Нервная система и органы чувств

Сон не нарушен. Со стороны слуха, обоняния патологии не выявлено. Выявлено снижение остроты зрения. Ориентируется во времени и пространстве. Патологические рефлексы отсутствуют.

Локальный статус

Левая стопа отечная, цианоз кожи стопы. Влажный некроз на І и V пальцах левой стопы.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТКИ

1) Общий анализ крови.

2) Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, белок, АЛАТ, АСАТ, билирубин, холестерин).

3) Общий анализ мочи.

4) Коагулограмма.

5) Суточный мониторинг глюкозы.

6) Проба Реберга.

7) Профиль АД.

8) ЭКГ.

9) Рентгенография левой стопы.

10) УЗИ поджелудочной железы.

11) Ангиография сосудов нижних конечностей.

12) Исследование крови на вирусные инфекции Аnti HCV, HBsAg.

13) Осмотр окулиста, для подтверждения диабетической ретинопатии.

14) Осмотр невролога

15) Осмотр нефролога, для подтверждения диабетической нефропатии.

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования

ОАК 21.12.2017

Эритроциты – 4,75*10*12/л

Гемоглобин – 133 г/л

Лейкоциты – 11,28*10*9/л

Эозинофилы – 3%

Нейтрофилы:

Палочкоядерные – 4 %

Сегментоядерные – 69 %

Лимфоциты – 20%

Моноциты – 3%

СОЭ – 50 мм/ч

Заключение: Увеличение СОЭ, лейкоцитов.

ОАМ 21.12.2017

Физические свойства:

Цвет – соломенно-желтый

Реакция – кислая

Относительная плотность – 1011

Химические свойства:

Белок – 0,05 г/л

Глюкоза – нет

Микроскопическое исследование:

Плоский эпителий – 0-1впз

Лейкоциты – 8-10впз

Эритроциты – 0-1 впз

Цилиндры – нет

Слизь - нет

Заключение:Увеличено содержание белка (протеинурия), лейкоцитов (незначительная лейкоцитурия).

БАК 30.02.2018

Глюкоза – 9.7ммоль/л

Мочевина – 13,5ммоль/л

Креатинин – 0,144ммоль/л

Белок – 71 г/л

Билирубин общий – 10,2мкмоль/л

Билирубин прямой – 2,2мкмоль/л

АлАТ – 13ед.л.

АсаАТ – 7ед.л.

Заключение: Увеличены показатели глюкозы, мочевины, креатинина.

СУТОЧНЫЙ МОНИТОРИНГ ГЛЮКОЗЫот 30.01.2018

8.00 – 9.7

13.00 – 6.9

17.00 – 5.5

КОАГУЛОГРАММА от 30.01.2018

АЧТВ = 20.

ПТИ = 1.06

Фибриноген А = 7,3

Заключение: увеличение фибриногена А.

ПРОБА РЕБЕРГА от 23.02.2018

Креатинин крови - 0,156

Креатинин мочи – 6,2

Минутный диурез – 0,4

Клубочковая фильтрация – 15

Реабсорбция– 97

Заключение: выраженное снижение СКФ.

РЕОВАЗОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ от 03.04.2018

Заключение: Пульсовое кровенаполнение с обеих сторон резко снижено, тип кривой приближается к окклюзионому.

ЭКГ ОТ 30.01.2018

Заключение: Ритм синусовый, правильный. Нормальная ЭОС. ЧСС 78 ударов в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка.

КРОВЬ НА ВИЧ, RW, HBS, HCV 30.01.2018

Результат: отрицательный

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз сахарного диабета 2 типа поставлен на основании истории заболевания: (пациентка считаетсебя больной с 1995 года, когда после прохождения планового обследования в поликлинике, где было обнаружено повышение уровня глюкозы в крови, ей был выставлен сахарный диабет 2 типа. Пациентка стала замечать жажду по ночам, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи. Со слов пациентки принимает метформин, глибенкломид, антигипертензивные препараты); на основании анамнеза жизни (наличие артериальной гипертензии ІІІ ст.); на основании лабораторных и инструментальных методов исследования (БАК: гликемия – 9,7; Суточного мониторинга глюкозы: 8.00 – 9.7; 13.00 – 6.9; 17.00 – 5.5).

Диагноз диабетическая нефропатия ІV стадии поставлен на основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования (БАК: мочевина – 13,5 ммоль/л; креатинин – 0,144 ммоль/л); ПробаРеберга (клубочковая фильтрация – 15).

