Нарушение произвольных движений и действий – апроксии.

Характеристики произвольных движений:

1)движение и действие предполагают процесс, который протекает во времени и состоит из ряда меняющих друг друга компонентов (временная характеристика).

Впервые моторная кора была открыта в 1870 году – раздражение определённых участков коры вызывало сокращение конечностей. Джексон, Павлов, Анохин, Лурия, Запорожец и др. преодолели механистическое представление о произвольности движений и действий. Механистическое представление - эфферентная часть рефлекторной дуги. Выготский – источник движения в совместной деятельности ребёнка и взрослого, в общественной истории человека, а не является вынужденным ответом на внешнее раздражение. Бернштейн: в двигательном акте гораздо большую роль имеет афферентация, а не эфферентация. В работах сформировались представления о предметном характере движений. Предметное движение – удовлетворяет жизненно важную потребность субъекта и значит, что в определённых своих параметрах движение жёстко задаётся этой потребностью;

б)движение развёртывается во внешней среде и чтобы быть успешным оно должно отвечать свойствам этой внешней среды.

Т.ов движении осуществляется непосредственный контакт человека с окружающим его миром, а этот мир носит предметный характер. Следовательно, второй признак

2)предметность

Произвольные действия носят предметно временной характер. Мозговая организация действий – двигательный анализатор должен обеспечиваться работой моторной (эфферентная часть) и сенсорной (афферентная часть) зоной коры. Двигательный анализатор опирается на сенсомоторную область мозга – спереди (моторная) и сзади (сенсорная) от центральной борозды. Есть 2 проводниковые части анализатора – афферентная и эфферентная.

Эфферентная часть двигательного анализатора – это волокна, идущие от прецентральной (моторной) области к органам исполнителям, которые потом сокращаются. Эфферентная часть носят название пирамидная система. Идея разделения на 2 системы на пирамидную и экстрапирамидную принадлежит неврологам на основании разной симптоматики при нарушениях. Пирамидная система берёт своё начало в моторной коре, далее проецируется на подкорковые структуры и в составе проводящих путей к периферии. На уровне продолговатого мозга происходит перекрёст – 85% идёт на противоположную сторону. Все эти волокна в составе спинного мозга ведут к периферии. Поражение путей ведёт к параличам и парезам – если прерывается пирамидный путь, то импульс не идёт к периферии.

Экстрапирамидная система является более поздним образованием и представлена теми волокнами, которые служат для коррекции движений. Центральным для этой системы выступает бледный шар, волокна которого проецируются как в моторную кору так и на периферию. Нарушение волокон экстрапирамидного пути приводит к 2 типам патологии: дискинезии – различного рода патологические движения, и нарушение тонуса мышц. Первичным полем афферентной части двигательного анализатора выступает теменная область, эфферентной – моторная область коры. При повреждении моторной части – параличи и парезы соответствующей части тела. На уровне вторичных полей нарушение движений, направленных на достижение цели - апраксии – нарушение способности производить движения и действия вследствие распада их пространственно-временной или предметно-временной организации при сохранности элементарных движений.

1871 год Штенталь ввёл термин апраксия, но первым исследователем был Липманн, который опубликовал свои исследования в 1900 году. Описывал пациента, который использовал зубную щётку как ручку, неспособен был копировать простые рисунки, не мог написать буквы. Липман разделил апраксию на 3 формы: кинетическую (нарушение выполнения движений вследствие распада моторных навыков), идеомоторную (нарушение в результате разрыва связи между восприятием и выполнением движения) и идеоторная (нарушение восприятия движении).

Классификация апраксий по Лурия (основана на анализе произвольности двигательных актов):

1)связаны с нарушением звена восприятия движения - кинестетическая апраксия;

2)нарушение звена, связанного с пространственной предметной организацией движения и с интеграцией движения с другими модальностями – конструктивная апраксия;

3)связана с звеном программирования и регуляцией двигательного акта – регуляторная апраксия;

4)выделение звена последовательного временного развёртывания двигательного акта – кинетическая апраксия.

Кинестетическая апраксия: представляет собой распад кинестетических схем движения, лежащих в основе построения двигательного акта и проявляется в ряде симптомов, основной – рука-лопата.

