Пупочная грыжа. Клиника, диагностика, лечебная тактика.

Пупочная грыжа характеризуется незаращением апоневроза пупочного кольца в процессе заживления пупочной ранки, через которое выпячивается брюшина, образуя грыжевой мешок. Содержимое: сальник и/или петли тонкой кишки.

Составляют 4 % всех грыж, чаще встречаются у девочек.

Анатомические особенности, способствующие образованию пупочных грыж.

1. Нижняя часть пупочного кольца замыкается плотно. Здесь у плода проходят две пупочные артерии и мочевой проток. Они окружены эмбриональной тканью, из которой

2.Верхняя часть замыкается слабо. Здесь проходит только пупочная вена, лишённая оболочки.

3.Недоразвитие брюшной фасции – закрывает пупочное кольцо лишь частично.

Предрасполагающие факторы:

1.повышение внутрибрюшного давления;

2.снижение тонуса мышц и тургора тканей;

3.недоношенность.

Клиника. В области пупка – выпячивание округлой или овальной формы, в положении лёжа легко вправляется в брюшную полость и при этом прощупывается незамкнутое/расширенное пупочное кольцо. Ущемляются крайне редко.

Диагностика.

Лечение.

Примерно в 60% случаев наступает самоизлечение – примерно к 2-3 годам.

1.Консервативное лечение:

-ежедневный массаж, ЛФК с 1 мес жизни,

-укладывание на живот за 15-20 минут до кормления,

-черепицеобразные повязки на область пупка.

2.Хирургическое лечение.

Показания: неэффективность консервативного лечения, сохранение грыжи в возрасте 3-5 лет, в более раннем возрасте – экстренная операция при ущемлении грыжи, бстром увеличении её размеров.

При операции пупочное кольцо ушивается кисетным швом (метод Лексера) или отдельными узловыми швами.

При больших грыжах используют методы Сапежко и Мейо.

209. Паховая грыжа у детей. Клиника, диагностика, особенности хирургического лече­ния.

Паховая грыжа – грыжа живота, выходящая через наружное кольцо пахового канала.

Содержимое грыжевого мешка – петли тонкой кишки, в старшем возрасте – нередко сальник. У девочек – часто яичник с маточной трубой. Если толстая кишка имеет длинную брыжейку, содержимым может быть слепая кишка. В этом случае задняя стенка грыжевого мешка отсутствует и образуется скользящая грыжа.

Мальчики страдают в 8-10 раз чаще девочек. У детей паховые грыжи преимущественно врождённые. Они опускаются по паховому каналу, вступая в него через внутреннее паховое кольцо, т.е. являются косыми. Прямые паховые грыжи, выходящие через наружное паховое кольцо у детей очень редки.

Типичная косая паховая грыжа у детей возникает вследствие нарушения заращения вагинального отростка брюшины. Это выпячивание брюшины в область внутреннего пахового кольца, которое появляется на 12-й неделе внутриутробного развития . На 7-8-м месяце антенатального развития он мигрирует вместе с яичком – через паховый канал в мошонку. Таким образом, формируется собственная влагалищная оболочка яичка и семенного канатика. К моменту рождения у 75% детей влагалищный отросток облитерируется. В противном случае может сформироваться косая паховая грыжа.

По уровню облитерации влагалищного отростка брюшины и проекции грыжевого выпячивания выделяют:

1.паховые грыжи,

2.пахово-мошоночные грыжи:

а) яичковые – 10% случаев; брюшинный отросток не облитерирован на всём протяжении, поэтому иногда ошибочно считают, что яичко лежит в грыжевом мешке;

б) канатиковые – 90%; ; не облитерирован в верхней и средней частях, отделён от нижней, образующей оболочку яичка.

Клиника.

Опухолевидное образование в паховой области мягко-эластической консистенции. Свободно вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении с характерным урчанием (обычно при этом содержимым является кишка). Грыжевое выпячивание появляется при повышении внутрибрюшного давления: плаче ребёнка, его беспокойстве, в вертикальном положении. Форма у мальчиков: округлая при паховой грыже, овальная – при пахово-мошоночной.