Диагноз диабетическая ангиопатия нижней конечности. Окклюзия ПБА, артерий голени слева, ХАН ІІІ. Некроз І, V пальцев левой стопы поставлен на основании жалоб пациентки (на боли в левой стопе, отек стопы); на основании истории заболевания (в 2016 году пациентка стала отмечать. Травму отрицает. Была госпитализирована в ВОКБ, где прошла курс консервативного лечения. В декабре 2017 года пациентка снова стала отмечать покалывание, отек, покраснение большого пальца левой стопы, затем он стал мокнуть, появились гнойные выделения, очаги некроза также и на V пальце. Лечилась амбулаторно. В январе 2018 года отек, покраснение перешли на стопу была госпитализирована в ВОКБ в сердечно-сосудистое отделение); на основании объективного исследования (левая стопа отечная, цианоз кожи стопы. Влажный некроз на І и V пальцах левой стопы); на основании инструментальных методов исследования (реовазографическое исследование:пульсовое кровенаполнение с обеих сторон резко снижено, тип кривой приближается к окклюзионому).

Окончательный диагноз: Сахарный диабет 2 типа.

Осложнения основного: Диабетическая ангиопатия нижней конечности. Окклюзия ПБА, артерий голени слева, ХАН ІІІ. Некроз І, V пальцев левой стопы. Диабетическая нефропатия ІV стадии.

Сопутствующие заболевания: АГ ІІІ риск ІV.

Для подтверждения диагноза диабетической ретинопатии назначена консультация офтальмолога.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. ИМТ=70 / (1.67 * 1.67) = 25 (нормальный)

2. Энергетическая потребность= 20

3. БЭБ =20 * 70 = 1400

4. Суточный калораж = (1/6 * 1400) + 1400 = 1633

5. Кол килокалорий, поступ с углеводами= (1633*60) / 100 = 980

6. Суточное количество углеводов =980 / 4 = 245

7. ХЕ =245 / 10 = 24.5

8. 24.5 * 2 = 49

9. 1/3 * 49 = 16 ЕД, инсулин средней прод, действия, на ночь(MonotardHM)

10. 2/3 * 49 = 33 ЕД, кол инсулина на весь день.

11.  2/3 * 32 = 22 ЕД, кол инсулина перед завтраком

12.  22 / 2 = 11 ЕД, кол инсулина короткого действия перед обедом и ужином (HumulinNPH)

13.  2/3 * 22 = 15 ЕД, кол инсулина средней прод, перед завтраком (MonotardHM)

14.  1/3 * 20 = 7 ЕД, кол инсулина короткого действия перед завтраком (HumulinNPH)

Лечение диабетической нефропатии: Аминон 10% - 500 мг в/в 3 раза в день; Фенобибрат 145 мг 1 раз в день.

ЭПИКРИЗ

Пациентка Сорокина Алеся Валерьевна поступила 29.01.2018 г. с жалобами на боли в левой стопе, отек стопы.

Окончательный диагноз: Сахарный диабет 2 типа.

Осложнения основного: Диабетическая ангиопатия нижней конечности. Окклюзия ПБА, артерий голени слева, ХАН ІІІ. Некроз І, V пальцев левой стопы. Диабетическая нефропатия ІV стадии.

Сопутствующие заболевания: АГ ІІІ риск ІV.

Назначено хирургическое лечение. Положительной динамики не наблюдается.

Рекомендации:

1. Наблюдение врача-эндокринолога, врача-терапевта участкового – постоянно. При наличии осложнений – дополнительное наблюдение врача- специалиста по профилю.

2. Медицинский осмотр1 раз в 6 месяцев;

3. Определение НвА1с 1 раз в год:

4. Биохимическое исследование крови (креатинин, ТГ, ХС, АСТ, АЛТ); белок в суточной моче (при его отсутствии – альбуминурия (альбумин/креатининовое соотношение), расчет СКФ

5. По показаниям: определение С-пептида; УЗИ ОБП, УЗИ сосудов нижних конечностей с доплерографией;

6. По показаниям консультации: врача-эндокринолога, врача-офтальмолога, врача-нефролога, врача-невролога, врача-хирурга.

7. Суточный калораж 1650

8. Схема инсулинотерапии: Глюкованс 500/2,5 мг 1 раз в день + диета + адекватная физическая нагрузка + Хумулин НПХ

9. Коррекция артериальной гипертензии:каптоприл 25 мг/сут или лизиноприл 10 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут

10. Коррекция белкового обмена: Аминон 10% - 500 мг в/в 3 раза в день; Фенобибрат 145 мг 1 раз в день.