Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные методы имеют значение в диагностике врождённых дефектов соединительной ткани и в случаях аневризм, возникающих при некоторых коллагенозах (системной красной волчанке, гигантоклеточном артериите, узелковом периартрите). Как правило, у таких больных определяют наличие С-реактивного белка, повышение СОЭ, лейкоцитоз. Иммунологические тесты выявляют дефекты клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При инфекционных аневризмах посев крови нередко подтверждает септицемию.

Обычная рентгенография органов грудной клетки в переднезадней проекции часто позволяет заподозрить диагноз аневризмы грудного отдела аорты в связи со значительным расширением тени средостения. Наибольшее значение в диагностике торакальных и торакоабдоминальных аневризм имеют КТ (желательно с контрастированием), рентгеноконтрастная и магнитно-резонансная ангиография. Эхокардиография даёт важную информацию о состоянии начального отдела аорты, а исследование транспищеводным датчиком визуализирует нисходящую часть грудной аорты.

Современная компьютерная обработка данных, полученных с помощью спиральной КТ, даёт возможность трёхмерной обработки срезов (3D-реконструкция), что позволяет выстраивать пространственный объёмный макет аневризмы.

Наибольшее значение для скрининга аневризм абдоминальной аорты, её висцеральных ветвей и периферических артерий имеет УЗИ, позволяющее за считанные минуты установить факт наличия аневризмы и определить её размеры . Диагностическая точность УЗИ в определении истинных размеров аневризмы находится в пределах 3 мм. Другими методами диагностики аневризм абдоминальной аорты служат КТ с контрастным усилением, рентгеноконтрастная ангиография и МРТ.

Решающее значение в диагностике разрыва аневризм абдоминальной аорты имеет классическая триада симптомов — боль в животе, коллапс и наличие пульсирующего образования в животе. Для подтверждения диагноза необходимо УЗИ, особенно в тех ситуациях, когда системная гипотензия и гиперстеническое телосложение больного делают результаты пальпации сомнительными.

Наличие забрюшинной гематомы, характерной для разрыва аневризмы абдоминальной аорты и подвздошных артерий, наилучшим образом выявляет КТ. В этом отношении УЗИ обладает меньшей чувствительностью и специфичностью. В экстренной хирургии при неясной причине острого живота диагностическое значение может иметь лапароскопия, выявляющая у таких больных забрюшинную гематому.

Лечение

В выборе тактики лечения принципиальное значение имеют такие характеристики аневризмы, как её диаметр, наличие симптомов, скорость увеличения размеров и возникновение осложнений. При бессимптомных аневризмах небольшого размера рекомендуют наблюдение за больным, контроль факторов риска прогрессирования аневризмы (артериальная гипертензия, курение), при разрывах аневризмы показана экстренная операция. В остальных случаях предпринимают плановое оперативное лечение с учётом всех факторов риска дальнейшего роста и разрыва аневризмы, с одной стороны, и переносимости операции для конкретного больного—с другой.

Хирургическое лечение заключается в резекции аневризмы и замещении поражённого участка сосуда синтетическим протезом. В последние годы активно разрабатывают методы эндоваскулярного лечения заболевания с помощью специальных эндопротезов, вводимых в просвет аневризмы через периферические артерии. Эта процедура существенно снижает риск оперативного вмешательства, но возможна далеко не во всех случаях.

Аневризмы грудной аорты, торакоабдоминальные аневризмы

При бессимптомных аневризмах диаметром менее 6 см показаны лечение артериальной гипертонии и наблюдение с помощью КТ и эхокардиографии, возможно также периодическое выполнение транспищеводного УЗИ.

Показания к оперативному лечению:

•         диаметр аневризмы более 6 см при наличии жалоб либо увеличение аневризмы за время наблюдения (особенно при сопутствующей артериальной гипертензии);

•         посттравматический характер аневризмы;

•         синдром Марфана при диаметре аневризмы более 6 см, даже при бессимптомном течении;

•         разрыв аневризмы (показание к экстренному хирургическому вмешательству).

