Сердечно-сосудистая система

Методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Исследование сердца

1.Осмотр области сердца провести с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций Провести осмотр эпигастральной области. Если пульсация наблюдается в эпигастральной области, то определить, чем она обусловлена (правым желудочным или брюшным отделом аорты, печенью).

Верхушечный и сердечный толчки могут быть видимыми (указать
локализацию) или невидимыми. Патологическая пульсация в области сердца могут выявляться при осмотре (указать локализацию) или
не выявляться.

II. Пальпацию сердечной области провести для того, чтобы:

– подтвердить наличие или отсутствие сердечного толчка;

– определить верхушечный толчок (локализация, площадь, сила)

– определить (в норме не определяется) систолическое и диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») на верхушке или на основании сердца.

III. Перкуссия сердца

Определить границы относительной тупости сердца по отношению к передней срединной линии (правая, левая, верхняя).

У здорового человека следующие показатели:

– правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье на
3–4 см вправо от передней срединной линии;

– левая граница в V межреберье на 8–9 см влево от передней срединной линии;

– верхняя граница на уровне III ребра.

– Далее необходимо

 определить перкуторно конфигурацию сердца

Границы относительной тупости сердца по межреберьям по отношению к передней срединной линии.

Примерная запись результатов перкуссии:

– ширина сосудистого пучка равна 5-6 см (2 межреберье);

– поперечник относительной тупости сердца равен 11-13 см (справа 4 межреберье, слева 5 межреберье);

– конфигурация сердца нормальная.

Конфигурация сердца может быть нормальной или патологической (аортальная, митральная, треугольная, трапециевидная).

– IV. Аускультация сердца

Дать характеристику тонов сердца в каждой из пяти точек аускультации сердца.

Первый тон: нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий, расщепленный, раздвоенный.

Второй тон: нормальный, акцентуированный, ослабленный, расщепленный, раздвоенный.

Выслушивается ритм «перепела», ритм «галопа»: (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический). Указать точки, где найдены перечисленные изменения.

Ритм сердечных сокращений: правильный, маятникообразный, эмбриокардия. Число сердечных сокращений в минуту.

Выслушивание по точкам аускультации шумов сердца, место проведения шума. Шум трения перикарда (выслушивается, не выслушивается).

Исследование артерий

При осмотре и пальпации обратить внимание на периферические артерии: височные, сонные, подключичные, лучевые, бедренные, подколенные и артерии тыла стопы. Определить степень выраженности пульсации (извитые или не извитые), поверхность сосуда (гладкая или узловатая), эластичность.

Провести исследование пульса на лучевых артериях по следующим
параметрам:

– одинаковый (или неодинаковый) по наполнению пульс на правой и левой лучевой артерии;

– ритм пульса (правильный, неправильный; если неправильный, то указать дефицит пульса);

– частота пульса — число ударов в минуту (нормокардия, тахикардия, брадикардия);

– наполнение пульса (полный или пустой);

– напряжение (твердый или мягкий);

Провести исследование прекапиллярного пульса Квинке (определяется или не определяется).

Провести аускультацию сонных артерий, брюшной аорты и почечных артерий. При недостаточности аортального клапана на бедренных артериях выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье.

Измерить артериальное давление по методу Короткова (систолическое и диастолическое, в мм рт. ст.) на плечевых и бедренных артериях. Определить пульсовое давление.

Исследование вен

Осмотр и пальпация периферических вен. Определить венный пульс (отрицательный или положительный) на яремных венах.

Если при осмотре выявлено расширение вен, то указать места (грудная клетка, передняя брюшная стенка, конечности); степень расширения и наличие (или отсутствие) уплотнения и болезненности.

Провести аускультацию вен у больных, страдающих анемией различного происхождения над луковицами яремных вен: «шум волчка» выслушивается или не выслушивается.

Система органов пищеварения

Методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

1. Осмотр.

Осмотр полости рта

Десны: отечность, кровоточивость.

Зубы: санированы, кариозные, шатающиеся, искусственные.

Язык: сухой, влажный, чистый, обложенный (умеренно, сильно), лакированный, малиновый, изъязвлен, с трещинами.

Слизистая оболочка области рта: бледная, покрасневшая, изъязвленная.

Зев: краснота, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты.

Миндалины: увеличение размера (правой, левой), краснота, припухлость, налеты, наличие гнойных пробок в лакунах.

Осмотр живота

Величина и форма живота: не увеличен, втянут, уплощен, умеренное увеличение, значительное увеличение, «лягушачий» живот, выпячивание живота равномерное, неравномерное; окружность живота на уровне пупка (в см); подкожная венозная сеть: не видна, просматривается, в виде «головы медузы»; грыжи: пупочная, паховая, белой линии.

П. Пальпация.

Поверхностная пальпация живота: ориентировочная и сравнительная, безболезненна, болезненна в эпигастральной области, правом подреберье, пупочной области, болезненность разлитая, ограниченная).

