол 90°

Обе половины грудной клетки в акте дыхания движутся синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.над и подключичные ямки выражены умеренно. Слегка контурируются ребра,они раположены косо.Межреберные промежутки обычной ширины,симметричны.

Тип дыхания: грудной. Дыхание поверхностное ,ритмичное Число дыханий в минуту-18.

Пальпация грудной клетки:  грудная клетка безболезненна ,резистентна

Голосовое дрожание не изменено,в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой.. Экскурсия грудной клетки в норме,передне-задний размер <поперечного

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный .Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Ширина полей Кренига справа 5 см,слева 4 см;

Высота стояния верхушек легких спереди  справа и слева 3 см выще уровня ключицы . Сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка; подвижность нижнего края  по лопаточной линии справа и слева 4 см.

Аускультация легких: нормальное везикулярное дыхание,хрипов нет . Бронхофония: одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре сосудов шеи наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет. в положении пациента лежа отмечатся слабая пульсация сонных артерий,слабая пульсация эпигастрия,исчезающая при переходе в вертикальное положение и при глубоком вдохе.  

Артериальный пульс: на лучевых артериях синхронный ,ритмичный ,удовлетворительного напряжения и наполнения,частота пульса 87 в минуту . Пульсация на артериях нижних конечностей ( бедренной ,артерии тыла стопы) отчетливая.

Осмотр и пальпация области сердца: Грудная клетка в области сердца не изменена . Сердечный толчок пальпаторно не определяется . Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии,ограниченный ,умеренной высоты и силы ,нерезистентный . 

Перкуссия сердца: левая граница относительной сердечной тупости -совпадает с верхушечным толчком, правая-правая стернальная линия  , верхняя- 3 ребро; правая граница абсолютной сердечной ту­пости расположена по левому краю грудины,левая на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца , верхняя на уровне 4 ребра; конфигурация нормальная . Ширина сосудистого пучка 4 см.

Аускультация сердца: Тоны сердца звучные,ясные,ритмичные. Первый тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.

Второй тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: отсутствуют. Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/70.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта:запаха нет;Язык не увеличен. Сухой,обложен у корня белым налетом,без трещин и язв.

Зубы: зубная формула .

Десны бледно-розовой окраски , не кровоточат.

Миндалины не увеличины,физиологического цвета, мягкой консистенции.

Осмотр живота: Живот обычной формы ,симметричен,участвует в акте дыхания. Пупок втянут ; Видимая перистальтика,ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют . Отсутствие расширенных подкож­ных вен..

Поверхностная пальпация:  выявлена локальная мышечная защита и болезненность в правом подреберье и в эпигастральной области. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.В остальных отделах живот при пальпации мягкий ,безболезненный .При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки ( пупочное кольцо ,апоневроз белой линии живота ,паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптомы Менделя и Лепене отрицательные. .

Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 5 см в виде безболезненного ,неурчащего ,плотноэластического ,подвижного ,гладкого цилиндра . Слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось.

 Пальпация желудка и определение его нижней границы:

- методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

- методом глубокой пальпации большой кривизны желудка, методом шума плеска нижнюю границу желудка определить не удалось.

- малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Опухоли брюшной полости- нет

Аускультация: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

Прямая кишка, задний проход:  Трещин ,зияния ануса ,выпадения прямой кики нет. Стул ежедневный ,оформленный ,обычного цвета,без патологических примесей. Газы отходят.