Хирургическое вмешательство при аневризме грудной аорты (резекция аневризмы и протезирование аорты), как правило, сочетают с одновременной заменой аортального клапана и восстановлением кровотока по коронарным артериям. Выполняют в условиях искусственного кровообращения. Подобная операция чрезвычайно травматична и сопровождается довольно высокой летальностью. Основные осложнения — инфаркт миокарда, медиастинит, кровотечение. При мешковидных аневризмах иногда возможна частичная резекция аорты с её пластикой.

Торакоабдоминальные аневризмы при вовлечении дуги аорты проксимальнее устья левой подключичной артерии обычно приводят к необходимости проведения операции в условиях искусственного кровообращения, дистальнее — в условиях гипотермии или вспомогательного кровообращения. Изменённую аорту протезируют искусственным протезом (дакрон, велюр) с реплантацией всех висцеральных ветвей — чревного ствола, верхней брыжеечной и почечных артерий, а также ветвей, снабжающих спинной мозг (артерия Адамкевича). Иногда необходимо дополнительное протезирование ветвей дуги аорты. Оперативный доступ — торакофренолапаротомия или торако-френолюмботомия. Основные послеоперационные осложнения — инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, нижняя параплегия. Послеоперационная летальность при плановых операциях постепенно снижается, в крупных сердечно-сосудистых центрах при аневризмах восходящей аорты она составляет 5—10%, при аневризмах нисходящей аорты — менее 5%.

Несмотря на очевидный прогресс медицинских технологий, летальность при экстренных операциях по поводу разрыва аневризмы превышает 50%. Таким образом, эффективность планового лечения этой патологии на порядок выше результатов оперативных вмешательств, проводимых при развитии осложнений, что служит лучшим обоснованием активной хирургической тактики.

Аневризмы абдоминальной аорты

При бессимптомных аневризмах с максимальным диаметром менее 3 см рекомендуют наблюдение за больными: выполнение УЗИ 1 раз в год, при размерах от 3 до 5,5 см — каждые полгода. Обязательно проведение медикаментозной коррекции артериальной гипертензии.

Показания к операции:

•         диаметр более 5,5 см, наличие симптомов либо увеличение аневризмы за время наблюдения более чем на 0,6 см в год (особенно при сопутствующей артериальной гипертензии);

•         мешковидный характер;

•         осложнения (тромбоз, расслоение, аорто-кавальная фистула);

•         сочетание с окклюзионно-стенотическим поражением подвздошных и бедренных артерий;

•         разрыв аневризмы (показание к экстренному оперативному вмешательству).

Операцию при инфрареналъных аневризмах в большинстве случаев выполняют посредством срединной лапаротомии либо из внебрюшинного доступа. Основной вид операции — резекция аневризмы с внутрипросветным протезированием. Применяют синтетические протезы из велюра, дакрона, политетрафторэтилена. Дистальный анастомоз можно выполнять как с неизменённой бифуркацией аорты, так и с подвздошными или бедренными артериями. Основные осложнения включают послеоперационный инфаркт миокарда, острую лёгочную и почечную недостаточность.

С начала 90-х годов при аневризмах брюшной аорты применяют эндоваскулярное протезирование. Для этого используют металлический каркас (стент), покрытый снаружи синтетическим «графтом» (протезом); это устройство в свёрнутом состоянии вводят в аорту через бедренную артерию, где его раскрывают, изолируя полость аневризматического мешка от кровотока . Достоинства такой непрямой операции заключаются в малой травматичности и возможности выполнения вмешательства под местной анестезией, что позволяет её выполнить даже пациентам с выраженной тяжёлой сопутствующей патологией. К недостаткам следует отнести отсутствие у части больных соответствующих анатомических условий для выполнения вмешательства, высокую стоимость эндо- васкулярного устройства и возможные осложнения (сохранение кровотока в аневризматическом мешке отмечают у 25% больных).

Разрыв аневризмы — показание к экстренной операции. Залог её успеха — быстрое пережатие аорты выше разрыва и остановка кровотечения перед протезированием сосуда. Возможна экстренная установка стентграфта при разрыве (в настоящее время в мировой практике выполнено несколько сотен подобных операций).

Осложнения после операций. Эндоваскулярное протезирование брюшной аорты при её аневризме

 по поводу разрыва аневризмы возникают в 75% случаев. Среди них наиболее частые — острая сердечно-сосудистая недостаточность, декомпенсированная кровопотеря, острая почечная недостаточность, полиорганнная дисфункция. Летальность при плановых операциях по поводу неосложнённых аневризм составляет 3—5% (эндоваскулярных — 1-2%), при плановых оперативных вмешательствах в случае осложнённых аневризм — 5—25%. Экстренные операции при разрыве аневризмы сопровождаются чрезвычайно высокой летальностью — 50-75%.

