Предварительный клинический диагноз

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет им. А.И. Евдокимова

Кафедрагоспитальной хирургии

Зав. Кафедройпрофессор, д.м.н. Ярема Иван Васильевич.

Преподавательассистент, к.м.н. Тищенко Александр Юрьевич

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сорокин Юрий Викторович

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основные заболевания:Острый калькулезный хоецистит

Осложнения:отсутствуют

Сопутствующие заболевания:ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз НК1 ст., Варикозное расширение вен нижних конечностей, Гипертоническая болезнь III ст., 3ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа.

Куратор-студентка VI курса

601группы
Лечебного факультета
Вечернего отделения

Мельниченко Лариса Игоревна

Дата курации – 19.03.18

Москва 2018г.

Паспортные данные:

ФИО: Сорокин Юрий Викторович

Палата: 603

Дата рождения 04.08.1936 г. 

Полных лет: 81

Семейное положение: Вдовец.

Профессия, место работы: Не работает, пенсионер.

Место жительства: г. Москва САО Дубнинская улица дом 14 корпус 1, квартира 213

Дата и время поступления в клинику: 13.02.2018 в 16:50

Жалобы:

При поступлении:боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку, усиливающиеся при перемене положения тела, при дыхании и кашле, тошноту и двукратную рвоту, общую слабость.

На момент курации:жалоб нет. Больной готовиться к выписке.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):

Считает себя больным в течении 3 – х суток, когда появились боли в правом подреберье, эпигастрии, отмечал трехкратный жидкий стул. Самостоятельно не лечился. В связи с усилением болевого синдрома вызвал бригаду СМП, доставлен в ГБУЗ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ – посттуберкулезные изменения в легких, возможно лечение в условиях общего стационара. Там же был осмотрен хирургом, где было высказано мнение о кишечной непроходимости. Из ГБУЗ МНПЦ бригадой СМП был доставлен в приемное отделение ГКБ имени братьев Бахрушеных с диагнозом – острый холецистит (?)

История жизни (Anamnesis vitae):

Биографические данные: Родилась 04.08.1936 в г. Москве. Рос и развивался согласно полу и возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал.

Семейный анамнез: Вдовец.

Трудовой анамнез: В настоящее время не работает. Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия соответствуют норме.

Питание: Регулярное, трёхразовое, питается правильно, полноценно. Особые предпочтения в плане выбора пищи отсутствуют – не злоупотребляет солёным, копчёным, острым.

Вредные привычки: Отсутствуют. Не курит, не употребляет систематически алкогольные напитки, наркотические вещества.

Сопутствующие хронические заболевания:ИБС. ПИКС. Фибрилляция предсердий. Сахарный диабет 2 типа. ХОБЛ. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких. Язвенная болезнь. Деформирующий артроз левого коленного сустава.

Перенесенные заболевания: В детстве перенесла ветряную оспу, скарлатину, корь, краснуху (в каком точно возрасте не помнит). Факт переливания крови и кровезаменителей отрицает.

Травмы:отсутствуют.

Оперативные вмешательства: Резекция желудка по поводу язвенной болезни.

Эпидемиологический анамнез: За последние 6 месяцев за границу РФ не выезжал. С больными инфекционными заболеваниями не контактировал. Гепатит, ВИЧ-инфекцию, т, сифилис в анамнезе – отрицает.

Аллергологический анамнез:Не отягощен

Наследственный анамнез: Не отягощен. Наличие родственников, страдающих: сахарным диабетом, гипертонической болезнью, раком и другими заболеваниями, имеющими наследственную предрасположенность, отрицает.

Настоящее состояние больного (statuspraesens):

Общее состояние больного: Удовлетворительное.

Сознание: Ясное.

Положение больного: Активное.

Телосложение: Правильное.

Конституция:Нормостеническая.

Осанка: Сутуловатая.

Походка: Уверенная, равномерная.

Рост: 185 см.

Вес: 90кг.

ИМТ = 22,01.

Температура тела: 36,6 °C. 

АД: 130/70 мм.рт.ст.

ЧСС: 60 уд/мин.

Общий осмотр больного:

Осмотр лица:

Симметрия лица не нарушена. Патологические маски отсутствуют, выражение лица – спокойное; форма носа правильная, не утолщён, не деформирован. Носогубные складки – симметричные. Герпетические высыпания в области носогубного треугольника не определяются.

