Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Государственного инспектора труда

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

 

 

по несчастному случаю

 

 ,

 

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

  

происшедшему «

   »

 

 20    г. в   час.  

мин.
с

 

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и

 

юридический адрес, отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)

 

организации; фамилия и инициалы работодателя — физического лица)

 
                           

 

Мною

 

 ,
 

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

  

с участием

 

 

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов

 

государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,

 

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

 

проведено расследование данного несчастного случая в связи с

 

 

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного

 

 

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы,

 

 ,

должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

  
           

мною лично.

 

 

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество

 

пол (мужской, женский)

 
дата рождения

 

профессиональный статус

 

профессия (должность)

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

 

 

(число полных лет и месяцев)

 

, в том числе в данной организации

 

 ,

 

 

(число полных лет и месяцев)

  

семейное положение

 

 

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

 

иждивении пострадавшего)
                     

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж  
  (число, месяц, год)

 

Инструктаж на рабочем месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

 по профес-
 

(нужное подчеркнуть)

  

сии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

 

 

(число, месяц, год)
       

 

Стажировка: с «   »   20    г. по «   »   20   г.

 

(если не проводилась — указать)

 

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произо-

 

шел несчастный случай: c «

   »   20    г. по «   »  
20    г.

 

 

(если не проводилось — указать)
                         

 

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой

 

произошел несчастный случай  
  (число, месяц, год, № протокола)

 

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

  

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 
Оборудование, использование которого привело к травме:

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
     

 

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)

условий труда   [4];
     

 

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию

рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)

 

 

 *;
     

 

4. Обстоятельства несчастного случая  

 

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

 

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

 

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

 

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

 

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе

 

расследования)

 

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный нес-

 

частный случай подлежит квалификации как

 

 

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом

 

 ,

 

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

  
учету и регистрации

 
 

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя — физического лица)
         

 

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

 
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные
 
требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
 
 
 
 

 

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

 
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,
 
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
 
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)

 

Утв. постановлением Минтруда России

от 24 октября 2002 г. № 73

 

Форма 6

 

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

 

  «   »   20   г.
(место составления протокола)

 

 

Опрос начат в   час.   мин.
Опрос окончен в   час.   мин.

 

 

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образо-

 

ванной приказом

 

 

(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование

 

 от «   »   20    г. №   ,

организации)

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении

 
 

(указать место проведения опроса)
                       

произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должност-
(нужное подчеркнуть)

ного лица организации):

1) фамилия, имя, отчество

 




⇐ Предыдущая123






Последнее изменение этой страницы: 2018-06-01; просмотров: 174.

stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда...