Основные лабораторные синдромы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей

Лекция 6 Воспалительные заболеваниямочевыводящих путей

Мочевой: изменения в осадке мочи (лейкоцитурия, протеинурия, гематурия, цилиндурия).

Нефритический: мочевой синдром +воспалительные изменения общего анализа крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ).

Нефротический: массивная протеинурия (более 3г/л), диспротеинемия, дислипидемия, отеки.

План дообследования

Анализ мочи: общий, по Нечипоренко, по Зимницкому.

Бак исследование мочи.

ОАК

Бх анализ крови: мочевина, креатинин, общий белок, белковые фракции, холестерин, бета-липопротеины, сиаловые кислоты, серомукоид, СРБ.

Определение скорости клубочковой фильтрации (проба Реберга)

Урография: обзорная, экскреторная, ретроградная.

Ангиография: аортография, селективная почечная артериография

КТ

Радионуклидные методы

Биопсия почек

Острый пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, с вовлечением почечной лоханки, чашечек, паренхимы с преимущественным поражением интерстициальной ткани.

Классификация пиелонефрита:

1.По кол-ву пораженных клеток: двусторонний, односторонний.

2.По условиям возникновения: первичный, вторичный.

3.По характеру течения: острый, хронический.

4.По пути возникновения инфекционного агента: гематогенный(нисходящий), урогенный(восходящий), лимфогенный.

5.По состоянию проходимости мочевыводящих путей: необструктивный, обструктивный, гестационный(пиелонефрит беременных)

Острый пиелонефрит

В структуре заболеваний почек составляет 10-15%.

У женщин и девочек встречается в 14 раз чаще, что связано с особенностями строения: короткая широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции (анус, влагалище).

У мужчин встречается в возрасте 40-50 лет и связан с инфравезикальной обструкцией (аденома, рак предстательной железы).

Классификация:

По условиям возникновения:

- Первичный: без предшествующего поражения почек и мочевыводящих путей.

- Вторичный: на фоне функциональных или органических изменений с нарушением пассажа мочи (конкременты, аденома, рак предстательной железы, аномалии развития, рефлюксы и др.)

По морфологическим характеристикам:

-Серозный

-Гнойный а) апостематозный нефрит б)карбункул почки в) солитарный абсцесс почки.

Этиология

Частые возбудители: E. coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), Enteroccocus, Staphylococcus

Менее частые возбудители: Klebsiella, Enterobacter, Candida, гонококк, трихомонада, микоплазма, ВПГ
Редкие возбудители: аденовирусы, актиномицеты, Nocardia

Патогенез первичного пиелонефрита

Путь инфицирования: гематогенный или лимфогенный

Микрофлора: стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка

Источники инфекции: кариозные зубы, хр тонзиллит, фурункулез, септический эндокардит, мастит, остеомиелит, парапроктит, аднексит, простатит.

Патогенез вторичного пиелонефрита

Путь инфицирования: восходящий при нарушениях уродинамики

Микрофлора: кишечная палочка и друга кишечная микрофлора

Предрасполагающие факторы:

- короткая уретра у женщин

- стаз мочи любой этиологии (врожденные аномалии, камни, стриктуры, опухолевидные образования в мочевыводящих путях)

- беременность (прогестерон понижает сократительную активность гладкой мускулатуры, сто приводит к стазу мочи)

- структурные нарушения, приводящие к сообщению с инфицированными местами (фистулы между мочевым трактом и кишечником, кожей и влагалищем)

- пузырно-мочеточниковый рефлюкс (50% детей и подростков с пиелонефритом имеют наследственные нарушения вхождения мочеточника в мочевой пузырь)

- СД

- катетеризация мочевого пузыря

Морфология

Почки увеличены в размера, в коре обнаруживаются зоны нагноения (абсцессы) с желтыми радиальными полосами, пересекающие мозговое вещество.

При гематогенном пиелонефрите небольшие абсцессы располагаются хаотично, очаги расположены чаще в корковом веществе, вокруг внутридольковых сосудов, преимущественно в верхнем полюсе почки.

При урогенном – отдельные очаги располагаются веерообразно, в виде клиньев, простираются от лоханки до поверхности почки. Между ними расположены участки нормальной ткани. Процесс локализуется чаще в нижнем полюсе почки, может наблюдаться воспаление чашечек и лоханок, с накоплением гноя в просвете лоханок.

       Апостематозный нефрит – корковое вещество почки усеяно мелкими гнойничками, имеющими вид бисера.

       Слияние мелких гнойных очагов, приводит к формированию карбункула (вскрытие карбункула или абсцесса в чашечку или лоханку приводит к пиурии, в паранефральную клетчатку - к ????)

       Вскрытие карбункула или абсцесса в чашечку или лоханку приводит к пиурии, в паранефральную клетчатку – к паранефриту.

       У выздоровевших – на месте гнойных очагов образуются соединительнотканные рубцы.

       При значительной распостраненности процесса или частых повторных обострениях пиелонефрита эти рубцы приводят к сморщиванию почки.

