Студопедия
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
|
О несчастном случае на производстве
ИЗВЕЩЕНИЕ
О групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)*
| 1.
|
| | (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД),
| |
| | место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы
| |
| | работодателя — физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,
| |
| | телефон, факс)
| | 2.
|
| | (дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа**, краткое описание места
| |
| | происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
| |
| |
| |
| | 3.
|
| | (число пострадавших, в том числе погибших)
| | 4.
|
| | (фамилия, инициалы и профессиональный статус** пострадавшего (пострадавших),
| |
| | профессия (должность),** возраст — при групповых несчастных случаях указывается для каждого
| |
| | пострадавшего отдельно)
| |
| |
| | 5.
|
| | (характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) —
| |
| | при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
| |
| |
| | 6.
|
| | (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
| | 7.
|
| | (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
|
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 14 ноября 2016 г.)
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
|
| | (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))
| | «
|
| »
|
| 20
|
| г.
|
Печать (при наличии печати)
О несчастном случае на производстве
| 1. Дата и время несчастного случая
|
| |
| | (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
| |
| | количество полных часов от начала работы)
|
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
|
| |
| | (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
| |
| | принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); фамилия, инициалы работодателя —
| |
| | физического лица)
| | Наименование структурного подразделения
|
| |
| | | | |
| 3. Организация, направившая работника
|
| |
| | (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
|
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
| |
| | (фамилия, инициалы, должности и место работы)
| |
|
5. Сведения о пострадавшем:
| фамилия, имя, отчество
|
| | пол (мужской, женский)
|
| | дата рождения
|
| | профессиональный статус
|
| | профессия (должность)
|
| | стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
| |
| (число полных лет и месяцев)
| |
| , в том числе в данной организации
|
| |
|
| (число полных лет и месяцев)
| | | | | | | | | | |
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
| Вводный инструктаж
|
| |
| (число, месяц, год)
| | Инструктаж на рабочем месте
| (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
| по профес-
| |
| (нужное подчеркнуть)
|
| | сии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
| |
| | (число, месяц, год)
| | Стажировка: с «
|
| »
|
| 20
|
| г. по «
|
| »
|
| 20
|
| г.
| |
| | (если не проводилась — указать)
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произо-
| шел несчастный случай: с «
|
| »
|
| 20
|
| г. по «
|
| »
|
| | 20
|
| г.
|
| |
|
|
| (если не проводилось — указать)
| | | | | | | | | | | | | | | Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
| произошел несчастный случай
|
| |
| (число, месяц, год, № протокола)
|
| 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
|
| |
| | (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
| |
| | факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
| |
| | Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
|
| |
| | (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
| | | | |
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
| рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
|
| |
| *;
| | | | |
| 8. Обстоятельства несчастного случая
|
| |
| | (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
| |
| | и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
| |
| | установленные в ходе расследования)
| |
| |
| |
|
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
| заключение о тяжести повреждения здоровья
|
| |
| 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
|
| | (нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
| |
| | результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
|
| 8.4. Очевидцы несчастного случая
|
| |
| | (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
|
| 9. Причины несчастного случая
|
| |
| (указать основную и сопутствующие причины
| |
| | несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
| |
| | нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
| |
| |
| |
| |
|
| 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
|
| |
| | (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
| |
| | иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
| |
| | ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
| |
| | настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
| |
| | степень его вины в процентах)
| |
| | Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
|
| |
| | (наименование, адрес)
| | | | |
| 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|
Подписи лиц, проводивших
| расследование несчастного случая
|
| |
| (фамилии, инициалы, дата)
| |
|
|
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 14 ноября 2016 г.)
Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
|
| | (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))
| | «
|
| »
|
| 20
|
| г.
|
Печать (при наличии печати)
о несчастном случае на производстве
| 1. Дата и время несчастного случая
|
| |
| | (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
| |
|
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся)
| пострадавший
|
| |
| (наименование, место нахождения, юридический адрес)
| |
|
| 3. Организация, направившая работника
|
| |
| | (наименование, место нахождения, юридический адрес)
|
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
| |
| | (фамилия, инициалы, должность и место работы)
| |
|
5. Сведения о пострадавшем:
| фамилия, имя, отчество
|
| | пол (мужской, женский)
|
| | дата рождения
|
| | профессия (должность)
|
| | | | | | | стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел
| несчастный случай
|
| |
| (число полных лет и месяцев)
| 6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай
|
| | (наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс
| |
| | или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов,
| |
| | типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т. д.)
| |
| |
|
6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
| рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
|
| |
| *;
| | | | |
| 7. Описание обстоятельств несчастного случая
|
| |
| | (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
| |
| | и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
| |
| | установленные в ходе расследования)
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
|
| | (нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
| |
| | по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
|
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
| заключение о тяжести повреждения здоровья
|
| |
|
| 7.3. Очевидцы несчастного случая
|
| |
| | (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
|
| 8. Причины несчастного случая
|
| |
| | (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных
| |
| | требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
| |
| |
| |
| |
|
| 9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
|
| |
| | (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
| |
| | иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
| |
| | ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,
| |
| | указанными в п. 8 настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
| |
| | указать степень его вины в процентах)
| |
|
| Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
|
| |
| | (наименование, адрес)
|
| 10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|
Подписи лиц, проводивших
| расследование несчастного случая
|
| |
| (фамилии, инициалы, дата)
| |
|
|
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)
Форма 4
АКТ
|