Осмотр головы и шеи:

Голова и шея правильной формы, не деформированы. Деформации шеи в переднем отделе, связанной с увеличением лимфатических узлов и щитовидной железы не выявлено. Пульсация сонных артерий («пляска каротид») отсутствует. Воротник Стокса отсутствует. Пульсации и набухания яремных вен (положительный венный пульс) не выявлено.

Осмотр кожных покровов:

Окраска кожных покровов бледная; влажность кожи несколько снижена; тургор кожи снижен. Сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), геморрагии, трофические изменения, кровоизлияния, лихорадочные высыпания – не определяются.

Осмотр придатков кожи:

Волосяной покров развит по мужскому типу и соответствует физиологической и возрастной нормам. Волосы густые, блеклые, с сединой, признаков алопеции нет. Ногти правильной формы, поперечная и продольная исчерченность - отсутствуют. Деформаций ногтевых пластинок по типу «часовых стекол» и койлонихий - не выявлено. Грибковых поражений и отслоений ногтевой пластинки - нет. 

Осмотр видимых слизистых оболочек:

Слизистые оболочки имеют бледно-розовую окраску, достаточно влажные, на них отсутствуют какие-либо патологические изменения в виде геморрагий и трофических поражений. Не характерна отечность или гиперемия слизистых. Сосудистый рисунок нерезко выражен.

Подкожно-жировая клетчатка:

Степень выраженности подкожно-жировой клетчатки – умеренная, толщина складки под углом лопатки составляет 1,2 см, около пупка 2 см. Распределена равномерно. Определяется пастозность в области голеней.

Лимфатические узлы:

Затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Так же не пальпируются подмышечные, подчелюстные и паховые лимфатические узлы. Кожа над лимфатическими узлами не гиперемирована и не отёчна.

Мышечная система:

Степень развития удовлетворительная, тонус мышц равномерно снижен. Болезненность или локальные уплотнения при пальпации не определяются, судорог в мышцах не выявлено.

Костно-суставная система:

Суставы: 

Конфигурация правильная, расположение крупных суставов симметричное, сами суставы правильной формы, припухлости в области крупных суставов – не определяются. Болезненность при пальпации отсутствует, при активном и пассивном движении так же безболезненны. Гиперемии в области суставов нет. Патологические скрипы, хруст, щелчки при движении не выявляются. Контрактур и анкилозов не выявлено.

Кости:

Кости правильной формы, симметрично расположены, не деформированы. Болезненность при пальпации, поколачивании костей отсутствует. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног не изменено. Симптом «барабанных» палочек отсутствует. Рахитические изменения отсутствуют. Грудной кифоз достаточно ярко выражен, на фоне чего формируется типичная сутуловатая осанка.

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки: Правильная. Грудная клетка не деформирована, симметрична.

Тип грудной клетки: 

Нормостенический, выраженность над - и подключичной ямок умеренная, надчревный угол прямой, лопатки прилежат к грудной клетке, переднезадний размер грудной клетки меньше бокового.

Искривления позвоночника: Сутуловатая осанка объясняется выраженностью грудного кифоза.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании: 80 см, при глубоком вдохе – 85 см, при глубоком выдохе - 75 см. Экскурсия- 10 см. 

Симметричность правой и левой половины грудной клетки: Симметрична. Симметричность дыхательной экскурсии грудной клетки: При акте дыхания отставания одной из сторон не выявлено. Обе стороны участвуют в акте дыхания равномерно.

Дыхание:

Тип дыхания – смешанный. Глубина дыхания - средняя. ЧДД = 17 в минуту.

Ритм дыхания: отмечаются равномерные дыхательные движения, дыхание ритмичное. Одному вдоху соответствует один выдох. Одышка на момент осмотра отсутствует. Дыхание Чейн-Стокса, Биота и Куссмауля - отсутствуют.

Аускультация легких:

На симметричных участках грудной клетки определяется жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Бронхофония:

Над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон, не изменена.

Система органов кровообращения:

Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца «сердечный горб» не определяется. Сердечный толчок не определяется. Смещение верхушечного толчка отсутствует. Приподнимающий верхушечный толчок не определяется. Слабая волнообразная пульсация передней грудной стенки в IV межреберье отсутствует. Пульсирующее выпячивание яремной ямки не определяется. «Пляска каротид» и положительный венный пульс не выявлены. Пульсации во II межреберье у правого края грудины \ у левого края грудины – нет.

Система органов пищеварения:

Жалобы на момент курации: Отсутствуют.

