Окончательный диагноз и его обоснование.

ОКИ: гастроэнтерит средней степени тяжести ротавирусной этиологии.

                                                             План лечения

1. Диета – стол №16 на грудном вскармливании

2. Полупостельный режим

3. Дезинтоксикационная терапия: оральная

Лист оценки обезвоживания пациента(СDS)

Внешний вид: беспокойный, раздражительный.

Тургор глазных яблок в норме

Слизистые оболочки суховатые

Слезоотделение в норме

Итого: 2 балла по шкале СDS- дегидратация легкой степени (I+II этап ООР)

I этап 6 часовД(%)х10мл хm =5х10х11=550

II этап 7-24 часов и со 2-х суток госпитализации 100мл х m=100х11=1100

4. Симптоматическая терапия: сорбенты, пробиотики, ферменты.

Rp.: «Smektitidioctaedrici»

D.S. содержимое пакета растворить в 1\2 стакана воды. Пить 2 раза в день в течение 3х дней.

Rp.:Caps. «Kreon» 10000

D.S. по 1/3 капсулы 3 раза в день во время еды. Курс 10 дней.

Rp.:Сaps. Lactobacillus acidophilus+Saccharomyces

D.S. по одной капсуле 3 раза в день, за 30 минут до еды.

Профилактика.

Дневник курации.

Эпикриз

    Больная (20 лет) заболела остро 27 августа. Первыми симптомами были: высокая температура, общая слабость и диспептические расстройства. На 7 день появилась субиктеричность склер, кожных покровов и потемнение мочи. Больная госпитализирована в больницу в удовлетворительном состоянии. При поступлении – слабость, сонливость. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2. Моча тёмная. Кал светлый.

На момент окончания курации (23.09.) больная отмечает улучшение самочувствия, появление аппетита. Моча нормальная, стул в норме.

    Окончательный диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма средней степени тяжести.

Дневник

16.09.16г.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура 36,8. Жалобы на общую слабость. Сон хороший, аппетит в норме. Склеры субиктеричны, кожные покровы бледные. Язык обычной величины и формы, влажный, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78 ударов в минуту, АД – 110/70. Живот при пальпации безболезненный, нижний край печени ровный, безболезненный, из-под края реберной дуги выступает + 2 см, селезенка +0,5. Цвет мочи желтый, стул оформленный коричневого цвета.

19.09.16 г.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура 36, 4. Жалобы на общую слабость, головную боль. Сон не нарушен, аппетит в норме. Склеры субиктеричны, кожные покровы бледные. Язык обычной величины и формы, влажный, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 74 ударов в минуту, АД – 110/80. Живот при пальпации безболезненный, нижний край печени ровный, безболезненный, из-под края реберной дуги выступает + 2 см, селезенка +0,5. Цвет мочи желтый, стул оформленный коричневого цвета.

20.09.16 г.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура 36,6. Жалобы на слабость. Сон хороший, аппетит в норме. Склеры субиктеричны, кожные покровы бледные. Язык обычной величины и формы, влажный, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 75 ударов в минуту, АД – 120/70. Живот при пальпации безболезненный, нижний край печени ровный, безболезненный, из-под края реберной дуги выступает + 2 см, селезенка +0,5. Цвет мочи желтый, стул оформленный коричневого цвета.

21.09.16 г.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура 36,6. Жалобы на незначительную слабость. Сон не нарушен, аппетит в норме. Склеры субиктеричны, кожные покровы бледные. Язык обычной величины и формы, влажный, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78 ударов в минуту, АД – 120/70. Живот при пальпации безболезненный, нижний край печени ровный, безболезненный, из-под края реберной дуги выступает + 2 см, селезенка +0,5. Цвет мочи желтый, стул оформленный коричневого цвета.