Клиника необструктивного пиелонефрита

На первый план выступают общие симптомы:

- быстрое повышение температуры до высоких цифр
- озноб, который сменяется проливным потом с кратковременным снижением температуры

- боли на пораженной стороне

- боли в поясничной области во время мочеиспускания

- боли в мышцах и суставах

- общая слабость, недомогание, головная боль (преимущественно в лобных долях)

- снижение аппетита, тошнота, рвота, сухой обложенный язык

- тахикардия

Клиника обструктивного пиелонефрита

На первый план выступает:

- постепенно нарастающая или остро возникающая боль в пояснице на стороне поражения

- последующее развитие озноба и повышение температуры

- боль при пальпации живота в подреберье

 - положительный симптом поколачивания на стороне пораженной почки

- блестящие глаза. Румянец на щеках

- чистый язык

Диагностика

ОАМ (лейкоцитурия – основной синдром, особенно наличие активных лейкоцитов в моче)

ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево)

Бх анализ крови (гипергаммаглобулинемия)

Бак исследование мочи

УЗИ почек

Обзорная урография

Экскреторная урография

Ретроградная пиелоуретерография

Абдоминальная аортография, селективная почечная артериография

КТ

Дифф диагноз

-Острый гломерулонефрит

- общие инфекционные заболевания (сепсис, грипп, менингококковая инфекция)

- острые заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва)

Лечение необструктивного пиелонефрита

1) режим постельный

2) диета: обильное питье соки и морсы по 2-2,5 л в сутки; пища, богатая углеводами (пудинги, легкие мучные блюда, сырые и вареные фрукты и т.п.); кисломолочные продукты (творог, кефир)

3) АБ ТЕРАПИЯ:

- до получения результата бак исследования мочи АБ назначается эмпирически, после получения результатов лечение может быть скоррегированно

- назначается на 10-14 дней

- фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин)

- защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам)

- цефалоспорины 2-4 (цефуроксим, цефиксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим)

- нитрофурановые препараты (фурагин, фурадонин)

- препараты нитроксолина (5-НОК)

-при отсутствии положительного эффекта в течение 72 часов – смена АБ.

Лечение обструктивного пиелонефрита

- восстановление оттока мочина стороне поражения не позднее чем через 24 часа после начала острого пиелонефрита (при более длительной обтурации стойко нарушаются все показатели функций почек, клинически наблюдается исход в хронический пиелонефрит)

- АБ

- Инфузионная терапия

- Хирургическоелечение при гнойном пиелонефрите, нефростомия, вскрытие и дренирование абсцесса

Осложнения

Некроз сосочков почки

-некротизированные сосочки отторгаются в просвет лоханки

- наиболее часто встречается при СД

Пионефроз:

- развивается при высокой обструкции мочетосников (на границе с почкой)

- жидкость в лоханке и чашечках нагнаивается

- почки увеличены, заполнены гноем

Околопочечный абсцесс

- проникновение инфекции через капсулу почки

- нагноение околопочечной клетчатки

Эмфизематозный пиелонефрит

-встречается у больных с СД, возбудителем являются анаэробные бактерии, которые расщепляют глюкозу с образованием газов-

- диагноз ставится при нахождении полостей с воздухом при ренгенографии почек

- является показанием к срочной нефрэктомии

Эпидемиология

Чаще в детском и юношеском возрасте, мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще женщин. Летальный исход возможен при развитии осложнений.

Этиология

1)Острые бактериальные инфекции: бета-гемолитический стрептококк группы А, стафилококки, пневмококки.

2)Острые вирусные инфекции: вирусы гепатита В и С, Коксаки, ЕСНО, ВИЧ

3) Паразитарные инвазии: токсоплазма, малярийный плазмодий, трихинеллез

4) сенсибилизация лекарствами

5)Поствакцинальный

Патогенез

«Нефритогенные» штаммы стрептококков М типа обрадают антигенами, имеющими сродство к структурам клубочков: эндострептолизин(стрептокиназная активность), нефритогенный плазминсвязывающий белок (предшественник пирогенного экзотоксина В)

Осаждение антигенов в клубочках (на фоне острой инфекции)

Выработка антистрептококковых антитег ( в течение 2 недель), которые связываются с антигенами с формированием иммунных комплексов)

Запуск иммунных реакций с активацией свертывания крови, и образованием микротромбов в сосудах клубочков

Клиника

- Нефритический синдром(преобладают гематурия, протеинурия, увеличение СОЭ, чаще лейкопения и легкая анемия)

- Гипертензивный синдром (повышение АД)

- Отечный синдром

- Олигурия

- Нефротический синдром

- Интоксикационный синдром

Диагностика

ОАК

ОАМ

Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому

Определение суточной протеинурии

Антистрептококковые антитета (антистрептолизин О)

Мазок из зева (для выявления стрептококковой инфекции)

Проба Реберга

УЗИ почек

Исследование сосудов глазного дна

Дифф диагностика

Хронический гломерулонефрит

Гломерулонефрит при СКВ

Гломерулонефрит при геморрагическом васкулите

Гломерулонефрит при инфекционном эндокардите

Лечение

1)Диета: ограничение соли и воды

2) АБ: пенициллиновый ряд

3) иммуносупрессивная терапия: ГКС, цитостатики

4)антиагреганты, антикоагулянты: гепарин, курантил

5) диуретики: фуросемид

6) антигипертензивная терапия: ингибиторы АПФ, блокаторы Са-х каналов

Осложнения

- ОПН

- гипертонический криз

- ОЛЖН

- эклампсия

Острое нарушение мозгового кровообращения

- нарушение зрения