Осмотр:

Аппетит снижен. Извращения аппетита, отвращения к пище или к какому-либо ее виду нет. Неприятного привкуса во рту не ощущает. Метеоризма нет. Отхождение газов свободное. Стул регулярный, оформленный, цвет коричневый, запах обычный, примесислизи и крови нет.

Осмотр Полости рта: 

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, не гиперемирована, без признаков трофических изменений. Язык розового цвета, влажный, сосочки языка умеренно выражены, трещин не наблюдается, на поверхности языка присутствует беловато-желтоватый налет. Небные миндалины не увеличены, овальной формы, бледно-розовые, без налета.

Осмотр живота:

Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует.

Перкуссия:

При перкуссии определяется тимпанический звук, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация: отмечается болезненность в верхних отделах живота, напряжения мышц передней брюшной стенки- нет. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Симптом флюктуации и симптом Щеткина-Блюмберга не отмечаются. Грыжи пупочного кольца и белой линии живота отсутствуют. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Глубокая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско:Сигмовидная кишка пальпируется в виде мягкого эластического тяжа, диаметром 3 см., при пальпации безболезненна, гладкая, подвижная, не урчит.

Слепая кишка пальпируется в виде мягкого эластического тяжа, диаметром 2 см., гладкая, пальпируется безболезненно, подвижная, урчит.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется в виде мягкого эластического тяжа, диаметром 3 см., подвижная, гладкая, при пальпации безболезненна, не урчит.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в виде мягкого эластического тяжа, диаметром 3 см., подвижная, гладкая, при пальпации безболезненна, не урчит.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягкого эластического тяжа, диаметром 2,5 см., подвижная, гладкая, при пальпации безболезненна, не урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластического тяжа, ровного и безболезненного при пальпации. Урчит.

Опухолевых образований не выявлено.

Аускультация.

Перистальтика кишечника выслушивается умеренно, шума трения брюшины не наблюдается, сосудистые шумы в области проекции брюшной части аорты и почечных артерий не регистрируются.

Печень и желчный пузырь.

При осмотре ограниченного выпячивания в области правого подреберья нет, ограничения области правого подреберья в дыхании не выявлено, расширения подкожной венозной сети на передней брюшной стенке не отмечается.

Перкуссия:

При перкуссии определяются следующие границы абсолютной тупости по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости – по правой срединно-ключичной линии на уровне V ребра

Нижняя граница абсолютной тупости:

По правой срединно-ключичной линии: по краю правой реберной дуги.

По передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

По левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии – 10 см.

по передней срединной линии – 9 см.

по левой реберной дуге – 8 см.

Пальпация:печень и желчный пузырь не пальпируются.

Аускультация:шума трения брюшины в области правого подреберья при аускультации не выявлено.

Селезенка.

При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья не выявлено, ограничения области левого подреберья в дыхании нет.

Перкуссия: Продольный размер селезенки равняется 8 см, поперечный размер селезенки – 7 см.

Пальпация:селезенка не пальпируется.

Аускультация:шума трения брюшины в области левого подреберья не отмечается.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

Органы мочевыделения:

Мочеиспускание: За сутки количество мочи составляет 1000-1200 мл. 

Дизурические расстройства: 

Затрудненного мочеиспускания и наличия непроизвольного мочеиспускания не обнаружено, ложные позывы на мочеиспускание не выявлены, резей, жжения и боли во время мочеиспускания нет, поллакиурия отсутствует.

Осмотр поясничной области: Выпячивания и асимметрии половин поясничной области не выявлено.

Поясничная область: 

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.  

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту и полу. Половое развитие соответствует возрасту. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет. Щитовидная железа - не увеличена и без уплотнений.

Неврологический статус:

Ориентируется во времени и пространстве, память сохранена. В позе Ромберга устойчив, менингеальный знаков нет.

МЕСТНЫЙ СТАТУС

Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, эпимезогастрии. Пальпируется дно желчного пузыря. Симптом Ортнера положительный.

Предварительный клинический диагноз

Учитывая жалобы больного: Больной жаловался на боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку, усиливающиеся при перемене положения тела, при дыхании и кашле, тошноту и двукратную рвоту, общую слабость.

Предварительный клинический диагноз: Острый калькулезный холецистит.

У больного клиническая картина может быть обусловлена острым холециститом, следует дифференцировать со спайками брюшной полости с болевым синдромом.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1) Обший анализ крови;

2) Общий анализ мочи;

3) RW,ВИЧ и Гепатиты;

4) Биохимический анализ крови;

5) Рентгенография обзорная б/п, легких;

6) УЗИ б/п, почек;

8) ЭКГ.