Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

Жалобы

На момент поступления мама ребенка предъявляла жалобы на повышение температуры до 38.5⁰ C, рвоту три раза, стул кашицеобразный два раза, общую слабость, сниженный аппетит.

Развитие заболевания

11.03.18 заболел остро с повышения температуры тела до 38.5С, затем появилась рвота и жидкий-кашицеобразный стул. Рвота была 23 раза сединой пищей, стул два раза.

Принимали Нурофен в дозе 5мл однократно.

11.03.18 в 11.30 обратились в РКИБ самостоятельно.

Объективные данные при поступлении: температура 37.3 С, общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, общее питание нормальное. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет, Зев чистый, Миндалины в норме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторно звук легочной. ЧДД 28в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не расширены. ЧСС 120в мин. Пульс удовлетворительного наполнения. Язык влажный. Живот мягкий. Печень выступает на 1 см ниже края реберной дуги. Мочеиспускание нормальное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Режим постельный. Стол индивидуальный.

Эпидемиологический анамнез

С 6.03 на 7.03 был в тесном контакте с детьми на игровой площадке. 8.03 заболела сестра 2 года (температура 39.0 С, рвота 4 раза, жидкий стул) была госпитализирована 9.03 в РКИБ.

Анамнез жизни

    Антенатальный период и период новорожденности:

Ребенок от 2 беременности, 2 родов. Роды срочны, самостоятельные в 40 недель. Масса 3820г, длинна 55 см. закричал сразу, оценка по Апгар 8-9 баллов, приложен к груди в родовом зале. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.

    Вскармливание:

На грудном вскармливании, из прикорма ест каши, овощное и фруктовое пюре.

   Физическое и нервно-психическое развитие:

 Голову держит с 1мес. Улыбается с рождения, Сидит с 6 мес. Стоит с6,5 Ползает с 7 мес. Ходит при поддержке взрослого за две руки с 9 мес. Произносит 10-12 упрощенных слов. Зубная формула 2/0

  Профилактические прививки:

БЦЖ в роддоме, гепатит В1. Пентаксим (АКДС, Хиб,ИПВ)в 4 мес.

Затем мед.отвод из-за ИМВП.

Перенесенные заболевания:

ОРИ 1 раз.

12.17 перенес ИМВМ получаламоксиклав 7 дней.

Аллергологический анамнез: без особенностей

Наследственный анамнез: без особенностей

Жилищно-бытовые условия: отдельная 4-х комнатная благоустроенная квартира, семья из 5 человек, трое взрослых, двое детей не организованные.

Объективное обследование

Объективное обследование (на момент курации).

I.Общий осмотр.

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное.

Оценка физического развития: рост – 76 см,

вес – 11100 кг,

окр. головы – 44 см,

окр. груди – 46 см,

Заключение: физическое развитие высокое (рост по возрасту в 6 коридоре), гармоничное, так как масса по росту в 6 коридоре.

Исследование кожных покровов.

Цвет кожи и видимых слизистых бледно-розовый. Венозная сеть не визуализируется. Родимых пятен, сыпи нет. На левом плече на середине его верхней и средне трети имеется рубец диаметром 4 мм. Симптом Франка отрицательный. Ногти гладкие, ровные, без исчерченности. Рост волос не нарушен.

Пальпация.

Эластичность кожи хорошая. Влажность и температура не изменены. Дермографизм – розовый, быстро проходит.

Исследование подкожно-жирового слоя.

Подкожно-жировой слой выражен, распределение равномерное. Отеков нет.

Пальпация.

Толщина подкожной жировой складки на животе на уровне пупка – 2 см, на туловище около грудины – 1 см, на внутренней поверхности плеча – 2 см, на внутренней поверхности бедра - 2,5см, на лице в области щек - 2 см . Избыточная степень развития. Складка упругой консистенции. Отеков нет. Тургор тканей не изменен.

Исследование периферических лимфатических узлов.

Видимого увеличения лимфоузлов нет.

Пальпация.

Подбородочные, нижнечелюстные, околоушные, заушные, затылочные, заднешейные лимфоузлы не пальпируются, переднешейные , подмышечные, грудные, паховые, локтевые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

II. Исследование мышечной и костно-суставной систем.

Исследование мышечной системы.

Развитие мышечной силы хорошее, симметричное. Мышечный тонус удовлетворительный, сила мышц хорошая. Пассивные и активные движения выполняются в полном объеме.

Пальпация.

При пальпации мышцы различных групп симметричные, безболезненные.

Исследование костно-суставной системы.

Стоит уверенно не подгибая ног, при поддержке за руки. Форма черепа округлая, симметричная. Размеры большого родничка 1,0х1,0 см, края плотные. Зубная формула 2\0.

Суставы обычной формы, симметричные, кожа над суставами физиологической окраски, флюктуация не определяется. Со стороны стоп деформаций нет. Активные и пассивные движения выполняются в полном объеме.

Пальпация.

Болезненности нет. При пальпации конечностей утолщений в области эпифизов нет.

III. Исследование дыхательной системы.

Кожные покровы бледные. Дыхание через нос свободное, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Смешанный тип дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины с частотой 28 раз/мин., одышки нет. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, язык влажный, обложен бело-серым налетом у корня, задняя стенка глотки гиперемирована, миндалины не выходят за небные дужки.

