Система органов пищеварения

История болезни

Ф.И.О. пациента: Савченко Раиса Петровна

Основной диагноз: Сахарный диабет 2 типа.

Осложнения основного: Диабетическая ангиопатия нижней конечности. Окклюзия ПБА, артерий голени слева, ХАН ІІІ. Некроз І, V пальцев левой стопы.Диабетическая нефропатия ІV стадии

Сопутствующие заболевания:АГ ІІІ риск ІV.

Куратор: студент 5 курса 1 группы

лечебного факультета

Пушкин Игорь Игоревич

Время курации: с 02.04.18 по 06.04.18

Витебск, 2018 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О. пациента: Савченко Раиса Петровна
2. Пол: Женский
3. Возраст: 09.05.1940 г.
4. Постоянное место жительства: г. Витебск, ул. Гагарина 27-1-52.
5. Место работы, профессия: на пенсии.

6. Дата поступления: 29.01.2018 г.

7. Диагноз направившей организации: Сахарный диабет 2 типа. АГ ІІІ риск ІV. Синдром диабетической стопы.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

При поступлении пациентка предъявляет жалобы на боли в левой стопе, отек стопы.

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на умеренную головную боль, сухость во рту.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациентка считаетсебя больной с 1995 года, когда после прохождения планового обследования в поликлинике, где было обнаружено повышение уровня глюкозы в крови, ей был выставлен сахарный диабет 2 типа. Пациентка стала замечать жажду по ночам, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи.

Со слов пациентки принимает метформин, глибенкломид, антигипертензивные препараты. 1 раз в год пациентка в плановом порядке проходит курсы лечения в дневном стационаре поликлиники. Со слов пациентки цифры сахара в крови бывают от 4 до 10. Соблюдает диету.

20 лет назад пациентке была выставлена артериальная гипертензия.

2 года назад у пациентки снизилась острота зрения и была выставлена катаракта.

В 2016 году пациентка стала отмечать. Травму отрицает. Была госпитализирована в ВОКБ, где прошла курс консервативного лечения.

В декабре 2017 года пациентка снова стала отмечать покалывание, отек, покраснение большого пальца левой стопы, затем он стал мокнуть, появились гнойные выделения, очаги некроза также и на V пальце. Лечилась амбулаторно. В январе 2018 года отек, покраснение перешли на стопу была госпитализирована в ВОКБ в сердечно-сосудистое отделение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Пациентка родилась09.05.1940 г. Росла и развивалась согласно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Образование высшее, на пенсии. Замужем, имеет двух детей.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Питание регулярное, разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ у себя и у родственников отрицает.

Хронические заболевания: артериальная гипертензия, катаракта.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредных привычек нет.

Аллергический и гемотрансфузионный анамнез не отягощен.

Семейный анамнез и наследственность: не отягощена. Наследственные заболевания отрицает.

Наличие сахарного диабета у родственников отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное. Положение активное.

Рост 167 см, вес 70 кг

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Тургор сохранен. Наличие очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушений, рубцов не выявлено.

Оволосение по женскому типу. Подкожно жировая клетчатка умеренно развита.

Отёки присутствуют на ногах.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Миндалины зева без видимой патологии.

Костно-мышечная система:

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, болезненность при пальпации отсутствует. Судорог нет. Кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается.

Связки и сухожилия безболезненны.

Конфигурация, активные и пассивные движения в суставахне изменены.

Система органов дыхания

Нос: слизистая полости носа бледно-розового цвета, отделяемого нет. Характер дыхания носом, свободное.

Гортань: голос не изменен, охриплости нет.

Форма грудной клетки правильная, тип – астенический. Над- и подключичные ямки отчетливо выражены, западений нет. Межреберные промежутки широкие. Надчревный угол около 90 градусов, лопатки отстают от спины. Ассиметричные выпячивания и западения грудной клетки отсутствуют.

Обе половины грудной клетки равномерно учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, глубокое с частотой 18 в минуту. Патологического типа дыхания не обнаружено.

Одышка отсутствует. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, болезненность при пальпации отсутствует. Ширина межреберных промежутков нормальная (1 см).