а)Он связан с тем, что движение теряет свою топологическую основу, которая соответствует тому или иному двигательному акту – у больного нет различия в движениях по отношению к разным предметам (взять иголку или перевернуть лист). Это означает, что та информация, которая поступает от рецепторов приходит в ту область мозга, которая разрушена, следовательно не происходит синтеза информации о том, какое движение совершает рука и человек не может на неё опираться. Движения приобретают грубый характер и возможны только под зрительным контролем.

б)Другой симптом – нарушение некоторых движений без зрительного контроля – пантомимическая апраксия. Больного просят закрыть глаза и показать, как наливается вода, как зажигаются спички (привычные бытовые действия) – они недоступны. в)Третий симптом – нарушение праксиса позы – это невозможность повторения определённых положений пальцев рук – проба очень чувствительна при исследовании больных, разработана Лурией – больного просят выполнить движение пальцами рук – без зрительного контроля это практически невозможно.

г)Оральная апраксия – нарушение восприятия движений, связанных с оральным аппаратом (экспрессивная речь) – больному трудно воспринимать, в каком положении у него находятся губы, язык. Больного просят произвести соответствующие движения (подуть, высунуть язык и т.д.).

У больного не формируется целостный образ положения частей тела . Локализация повреждения связана с постцентральными отделами: при поражении левого полушария поражение в 2 руках, при повреждении правого полушария – левая рука. Доминантное – левое полушарие мозга. Кинестетическая апраксия отличается от пространственных нарушений, так как больной может двигаться в заданном направлении, а связана с нарушением кинестетических схем движения, тех схем, которые связанны с конкретным предметом.

Конструктивная апраксия: апрактоагнозия, пространственная апраксия. Основное – распад сложных пространственных синтезов, т.е. выполнение движений и действий в условиях пространственной ориентировки – дефекты локомоции (перемещения в пространстве, больной не может найти путь в палату), плохо ориентируется при движении на местности, нарушение при выполнении предметных действий, в которых требуется учёт пространственных отношений, апраксия одевания (при надевании вещь неправильно располагается по отношению к телу, трудности при попытке попасть в рукав - встречается обычно при поражении правого полушария), есть нарушения при выполнении бытовых действий (застилка кровати), затруднения при зрительно-конструктивных пробах (на рисование предмета имеющего пространственное расположение, копирование рисунка, пространственная перешифровка рисунка, рисование объектов относительно друг друга). Локализация повреждения - нижнетеменные области левого и правого полушария мозга.

Кинетическая апраксия: нарушение кинетической схемы движения, т.е. нарушение системы движений, серий движений, распад двигательного навыка. Проявляется в 2 основных типах симптомов – нарушение плавности перехода от одного движения к другому и нарушение перехода от одного движения к другому (нарушение серий движений, больной застревает на отдельном движении – инертный стереотип персеверация. Элементарные двигательные персеверации проявляются в разных действиях – написании слов, тестов на слухомоторные координации, ритмы, могут возникать в речи при застревании на артикулеме, при выполнении графических проб. При нарушении премоторной области мозга, при повреждении левого полушария – в 2 руках, при поражении правого полушария – в правой руке, следовательно – доминантное левое полушарие.

Регуляторная прифронтальная апраксия: возникает при поражении конверситальных (поверхностных) частей прифронтальной области мозга большей степени левого полушария, отвечающей за программирование сложных двигательных актов. Поражение этой области ведёт к нарушению программирования движения для достижения цели, невозможность регуляции в случае неправильного движения, невозможность контроля за движением (эхопраксия). Центральный симптом – симптом системных персевераций – выполнение заданной программы многократно, старая программа не оттормаживается, а включается в новую. Для исследования применяются – праксис-позы, пробы на пространственный праксис, пробы Хэда, пробы на преципробную реакцию, пробы на ассиметричной постукивание, на выполнение двигательных программ, на конструктивный праксис, на зрительно-конструктивный праксис, на предметные действия, пробы на оральный праксис, пробы на реакцию выбора.

Повреждение задних отделов приводит к нарушению предметных действий, а поражение передних отделов – временных характеристик.