Аневризмы периферических артерий

При бессимптомных аневризмах с максимальным диаметром до 2 см (подвздошных — до 3 см) возможно наблюдение с помощью УЗИ 1 раз в полгода.

Показания к операции:

•         дегенеративные аневризмы диаметром более 2 см (при поражении подвздошных артерий — более 3 см) при наличии клинической симптоматики;

•         ложные аневризмы, в том числе возникшие после сосудистых реконструктивных операций в зоне анастомозов;

•         разрыв аневризмы (показание к экстренной операции).

Оперативное вмешательство заключается в резекции аневризмы с протезированием сегмента артерии при помощи аутовенозного или синтетического (велюр, политетрафторэтилен) шунта. При ложных аневризмах предпочтительнее использование вены больного. Во время операции возможна тромбоэмболия дистального сосудистого русла, в послеоперационном периоде — тромбоз шунта. Летальность при плановых операциях не превышает 3%, при плановых операциях по поводу осложнённых аневризм — 10%, при экстренных операциях, выполняемых в связи с разрывом, — 25%.

Аневризмы висцеральных артерий

Наблюдение возможно при бессимптомных аневризмах с помощью УЗИ — 1 раз в полгода.

Показания к операции:

•         наличие симптомов, обусловленных аневризмой;

•         аневризмы, выявленные у беременных (операция в срочном порядке) и женщин, планирующих беременность (в плановом порядке);

•         разрыв аневризмы (показание к экстренной операции).

В зависимости от расположения аневризмы и бассейна, питаемого артерией, несущей аневризму, операция может ограничиваться перевязкой сосудов либо ушиванием полости аневризмы, в части случаев необходима резекция аневризмы с восстановлением кровотока по артерии. При аневризмах селезёночной артерии показано простое лигирование (выключение из кровотока) аневризмы. Такую процедуру можно выполнить эндоваскулярно, путём эмболизации через катетер полости аневризмы либо ствола селезёночной артерии. Аневризмы сонной артерии, чревного ствола и печёночной артерии приводят к необходимости восстановления кровотока после резекции аневризмы.

Послеоперационные осложнения — сердечно-сосудистая недостаточность, ишемический инсульт, инфаркт кишечника, некроз печени. Летальность при плановых операциях составляет не более 2%, при экстренных вмешательствах по поводу разрыва — 30%. В то же время разрыв висцеральных аневризм у беременных сопровождается материнской смертностью в 70% случаев, гибелью плода в - 7 5 % .

Прогноз

Прогноз у больных, успешно прооперированных по поводу аневризмы, благоприятный. Средняя продолжительность их жизни не отличается от основной популяции. У неоперированных пациентов сна зависит от локализации и размеров аневризмы.

Аневризмы грудной аорты. 5-летняя выживаемость больных составляет от 25 до 50%. Основные причины смерти — разрыв аневризмы, инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения. Риск разрыва возрастает при аневризмах более 6 см в диаметре (особенно на фоне повышенного АД): он превышает 50%.

Аневризмы брюшной аорты. Разрыв аневризмы — самая частая причина смерти больных. Опасность развития этого осложнения зависит от размеров аневризмы. Она значительна при диаметре аорты более 5 см: вероятность разрыва в течение года составляет 30%. Дальнейшее увеличение размеров аневризмы ведёт к возрастанию частоты разрыва: при диаметре аорты от 7 до 10 см — 45%, более 10 см-60 %.

Аневризмы периферических артерий. Опасность тромбоза аневризмы и дистальных эмболии в среднем достигает 25-30%. При плановых операциях по поводу аневризм периферических артерий 5-летняя проходимость шунтов составляет 80-95%, когда операцию выполняют по экстренным показаниям — 45-55%.

Аневризмы висцеральных артерий. Риск разрыва при аневризмах селезёночных артерий составляет в среднем 5%, при аневризмах чревного ствола достигает 12%. Частота разрыва аневризм печёночных артерий намного выше — до 40%.