Психозы позднего возраста. Клиника. Судебно-психиатрическая оценка

Психические заболевания в предстарческом — 45—65 лет и в старческом — после 65 лет возрасте стали в последние годы одной из важных проблем психиатрии и медицины в целом. Это связано с «постарением населения» и увеличением числа пожилых психически больных людей в обществе.

Характер психических расстройств, наблюдающихся у лиц пожилого возраста, условно можно разделить на пограничные психические расстройства и выраженные психические расстройства — психотические.

Пограничные психические расстройства преимущественно проявляются подавленностью настроения, повышенной тревожностью, преувеличенным вниманием к своему здоровью, фиксацией на неприятных ощущениях и т. д., т. е. группой симптомов, которые относят к неврозоподобным. Нередко встречаются также и характерологические изменения: сужение круга интересов, раздражительность и аффективная неустойчивость. Отмеченные выше расстройства часто сочетаются с сердечно-сосудистыми и другими соматическими заболеваниями.

Психотические расстройства могут проявляться неправильными оценкой и восприятием окружающего, значительным нарушением критики, выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами.

В рамках психозов предстарческого возраста выделяют инволюционную меланхолию, параноид и пресенильные деменции.

Инволюционная меланхолия является наиболее распространенным заболеванием. Она начинается с эмоциональных нарушений и проявляется в виде тревожно-ажитированной депрессии, нередко с ипохондрическими переживаниями. Больные высказывают различные тревожные опасения, неопределенные страхи, мысли об ожидающих их и их семьи несчастьях. Эти высказывания приобретают однообразный характер. В дополнение к аффективным нарушениям у больных также наблюдаются идеи виновности и преследования, приобретающие иногда сложный фантастический характер с мыслями о предстоящей гибели близких или даже общей катастрофе. Все эти психопатологические проявления могут развиваться на фоне двигательной заторможенности или моторного возбуждения.

Следующей также частой формой пресенильных психозов является инволюционный параноид (пресенильный бред ущерба, пресенильная паранойя или парафрения). Типичным для этих болезненных состояний является наличие ярких бредовых идей и галлюцинаций опять-таки на фоне тревожно-тоскливого настроения. Бред стоек, носит интерпретативный характер, для него типична конкретность и обыденность содержания. Наиболее характерны бредовые идеи ущерба, преследования и ревности. Галлюцинации чаще бывают слуховые и тактильные. Болезненные проявления, как правило, связаны с определенной ситуацией, включают патологическую переработку реальных событий. Больные жалуются на то, что их преследуют на работе или в квартире те или иные лица, хотят «сжить их со света», завладеть их площадью, имуществом. Больные слышат, как переговариваются преследователи и недоброжелатели, испытывают на себе действие гипноза, лучей, ядовитых веществ и т. д. Бредовые идеи ревности также связаны с определенными лицами и обстоятельствами. Больной или больная ревнуют своего мужа или жену к соседям, знакомым и даже близким родственникам. В подтверждение своих бредовых высказываний они используют отдельные незначительные факты. Эмоциональные нарушения у больных характеризуются монотонностью аффекта.

Инволюционная истерия. При этой форме психоза на первое место выступают аффективная неустойчивость и лабильность. У больных наблюдаются бурные эмоциональные реакции по незначительным поводам. Они часто испытывают спазмы в горле при волнении, жалуются на неприятные ощущения в теле. Нередко у них наблюдаются парезы конечностей и функциональные припадки. Истерическими симптомами может сопровождаться и начало климакса. Необходимо отметить, что общая нервная неустойчивость с различными функциональными наслоениями бывает у многих женщин при наступлении климакса, но в последующем это проходит.

Пресенильные психозы могут начаться с психогенно истерической симптоматики, в условиях психотравмирующей ситуации после совершения правонарушений, в период следствия. Вследствие этого не сразу выявляется истинная природа заболевания и возникают трудности в его нозологической оценке.

