ДАННЫЕ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на RW, HCV, HBS-Ag–отрицательно.

Биохимический анализ крови

Показатели	Норма	У пациента
Общий белок, г/л	64-83	69
С-реактивный белок, мг/л	0,5	1,5
АЛТ, МЕ/л	5-40	18,0
АСТ, МЕ/л	5-40	31,0
α-амилаза, ЕД/л	25-125	45,0
Мочевина	2,5 – 6,4	6,5
Щелочная фосфатаза, МЕ/л	30–120	84
Креатинин, мкмоль/л	53 - 115	112
Общий билирубин, мкмоль/л	1,7-20,5	13,0
Прямой билирубин, мкмоль/л	0,86-4,3	3,5
Общий холестерин, ммоль/л	3-6	6,5
Глюкоза, мкмоль/л	3,3-5,5	6,6
Заключение: Повышение С-реактивного белка, мочевины, общего холестерина, глюкозы

Коагулограмма:

Рентгенография брюшной полости:

На обзорной рентгенограмме брюшной полости от 04.03.18 г. свободного газа под куполами диафрагмы и уровней жидкости в петлях кишечника нет.

Заключение: Острая кишечная непроходимость не выявлена.

Рентгенография ОГК:

 На рентгенограмме ОГК выполненной в прямой проекции от 04.03.18 г. видимых на фоне диффузного пневмосклероза очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Легочной рисунок изменен за счет склеротических явлений. Диафрагма с ровным четким контуром, обычно расположена. Тень сердца не расширена. Аорта склерозирована на уровне дуги.

УЗИ органов брюшной полости

Печень: эхогенность умеренно повышена, однородная, очаговых образований нет.

Холедох: 6 – 7 мм, просвет неоднородный. На границе средней и нижней трети сохраняется подвижное гиперэхогенное включение 5х7 мм со слабой акустической тенью. Дистальный отдел холедоха не доступен осмотру. Внутрипеченочные протоки не расширены.

Желчный пузырь: увеличение обьема желчного пузыря 300 см3. Утолщение его стенок до 10 мм. Признаки холецистолитиаза.

Поджелудочная железа: без патологических изменений.

Заключение: Холецистолитиаз. Увеличение обьема желчного пузыря до 300 см3. Неоднородность холедоха, без расширения просвета.

Дифференциальный диагноз

Рекомендуемое лечение

1. Режим постельный;

2. Стол №5:

- прием пищи дробными порциями 6 раз в день;

- ограничение жирной ( запрещаются жиры животного происхождения) и жаренной пищи;

- увеличение потребление белковой пищи, овощей и фруктов;

- ограничение соленной пищи.

Предоперационный эпикриз от 5 марта 2018 года

ФИО: Сорокин Ю.В.

Возраст: 81 год.

Предоперационный диагноз:

Основной: Острый калькулезный холецистит

Сопутствующий: ИБС. ПИКС. Фибрилляция предсердий. Сахарный диабет 2 типа. ХОБЛ. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких. Язвенная болезнь желудка.

Краткие данные анамнеза: Считает себя больным в течении 3 – х суток, когда появились боли в правом подреберье, эпигастрии, отмечал трехкратный жидкий стул. Самостоятельно не лечился. В связи с усилением болевого синдрома вызвал бригаду СМП, доставлен в ГБУЗ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ – посттуберкулезные изменения в легких, возможно лечение в условиях общего стационара. Там же был осмотрен хирургом, где было высказано мнение о кишечной непроходимости. Из ГБУЗ МНПЦ бригадой СМП был доставлен в приемное отделение ГКБ имени братьев Бахрушеных с диагнозом – острый холецистит (?)

Учитывая отсутствие эффекта от консервативного лечения, отрицательную УЗИ – картину, показано оперативное вмешательство. Учитывая возраст пациента, сопутствующую соматическую патологию, отсутствие перитонеальной симптоматики. Планируется наложение чрескожно – череспеченочной холецистостомы под УЗИ контролем. Согласие больного на операцию получено.

Клиническое проявление заболевания: боль в правом подреберье.

Данные инструментальных методов обследования:

ЭКГ: без очаговой патологии.

Рентгенография: Без патологических изменений.

УЗИ: признаки холецистолитиаза, увеличение объема желчного пузыря 300 см3. Утолщение стенок до 10 м.

Лабораторные исследования:

Группа крови: II (вторая);

Резус фактор: отрицательный;

ВИЧ, гепатиты, сифилис – отрицательные.

ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ

Б/х: Повышение С-реактивного белка, мочевины, общего холестерина, глюкозы

Заключение специалистов:

Терапевт:ИБС. ПИКС. Фибрилляция предсердий. Сахарный диабет 2 типа. ХОБЛ. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких. Язвенная болезнь желудка.

Показания к операции: клинико – сонологическая картина острого калькулезного холецистита, отрицательная динамика на фоне проводимого консервативного лечения.