Печень:

осмотр области печени — видимое выбухание (есть, нет).

Селезенка: осмотры области селезенки — видимое выбухание области (есть, нет).

Система мочеотделения

Методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

1.Осмотр области почек: гиперемия и припухлость в области почек есть (нет).

П. Пальпация почек проводится в горизонтальном и вертикальном положении пациента бимануально. Почки не пальпируются, пальпируется нижний полюс правой почки, одна (обе) почка, смещаются (не смещаются), болезненность (отсутствие боли).

Следует определить форму, консистенцию и степень опущения почек.

III. Перкуссия. Метод поколачивания (симптом Пастернацкого): отрицательный, слабо положительный (определяется незначительная болезненность), положительный (умеренная болезненность), резко положительный (выраженная болезненность, пациент не дает наносить удары), справа или (и) слева.

IV. Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди и сзади проводится с целью выявления стеноза почечной артерии при подозрении на реноваскулярную гипертензию.

Эндокринная система

Методы исследования: осмотр, пальпация, аускультация.

1.Осмотр области щитовидной железы Осматривается кожа (на наличие/отсутствие) рубцов после струмэктомии, изменения ее цвета.

Щитовидная железа осматривается для установления ее увеличения и наличия локальных выпячиваний: узловых образований, оценки подвижности при глотании (подвижна/мало подвижна/неподвижна).

Исследование признаков эндокринной офтальмопатии

П. Пальпация щитовидной железы

Ш. Оценка индекса массы тела:Рассчитать этот показатель можно так: вес (кг) разделить на рост (м), возведенный в квадрат.

     ИМТ =вес/рост²

Индекс массы тела: кг/м²     

Соответствие между массой тела человека и его ростом

16 и менее - выраженный дефицит;

16,5 - 18,49    - недостаточная масса тела (дефицит);

18,5 - 24,99    - норма;

25 - 29,99 -     избыточная масса тела (предожирение);

 30 - 34,99 -    ожирение первой степени;

35 - 39,99 - ожирение второй степени;

 40 и более - ожирение третьей степени (морбидное)

Оценка распределения жировой ткани. Объем талии (см) разделить на объем бедер (см): андроидный тип (показатель более 0,9 — фактор риска сердечно-сосудистой патологии) и гиноидный тип (показатель менее 0,8 — фактор риска по венозной недостаточности).

Кроветворная система

Методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия.

1.Осмотр кожи: геморрагические симптомы (петехии, экхимозы, гематомы), телеангоэктазии.

П. Пальпация лимфатических узлов (шейных, надключичных, подключичных, кубитальных, паховых, подколенных): локализация пальпируемых узлов, размер (см), болезненность/безболезненность, консистенция (мягкая, плотная), подвижность (подвижные, спаянные с кожей). Описание лимфатических узлов дополняется характеристикой селезенки, критерии приведены в разделе «Система органов пищеварения».

III. Перкуссия: болезненность при постукивании по грудине, трубчатым костям (наличие/отсутствие).

Проба «щипка» (с.Кончаловского-Лиеде): положительная/отрицательная.

Нервная система

Оцениваются уровень сознания (сохраненное, сопор, ступор, кома), ориентация пациента (может назвать свое имя, время, дату, место пребывания), память (сохранена, нарушена), настроение (хорошее, угнетенное, быстрая смена настроения), речевые функции (сохранены, дизартрия, афазия).

Исследование рецепторной сферы: обоняния, слуха, зрения, температурной, тактильной чувствительности (сохранены/нарушены). Болезненность по ходу ветвей тройничного нерва (наличие/отсутствие).

Исследование двигательной сферы: глазные щели (сужены, расширены, птоз), движение глазных яблок (сохранены, нарушены, нистагм). Устойчивость пациента в позе Ромберга (устойчив/неустойчив).

Исследование рефлекторной сферы: зрачки (одинаковые, неодинаковые), реакция на свет (прямая, содружественная), рефлексы сухожильные (усилены, ослаблены; одинаковые, неодинаковые). Патологическое изменение тонуса мышц (ригидность, спастичность, вялость), наличие непроизвольных движений (отсутствуют, тремор, хорея, дистония, миоклонус).

Вегетативная сфера: дермографизм (красный, белый; нестойкий, разлитой), гипергидроз.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При написании учебной истории болезни результаты обследования пациента оформляются на основании карты стационарного пациента по плану: общеклинические и специальные методы обследования.

К первому уровню обследования относятся методики, выполняемые во всех лечебных диагностических учреждениях. Они оформляются в учебной истории болезни в следующей последовательности: общий анализ крови, мочи, биохимические тесты, кровь на реакцию Вассермана, электрокардиограмма (описание, заключение), рентгенограмма органов грудной клетки (заключение).

К специальным методам относят лабораторно-инструментальные комплексы, позволяющие выявить дополнительную посистемную информацию.