Течение и исход пресенильных психозов в литературе освещены еще недостаточно. Большинство авторов говорит о продолжительном и вялом течении пресенильных психозов. Указывается, что психопатологическая симптоматика со временем теряет свою яркость, аффективную насыщенность, становится малопродуктивной и однообразной. Психопатологические проявления, достигшие психотической выраженности стойко сохраняются в дальнейшем. Распада основных психических свойств личности не отмечается. Однако в тех случаях, когда присоединяются атеросклеротические и старческие изменения психики, болезнь часто приобретает катастрофическое течение, выявляется типичный для пресенильных психозов атеросклеротический или старческий дефект. Сложность клинической оценки состояний больных пресенильными психозами определяется еще и тем, что эти болезненные состояния приходится отграничивать от шизофрении и маниакально-депрессивного психоза в позднем возрасте, поскольку заболевания приобретают инволюционную окраску. Однако особенности психопатологической структуры и динамики заболевания позволяют правильно определить их нозологическую принадлежность.

К группе предстарческих психозов относят пресенильные деменции. Они возникают в связи с развитием атрофических процессов в головном мозгу. Общим для этих болезней, названных по имени авторов, описавших их (болезнь Пика, Альцгеймера и др.), является малозаметное начало, прогредиентность и необратимость расстройств, прогрессирующее слабоумие, сочетающиеся с очаговыми локальными расстройствами. Из группы этих заболеваний наибольшее практическое значение имеют болезни Альцгеймера и Пика.

При болезни Альцгеймера при нарастающем слабоумии ярко выражено расстройство памяти по типу прогрессирующей амнезии. Рано проявляются и усиливаются по мере развития болезни такие симптомы, как афатические расстройства (амнестическая и сенсорная афазия, логоклонии и насильственная речь), нарушения письма, чтения, апраксия и агнозия; иногда наблюдаются эпилепти-формные припадки.

Болезнь Пика нередко начинается псевдопаралитическим синдромом (при преимущественном поражении лобных долей головного мозга) или изменениями личности, проявляющимися безразличием, расторможенностью влечений, повышенным настроением, психической и моторной аспонтанностью. У больных резко снижается критика при относительно длительной сохранности формальных знаний, навыков и памяти. В клинике заболевания отмечаются также своеобразная речевая стереотипия, эхолалия. На отдаленных этапах болезни появляются апраксические нарушения.

Старческие психозы

У лиц старческого, как и у лиц предстарческого возраста, психические нарушения могут быть как в форме психозов, так и с неврозоподобными и характерологическими нарушениями.

Старческие психозы связаны с патологическими возрастными изменениями организма и могут проявляться как в прогрессирующем слабоумии, так и в аффективных или галлюцинаторно-бредовых психозах. Болезнь начинается, как правило, исподволь, незаметно. Заболевание бывает чаще в возрасте 65 — 70 лет. Заболеваемость среди мужчин и женщин примерно одинаковая.

В клинике старческих психозов условно выделяют две формы: старческое слабоумие и старческие психозы в собственном смысле. При старческом слабоумии, как видно из названия этой болезни, в ее клинике ведущее значение имеют выраженные тотальные интеллектуальные расстройства в сочетании с особыми мнестическими (прогрессирующая амнезия) и эмоциональными нарушениями. Часто отмечается диссоциация между невозможностью понимания ситуации и достаточной сохранностью привычных форм поведения и навыков. Наблюдается распад целостного пространственного восприятия, невозможность правильной оценки ситуации и обстановки в целом. Ярко выступают нарушения памяти прежде всего на текущие события, затем мнестические расстройства распространяются на более ранние периоды жизни. Образовавшиеся пробелы памяти больные заполняют вымышленными событиями. Обильные конфабуляции у отдельных больных могут создавать впечатление бредовых высказываний. Однако они отличаются нестойкостью и отсутствием определенной тематичности. Аффективная жизнь больных резко суживается и изменяется, наблюдается либо благодушие, либо угрюмо-раздражительное настроение. В поведении отмечаются пассивность и инертность, одни больные не могут ничем заняться, другие, напротив, суетятся, собирают вещи, пытаются куда-то уйти. Нередко поведе ние больных определяется расторможенностью инстинктов — повышенным аппетитом и сексуальностью. Больные с жадностью и помногу едят, собирают остатки пищи, жалуются на то, что их не кормят. Сексуальная расторможенность проявляется в идеях ревности, в попытках развращающих сексуальных действий в отношении малолетних. От проявлений старческого слабоумия следует отличать состояния, определяемые понятием «снижение уровня личности». Эти состояния выражаются в общем замедленин темпа течения психических процессов, значительных трудностях в усвоении нового, снижении уровня суждений, критики, обеднении эмоциональной жизни.