Перкуссия.

При сравнительной перкуссии над всеми поверхностями легких выслушивается ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

Средне-ключичная. Средняя подмышечная. Лопаточная. Паравертебральная.

Справа: VI ребро VIII межреберье X ребро Уровень остистого отростка XI грудного позвонка.

Слева: VI ребро VIII ребро X ребро

Аускультация.

Над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное. Хрипов нет. Заключение: при исследовании дыхательной системы патологические симптомы не выявленны.

IV. Исследование сердечно-сосудистой системы.

Деформаций со стороны грудной клетки нет, сердечный горб не определяется, дыхание ритмичное, межреберных втяжений нет. Пульсации сонных артерий и набухлости шейных нет. Верхушечный толчок определяется визуально в виде слабой пульсации кнаружи от срединно-ключичной линии в IV межреберье на 1 см. Эпигастральной пульсации нет. Форма пальцев обычная.

Пульс симметричный на обеих руках, частота – 136 уд./мин., ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, по форме и величине не изменен. Эпигастральная пульсация не определяется.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости:

правая – по парастернальной линии,

левая – на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии,

верхняя – на втором межреберье.

Поперечник относительной тупости составляет 8 см. Ширина сосудистого пучка соответствует ширине грудины.

Аускультация.

Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.

V.Исследование системы пищеварения.

Живот округлой формы, симметричный. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания равномерно. Кожные покровы живота бледного цвета, высыпаний, рубцов, участков гиперпигментации нет. Пупок физиологической окраски, втянут, сухой, без гноя. Эпигастральной пульсации нет. Перистальтических и антиперистальтических движений нет, грубых увеличений органов, опухолевидных образований, грыжевых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация.

Живот напряженный, безболезненный. Грубых увеличений органов, опухолевидных образований, грыжевых выпячиваний нет.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде косо расположенного цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненная, плотной консистенции, с ровной поверхностью, урчит. Слепая кишка располагается в правой подвздошной области в виде косо расположенного цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, плотной консистенции, с ровной поверхностью, не урчит. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая часть толстой кишки пальпируется в правом фланке по наружному краю прямой мышцы живота в виде продольно расположенного цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, плотной консистенции, с ровной поверхностью, не урчит. Нисходящая часть толстой кишки пальпируется в левом фланке по наружному краю прямой мышцы живота в виде продольно расположенного цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, с ровной поверхностью, не урчит. Большая кривизна желудка расположена на 1,5 см выше пупка в виде дугообразного валика, безболезненная, с ровной поверхностью, не урчит. Поперечно-ободочная кишка расположена на 1 см ниже пупка в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, плотной консистенции, с ровной поверхностью, не урчит. Печень выходит из-под уровня реберной дуги на 2 см, нижний край острый, гладкий, ровный, безболезненный

Стул регулярный, кашицеобразной консистенции, желтого цвета. Запах кала обычный.

Пальпация печени:поправой подмышечной не выходит из-под края реберной дуги. По срединно-ключичной выходит на 1см ниже края реберной дуги. Поверхность ровная, консистенция мягкоэластичная, без болезненная. По срединной линии не выходит изпод края реберной дуги.

Пальпация селезенки: селезенка не пальпируется.

VI. Исследование органов мочеобразования и мочеотделения.

Цвет кожных покровов физиологический, одутловатости лица нет. Отеки отсутствуют. Живот округлой формы, симметричный, по размерам не увеличен. Выпячиваний в поясничной области нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное с частотой - 8-9 раз в сутки. Цвет мочи - соломенно-желтый.

VIII. Исследование нервной системы.

Сознание ясное, положение активное, чувствительность в норме, менингеальные симптомы отрицательные. Большой родничок 1х1см спокоен. Симптом Лессажа отрицательный. Очаговой симптоматики нет.

Осмотр ротоглотки:

Губы и язык влажные, язык обложен бело-серым налетом у корня языка. Миндалины не выходят за небные душки, налета нет. Задняя стенка глотки гиперемирована.

Предварительный диагноз 

Диагноз: острая кишечная инфекция поставлен на основании

Жалоб:

Данных эпидемиологического анамнеза:

Развития заболевания:

Клинической картины:

План обследования

1. Полный анализ крови.
2. Полный анализ мочи.
3. Копрология.
4. Биохимический анализ крови (АЛТ,АСТ,глюкоза)
5. ИФА кала на рото-норовирусы
6. Соскоб на энтеробиоз
7. Кал на я/г

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

Анализ мочи существенных отклонений от нормы не выявляет.

    Клинический анализ крови без отклонений .

Повышен общий билирубин в 3 раза. Значительное увеличение АСТ и АЛТ наглядно в разведении.

Копрологическое исследование от 17.11. 16 г. без особенностей.

Кал на яйце глист (17.11.16.) – анализ отрицательный

Реакция Вассермана (17.11.16.) – отрицательная

HAVIgM (17.11.16.) – ПОЛОЖИТЕЛЬНО

А-G 87 МЕ/мл.

ПТИ 85%

Выявляется маркёр гепатита А (HAV IgM), свидетельствующий о текущем остром вирусном гепатите А. Маркёры других гепатитов отрицательны.

Дифференциальный диагноз