Нарушение произвольных движений и действий.

Нарушения произвольных движений и действий. Проблема апраксий

Произвольные движения и действия относятся к числу наибо­лее сложных психических функций человека. Они представляют собой сложную функциональную систему, иерархически орга­низованную, включающую много уровней и подуровней. Произ-

вольные движения — это целый набор различных двигательных |ктов, регулируемые разного рода эфферентными импульсами.

А.Р. Лурия, анализируя наблюдения над больными с локаль­ными поражениями мозга, уточнил конкретный состав тех кор­ковых зон, которые участвуют в мозговой организации произ­вольных двигательных актов, включив в понятие «двигатель­ный анализатор» не только моторные, но и сенсорные корковые Поля. Он писал, что кроме собственно двигательных, моторных •он коры в корковое звено двигательного анализатора следует включать и многие другие зоны коры: постцентральную темен-Ную кору, обеспечивающую анализ кожно-кинестетической аф-ферентации, поступающей от органов движения; задние заты­лочные и теменнозатылочные отделы коры, которые обеспечи­вают движения с помощью зрительной афферентации, а также обеспечивают пространственную организацию движений;ви-СОЧн^ю кору (прежде всего левого полушария), обеспечиваю­щую не только слухоречевую афферентацию речевой моторики, НО и участвующую во всех оречевленных (внешней и внутрен­ней речью) двигательных актов. В корковое звено двигательного анализатора следует включить и передние отделы коры (премо-ворную и префронтальную кору), с помощью которых осущест­вляется организация движений во времени, программирование движений и контроль за выполнением программы.

К эфферентным (исполнительным) механизмам произволь­ных движений и действий относятся две взаимосвязанные, но В определенной степени автономные эфферентные системы — «пирамидная и экстрапирамидная», корковые отделы которых составляют единую сенсорную зону коры.

Пирамидная система. Это единственный аппарат, реализу­ющий произвольные движения — 4-е поле моторной коры,— и продолжается в виде пирамидного тракта, переходящего на Противоположную сторону и заканчивающегося на мотонейронах спинного мозга (2-й нейрон пирамидного пути), иннервирующих соответствующие мышцы. Нужно отметить, что не только 4-е поле является моторным, обнаружены моторные клетки и в 6-м и 8-м полях прецентральной коры.

В экстрапирамидной системе различают корковый и под-

корковый отделы. К корковому относятся те же поля, что вхо­дят в корковое ядро двигательного анализатора,—6-е, 8-е, а также 1-е, 2-е, т. е. сенсомоторная область коры. Подкорковый отдел экстрапирамидной системы довольно сложен и включает ряд образований. Четкая граница между пирамидной и экстра­пирамидной системами отсутствует. Однако функциональные различия существенны, что особенно хорошо видно в клинике локальных поражений мозга.

Поражения двигательных функций, возникающие при раз­личных локальных поражениях мозга, можно подразделить на элементарные, связанные с поражением эфферентных (исполни­тельных) механизмов движения, и более сложные, распростра­няющиеся на произвольные движения и действия, связанные с поражением афферентных механизмов двигательных актов.

Относительно элементарные двигательные расстройства воз­никают при поражении пирамидной и экстрапирамидной сис­тем. При поражении коркового звена пирамидной системы (4-е поле) возникают двигательные расстройства в виде парезов или параличей определенной группы мышц: руки, ноги или туловища на стороне, противоположной поражению. Поражение подкорко­вых звеньев экстрапирамидной системы приводит к появлению насильственных движений в руке, ноге, голове (гиперкинезы).

К сложным двигательным расстройствам относятся наруше­ния, связанные с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем. Этот тип нарушений в нейрологии и нейропсихологии получил название «апраксия», под которыми понимается такое нарушение произвольных движений и действий, которое не сопровождается четкими элементарными двигатель­ными расстройствами — параличами и парезами, а представляет собой нарушения произвольных движений и действий, совершае­мых с предметами. А. Р. Лурия выделил 4 формы апраксий;

Первая форма — кинестетическая апраксия. Возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры (1-й, 2-й, частично 40-е поле, преимущественно левого полушария). Страдает кинестетическая основа движений, они становятся не­дифференцированными, плохо управляемыми (симптом — «ру-калопата»), у больных нарушается движение при письме, они не

могут показать предмета, как совершается то или иное действие, Например, как наливают воду в стакан. В этих случаях при со­хранности внешней пространственной организации движений Нарушается проприоцептивная кинестетическая афференция двигательного акта. При усилении зрительного контроля движе­ние можно в определенной степени скомпенсировать.

Вторая форма — пространственная апраксия (или апрактоагнозия) возникает при поражении теменнозатылочных отде­лов коры на границе 19-го и 39-го поля, особенно при поражении Левого полушария. В основе данной формы апраксий лежит рас­стройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений («верх-низ», «правая-левая»). У больных наблюдаются трудности выполнения пространственно-ориентированных движений (например, они не могут Истелить постель, одеться). Усилия зрительного контроля им не Помогают. К этому типу расстройств относится и конструктив­ная апраксия — трудности конструирования целого из отдельных 1Лементов (кубики Кооса). При левостороннем поражении теменно-затылочных отделов коры нередко возникает оптико-пробтранственная аграфия из-за трудностей правильного написания

ев, различно ориентированных в пространстве.

Третья форма — кинетическая апраксия — связана с пора­жением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (6-го, 8-го полей, т. е. передних отделов коркового ядра Двигательного анализатора). Кинетическая апраксия входит в премоторный синдром, т. е. протекает на фоне нарушения автоматизации различных психических функций, и проявляется в виде Распада, нарушения последовательности, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксий характерны двигательные персеверации, проявляющиеся в бесконтрольном Продолжении раз начавшегося движения. Кинетическая апраксия проявляется в нарушениях различных двигательных актов — Предметных действий, рисования, письма, в трудностях графичес-|ШХ проб, особенно при серийной организации движения.

Четвертая форма— регуляторная или префронталъ возникает при поражении префронтальной коры спереди премоторных отделов и проявляется в виде нарушений про-

граммирования движений, отключения сознательного контроля за их выполнением, замена нужных движений моторными сте­реотипами. Для этой формы апраксии характерны системные персеверации, т. е. персеверация не элементов двигательной программы, а всей программы в целом. Такие больные, после письма под диктовку, на предложение нарисовать треугольник обводят контур треугольника движениями, характерными для письма. В основе данного дефекта лежит нарушение произволь­ного контроля за движениями, нарушение речевой регуляции двигательных актов. Данная форма апраксии наиболее харак­терна при поражении левой префронтальной области мозга.