У девочек грыжевое выпячивание имеет овальную форму и располагается у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу.

Симптом кашлевого толчка положительный ( у детей раннего возраста – неинтенсивное надавливание на переднюю брюшную стенку).

При наличии невправимой паховой грыжи – образование не вправляется, но боли, отёка и гиперемии в проекции грыжи нет. У девочек содержимым невправимой паховой грыжи обычно является яичник, поэтому консистенция плотно-эластическая.

Диагностика.

1.Данные осмотра и физикального обследования.

2.Инструментальные исследования: УЗИ паховой области (если при осмотре грыжевое выпячивание выявить не удаётся, но есть указание на него в анамнезе).

3.Дифдиагностика.

а)С водянкой яичка. При водянке консистенция туго-эластическая, имеет кистозный характер; положительный симптом диафаноскопии. Утром водяночная опухоль меньших размеров и более дряблая, к вечеру увеличивается и становится напряжённой

б) С тестикулярной феминизацией – у девочек с двусторонней паховой грыжей. Необходимо кариотипирование.

Особенности хирургического лечения.

Оптимальный возраст 6-12 месяцев.

Основная цель оперативного вмешательства – перевязка шейки грыжевого мешка.

Укрепление передней стенки пахового канала у детей, в отличие от взрослых, не столь принципиально.

1. Традиционное паховое грыжесечение.

Косым разрезом в проекции наружного пахового кольца обнажают элементы семенного канатика. Из элементов поперечно выделяют грыжевой мешок, мобилизуют до шейки без вскрытия пахового канала, мобилизуют и после ревизии пересекают. Пластику пахового канала не выполняют. Содержимое грыжевого мешка (если оно имеется) выделяют и вправляют в брюшную полость.

2.Лапароскопическая герниопластика.

210. Ущемленная паховая грыжа у детей. Клиника, диагностика, показания к консерва­тивному и оперативному лечению.

Ущемление является осложнением паховой грыжи. При этом кишечная петля и/или сальник оказываются в наружном паховом кольце, происходит расстройство кровоснабжения.

Факторы, провоцирующие ущемление: повышение внутрибрюшного давления, нарушение функций кишечника.

Клиника.

1.Острый болевой синдром (жалобы на боли в паховой области, беспокойство и плач у детей раннего возраста).

2. Рвота, носящая рефлекторны характер ( в 24%), задержка стула.

3.Грыжевое выпячивание плотное, резко болезненное при пальпации, не вправляется в брюшную полость.

4. Признаки нарушения микроциркуляции – присоединяются через 8-12 ч: отёк, гиперемия кожи в паховой области.

Рвота приобретает стойкий характер, нарастают признаки интоксикации и кишечной непроходимости (при ущемлении кишечной петли).

Диагностика.

1. Данные анамнеза (острое начало заболевания, наличие грыжевого выпячивании ранее).

2.Данные осмотра (бимануальная пальпация в области внутреннего пахового кольца)

3.УЗИ

Консервативное лечение.

Показания :

-мужской пол ребёнка (у девочек - сразу экстренная операция в связи с опасностью некроза яичника и маточной трубы);

-с момента ущемления прошло менее 12 часов;

-отсутствие сопутствующего крипторхизма на стороне грыжевого выпячивания

1.Введение анальгетиков (например, промедол – 1% р-р из расчёта 0,1 мл на год жизни ребёнка)

2.Атропин 0,1%

(Введение препаратов также является частью предоперационной подготовки).

3.Тёплая ванная на 15-20 минут, укладывание ребёнка с приподнятым тазом.

При отсутствии эффекта – в течение 1,5-2 часов показана экстренная операция.

Если вправление произошло успешно и срок с момента ущемления менее 3 часов, в дальнейшем показана операция в плановом порядке.

Оперативное лечение.

Показания экстренному оперативному вмешательству:

- -неизвестный анамнез;

-ущемление свыше 12 часов;

-женский пол ребёнка;

-при наличии осложнений