Шум трения плевры, шум плеска жидкости в плевральной полости, хруст не определяется.

Голосовое дрожание на симметричных участках не определяется.

Перкуссия грудной клетки: При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия:

Аускультация легких: на симметричных участках дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевы) не определяются.

Сердечно-сосудистая система:

Выпячивание грудной клетки в области сердца не выявлено. Сердечный толчок не пальпируется. Надчревная пульсация и пульсация сосудов шеи и других зон отсутствует.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5-ом межреберье на 1.5 см к внутри от левой среднеключичной линии, площадью 2 кв.см, высокий, умеренно резистентный. Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, 76 ударов в минуту, умеренного напряжения, наполнения и величины. Стенка лучевой артерии эластична, однородная. Дефицита пульса нет.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка:

Границы относительной тупости сердца:

правая: 4 межреберье, на 2 см кнаружи от правого края грудины.

левая: 5-е межреберье на 3 см к наружи от среднеключичной линии.

верхняя – верхний край третьего ребра по левой парастернальной линии.

Контуры сердца:

Правый контур проходит справа от грудины и ттходит от передней срелинной линии в 1 ,2, 3 межреберье, и в 4 межреберье на 4 см.

Левый контур проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1 и 2 межреберьях на 3 см, в 3 межреберье на 4 см, в 4 межреберье на 6 см и в 5 межреберье на 8 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Размеры поперечника относительной тупости сердца составляет: правый – 3 см, левый- 11 см. Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберье – 7 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница проходит по левому краю грудины в 4 межредерье.

Левая граница проходит на 1 см кнутри от относительной тупости сердца.

Верхняя граница проходит на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка определяется во втором межреберье и равна 5 см.

Аускультация: ритм сердца ритмичный. Тоны приглушены. Раздвоение, расщепления тонов отсутствуют. Шумы не выявлены.

АД – 180/97мм.рт.ст.

Шум трения перикарда отсутствует.

Система органов пищеварения

Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, патологических изменений нет. Десны нормальные. Зубы в хорошем состоянии. Язык розового цвета, обложен белым налетом.

Живот уплощенной конфигурации. Метеоризм, асимметрия отсутствуют. Живот в акте дыхания не участвует.

Местных выпячиваний, видимой перистальтики, расширения вен на передней поверхности брюшной стенки не выявлено.

Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований, грыжевых ворот нет.

Глубокая пальпация живота:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 4 см.

Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 2 см.

Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 4 см.

Восходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в виде мягкой эластической трубки, толщиной 3 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 2 см.

Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 4 см.

Поперечный отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в виде валика, толщиной 4 см, не урчит, безболезненна.

Большая кривизна желудка при пальпации расположена на 4 см выше уровня пупка. Пальпируется в виде безболезненной, эластической, тонкой, ровной складки.

Пилорический отдел желудка пальпируется в виде тонкого эластического цилиндра диаметром около 3 см, малоподвижен, безболезненный.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. Вздутия живота не выявлено.

Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:

Правой передней подмышечной линии: нижний край 7 ребра.

Правой срединно-ключичной линии: нижний край 6 ребра.

Правой окологруинной линии: верхний край 6 ребра.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:

Правой передней подмышечной линии: верхний край 10 ребра.

Правой срединно-ключичной линии: нижний край реберной дуги.

Правой окологрудинной линии: на 2 см ниже реберной дуги.

Передней срединной линии: на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Левой окологрудинной линии: нижний край реберной дуги.

Измерение высоты печеночной тупости по:

По правой передне подмышечной линии: 10 см

Передней срединной линии: 9 см

Левой реберной дуге: 12 см

Перкуссия печени по Курлову:

правая срединноключичная линия – 9 см

передняя срединная линия – 8 см

левая реберная дуга – 7 см

Пальпация печени: край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный, выступает из-под правого подреберья на 1 см.

Селезенка не пальпируется.

Жидкость в брюшной полости отсутствует.

Мочеполовая система

Выпячивания в поясничной области отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный слева и справа.

Мочеточниковые точки при пальпации безболезненные.

При аускультации шум в реберно-позвоночном углу отсутствует.