Психические нарушения в виде бредовых и галлюцинаторных состояний при старческих психозах встречаются так же часто, как и слабоумие. Такая форма старческого психоза наблюдается у больных обычно в начале заболевания при отсутствии выраженного слабоумия. У больных с бредовой формой отмечаются также и эмоциональные нарушения в виде депрессивных состояний. Больные высказывают бредовые идеи преследования, виновности, греховности, обнищания и ипохондрические идеи. Бредовые переживания связаны с конкретной обстановкой и ситуацией. В бредовых высказываниях фигурируют отдельные факты реальных обстоятельств. Вместе с бредовыми переживаниями обнаруживается и галлюцинаторная симптоматика. Галлюцинации бывают всех видов и по своему содержанию связаны с бредовыми идеями, но более типичны зрительные галлюцинации. Эпизодически могут возникать состояния расстроенного сознания с обильными конфабуляциями. Эти состояния сравнительно легко появляются в связи с инфекционными заболеваниями и ухудшением соматического состояния больных.

Отмечена возможность волнообразного течения бредовых психозов. Галлюцинаторно-параноидные состояния и аффективные нарушения у больных могут повторяться по нескольку раз. Между этими состояниями наблюдаются светлые промежутки.

Касаясь вопроса диагностической оценки указанных выше заболеваний, следует отметить, что в ряде случаев бывает трудно отграничить старческое от атеросклеротического слабоумия, а также старческие бредовые психозы от пресенильного бреда ущерба или инволюционного параноида. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний имеют значение особенности слабоумия больных и возраст, когда началось у них заболевание.

Вопросы этиологии и патогенеза предстарческих и старческих психозов разработаны мало. Не получила так же всеобщего признания ни одна из существующих теорий старения организма.

Судебно-психиатрическая оценка больных предстарческими и старческими психозами может проводиться по ряду обстоятельств. Больные инволюционной меланхолией иногда совершают убийства близких и самоубийство во избежание мнимой мучительной смерти, которая якобы ожидает их и членов их семьи. Больной со старческим слабоумием может забыть выключить газ, может вызвать пожар и т. д. При наличии сексуальной расторможенности такие больные совершают попытки растления малолетних и несовершеннолетних, занимаются с ними развратными действиями. При бредовых идеях преследования, ревности возможны попытки убийства жены, воображаемого преследователя, соперника и т. д.

Часто возникает вопрос о необходимости судебно-психиатрической экспертизы таких больных в связи с гражданскими делами, как-то: завещаниями, дарственными актами, сделками и т. д. Следует иметь в виду, что наличие соматических и психических признаков старческой дряхлости само по себе (если нет слабоумия и продуктивной психотической симптоматики) не исключает вменяемость и дееспособность лиц пожилого возраста. При наличии пресенильного и старческого психозов как в форме слабоумия, так и выраженных депрессивных, галлюцинаторно-параноидных переживаний больные признаются невменяемыми и недееспособными.

У отдельных лиц психоз может развиться после возбуждения уголовного дела или в период отбывания наказания. В таких случаях вопрос об ответственности испытуемых решается различно. Больные с аффективными нарушениями и с относительно благоприятным течением заболевания нуждаются лишь на некоторое время в стационарном лечении в психиатрической больнице. После выхода из болезненного состояния они могут отбывать наказание. К больным, у которых заболевание принимает хроническое течение, возможно применение ст. 21 УК или ст. 195-207 УПК РФ.

Таким образом, существуют возрастные особенности в течении, клинике психических расстройств, в связи с чем в настоящее время выделились отдельные направления психиатрии, такие как геронтологическая психиатрия (занимается изучением психопатологии пожилого возраста), детская психиатрия, подростковая психиатрия. Вопросам судебно-психиатрического освидетельствования несовершеннолетних будет посвящена следующая лекция.

[1] В.В. Горинов, С.А.Васюков «Проблема недееспособности и судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе», Актуальные вопросы общей и судебной психиатрии,М, 1993.с.32.