Планируемый объем операции: холецистостомия

Риск тромбоэмболических осложнений: высокий. Эластическая компрессия нижних конечностей. НФГ в послеоперационном периоде.

Планируемый вид обезболивания: комб. с ИВЛ.

Протокол операции от 5 марта 2018 года

Операция проводилась под УЗИ – наведением в правомподреберье, где была выполнена пункция желчного пузыря и эвакуировано 290 мл застойной желчи, полость желчного пузыря санирована.

УЗИ – контроль через 15 минут – свободной жидкости в брюшной полости нет. На место пункции наложена асептическая повязка.

Прогноз заболевания

 Прогноз в отношении заболевания и качества жизни благоприятный. Пациенту рекомендовано соблюдение диеты и лечебных рекомендаций, регулярное наблюдение терапевтом и хирургом по месту жительства. В качестве профилактики рецидива заболевания рекомендуется соблюдение диеты.

Выписной эпикриз

ФИО: Сорокин Ю.В.

Возраст: 81 год.

Жалобы при поступлении:боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку, усиливающиеся при перемене положения тела, при дыхании и кашле, тошноту и двукратную рвоту, общую слабость.

Данные анамнеза: Считает себя больным в течении 3 – х суток, когда появились боли в правом подреберье, эпигастрии, отмечал трехкратный жидкий стул. Самостоятельно не лечился. В связи с усилением болевого синдрома вызвал бригаду СМП, доставлен в ГБУЗ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ – посттуберкулезные изменения в легких, возможно лечение в условиях общего стационара. Там же был осмотрен хирургом, где было высказано мнение о кишечной непроходимости. Из ГБУЗ МНПЦ бригадой СМП был доставлен в приемное отделение ГКБ имени братьев Бахрушеных с диагнозом – острый холецистит (?)

При осмотре: язык влажный, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, эпимезогастрии. Печеночная тупость сохранена. Дно желчного пузыря не пальпируется. Симптом Ортнера положительный. Симптомов раздражения брюшины нет. Кишечные шумы выслушиваются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Perrectum: сфинктер тоничен, ампула прямой кишки пуста, на высоте пальца патологические образования не пальпируются Кал на перчатке – следы коричневого цвета.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови:

Общий анализ мочи:

Анализ крови на RW, HCV, HBS-Ag–отрицательно.

Биохимический анализ крови:

Коагулограмма:

Инструментальные методы исследования:

1. Рентгенография брюшной полости:

На обзорной рентгенограмме брюшной полости от 04.03.18 г. свободного газа под куполами диафрагмы и уровней жидкости в петлях кишечника нет.

Заключение: Острая кишечная непроходимость не выявлена.

2. Рентгенография ОГК:

 На рентгенограмме ОГК выполненной в прямой проекции от 04.03.18 г. видимых на фоне диффузного пневмосклероза очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Легочной рисунок изменен за счет склеротических явлений. Диафрагма с ровным четким контуром, обычно расположена. Тень сердца не расширена. Аорта склерозирована на уровне дуги.

3. УЗИ органов брюшной полости

Печень: эхогенность умеренно повышена, однородная, очаговых образований нет.

Холедох: 6 – 7 мм, просвет неоднородный. На границе средней и нижней трети сохраняется подвижное гиперэхогенное включение 5х7 мм со слабой акустической тенью. Дистальный отдел холедоха не доступен осмотру. Внутрипеченочные протоки не расширены.

Желчный пузырь: увеличение обьема желчного пузыря 300 см3. Утолщение его стенок до 10 мм. Признаки холецистолитиаза.

Поджелудочная железа: без патологических изменений.

Заключение: Холецистолитиаз. Увеличение объема желчного пузыря до 300 см3. Неоднородность холедоха, без расширения просвета.

Больному по результатам обследования было проведено консервативное лечение:

Режим постельный;

Стол №5:

- прием пищи дробными порциями 6 раз в день;

- ограничение жирной ( запрещаются жиры животного происхождения) и жаренной пищи;

- увеличение потребление белковой пищи, овощей и фруктов;

- ограничение соленной пищи.

Учитывая отсутствие эффекта от консервативного лечения, отрицательную УЗИ – картину, показано оперативное вмешательство. Учитывая возраст пациента, сопутствующую соматическую патологию, отсутствие перитонеальной симптоматики планируется наложение чрескожно – череспеченочной холецистостомы под УЗИ контролем. Согласие больного на операцию получено.

Протокол операции от 5 марта 2018 года:

Операция проводилась под УЗИ – наведением в правомподреберье, где была выполнена пункция желчного пузыря и эвакуировано 290 мл застойной желчи, полость желчного пузыря санирована.

УЗИ – контроль через 15 минут – свободной жидкости в брюшной полости нет. На место пункции наложена асептическая повязка.