И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 1930

Ф.И.О. пациента: Гайковая Софья Руслановна (5 лет).

Клинический диагноз: Аденовирусная инфекция, Трахеобронхит, средней степени тяжести.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

Куратор: студент 4 курса 35 группы

Шустов Дмитрий Александрович

Период курации с 03.04.2018 г. по 05.04.2018 г.

Витебск, 2018 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата заболевания: 29.03.18 г.

Дата поступления в стационар: 29.03.18 г.

Фамилия, имя, отчество: Гайковая Софья Руслановна

Возраст: 5 лет.

Место жительства: г. Витебск, ул. Свидинского, 9

Место работы, профессия: нет.

Диагноз при поступлении: ОРВИ средней степени тяжести.

Клинический диагноз (основной): Аденовирусная инфекция, Трахеобронхит, средней степени тяжести.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 38,8 С°, приступообразный кашель, слизистые выделения из носа, покраснение горла, снижение аппетита, вялость, сонливость, светобоязнь.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

На момент курации пациентка отмечает следующие жалобы: повышение температуры тела до 38,5 С°, сухой кашель, боли в горле, слизистые выделения из носа, светобоязнь.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ребенок заболел остро, когда утром 29.03.18 г. появилась температура 39 °С, озноб, обильные слизистые выделения из носа, приступообразный кашель. Амбулаторно начато лечение: Цефекон, Ибуфен форте. Вечером 29.03.18 г. состояние ребёнка ухудшилось, вызвана бригада СМП. Пациентка была доставлена в Витебскую областную инфекционную клиническую больницу.
Статус при поступлении: состояние ребенка средней степени тяжести, температура тела 38,8 С°, гиперемия лица, ринит со слизистым отделяемым, стенки зева гиперемированы, отечны, конъюнктивит. Задняя стенка глотки зернистая. Определяются увеличенные до 1,5 см поднижнечелюстные лимфатические узлы, болезненные при пальпации, мягкие, не спаяны с кожей и окружающими тканями.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Ребёнок живет в детском доме. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Водоснабжение централизовано. Считает себя больной после переохлаждения. Возможен воздушно-капельный путь передачи инфекции.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала без осложнений. Родилась в срок 39 недель, массой 3860 г, ростом 51 см, закричала сразу. Роды проходили естественным путем, к груди была приложена сразу. Выписали из роддома на 5 день после родов. Вскармливалась в течение 5 дней естественно. Переведена на искусственное вскармливание на 5 день после отказа матери . Прикорм был введен с 6 месяцев. Каких-либо нарушений в состоянии ребенка на тот период не отмечалось. Первые зубы появились в 6 месяцев. Растет и развивается соответственно возрасту. Условия быта и питания удовлетворительные. Информация о наследственных заболеваниях неизвестна. Все прививки были сделаны согласно календарю. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Аллергический анамнез не отягощен. Операций и переливаний крови не было.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние: средней тяжести. Сознание ясное, настроение спокойное, положение в постели активное. Рост 103 см. Вес 17,9 кг. Температура тела 38,5 °С.

Кожный покров: бледно-розовый, высыпаний, расчесов нет. Видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний, кровоизлияний нет. Стенки зева гиперемированы, отечны. Задняя стенка глотки зернистая.

Лимфатическая система: определяются увеличенные до 1,5 см поднижнечелюстные лимфатические узлы, болезненные при пальпации, мягкие, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов, не увеличены, безболезненные, не спаянные, кожа над ними не изменена. Подкожная клетчатка развита умеренно, пастозности, отёков нет.

Костно-мышечная система: степень развития мышц хорошая, тонус нормальный, болезненности при пальпации нет. Изменения цвета и температуры кожи над суставами нет, болезненности при движении нет.

Система органов дыхания: число дыханий 25 в минуту. Одышка носит смешанный характер. Носовое дыхание затруднено. Имеются слизистые выделения из носа. Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Болезненности грудной клетки при пальпации не выявлено. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук. Границы легких в норме. На симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Система органов кровообращения: пульс в 106 ударов в 1минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии умеренной высоты и силы. Патологической пульсации сосудов нет.
Границы относительной тупости сердца:
Верхняя граница - второе межреберье.
Левая граница - левая среднеключичная линия.
Правая граница – на 1 см. кнутри от правой парастернальной линии.
Поперечник области притупления – 8 см.

Система органов пищеварения: слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета. Кровоизлияний, изъязвлений нет. Язык влажный, не обложен налетом. Зев: гиперемия задней стенки глотки. Акт глотания не нарушен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанит над кишечником. Нижний край печени на 1 см ниже края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, 1 раз в день, без патологических примесей.

Мочеполовая система: кожа в поясничной области не изменена. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Психоневрологический статус: сознание ясное. Сон нормальный. Настроение спокойное. Менингиальных симптомов нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациента (повышение температуры тела до 38,8 °С, приступообразный кашель, слизистые выделения из носа, покраснение горла, снижение аппетита, вялость), анамнеза заболевания (заболела остро, состояние средней степени тяжести, температура тела 38,8 °С, гиперемия лица, ринит со слизистым отделяемым, стенки зева гиперемированы, отечны), эпиданамнеза (считает себя больной после переохлаждения, возможен воздушно-капельный путь передачи инфекции) был выставлен предварительный диагноз:

Аденовирусная инфекция, Трахеобронхит, средней степени тяжести.
Осложнения: нет.

Сопутствующие: нет.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

План обследования:

· общеклинический анализ крови + тромбоциты;

· общий анализ мочи;

· клинико-микробиологическое исследование (исследование мазка слизистой зева или смыва из носоглотки методом иммунофлюоресценции на антигены респираторных вирусов, гриппа).

· Осмотр оториноларинголога.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (29.03.18):

Hb                           132 г/л;

Эритроциты                  5,16×10¹²/л;

Гематокрит                     0,40;

Тромбоциты                  302,0×10⁹/л;

Лейкоциты                    9,5×10⁹/л;

  моноциты               3%;

  лимфоциты            23%;

  сегментоядерные   60%;

  палочкоядерные    11%;