Пробуждение”. Полностью обездвиженный, не способный закричать

и позвать на помощь, он, тем не менее, полностью осознает происходя-щее, чувствуя каждое касание скальпеля к своей плоти…»

(Наркоз, США, 2007 год)

Проблемами обезболивания занимается анестезиология. Эта наука, изучающая методы защиты пациента от боли. Чувство боли в процессе эволюции вырабатывалось как сигнал о грозящей опасности и с этой точки зрения боль - это положительное явление, концентрирующее усилия организма на его устранение. Но с другой стороны боль - стрессовый агент, который может привести к значительным нарушениям гомеостатических функций (постоянство внутренней среды) организма и болевому шоку. Эта ситуация делает проблему боли абсолютно актуальной, как при оперативных вмешательствах, так и при неотложных состояниях (травма, шок, инфаркт миокарда и др.).

Обезболивание- комплекс мероприятий, применяемых для выключения болевых ощущений.

История общего обезболивания наркоза (коротко).

В первой лекции (об истории хирургии) мы говорим, что операции выполнялись с древних времен. И бичем вмешательств были боль и инфекция.

Эфир был открыт в Испании в 1200г. В 1730г. эфир был синтезирован. Но только 16 октября 1846г. - дата рождения эфирного наркоза!

В этот день американский зубной врач Мортон публично под эфирным наркозом удалил опухоль подчелюстной железы. Это была мировая победа под болью! Уже в 1847г. в России Н.И. Пирогов и В.И. Иноземцев применили эфир для хирургических вмешательств. Н.И. Пирогов опубликовал монографию по эфирному наркозу, где описал результаты использования эфира ректально и даже в/вено (впервые в мире). Последний путь введения эфира из-за серьёзных осложнений более не применялся.

В 1799г. англ. химик Деви описал обезболивающее действие закиси азота, а в 1845г. амер. Врач Уэллс использовал её при экстракции зуба. В результате наблюдавшихся осложнений (закись азота использовали без кислорода, что приводило к тяжелой гипоксической коме) хирурги отказались от использования закиси азота, как обезболивающего средства. В 1847г. сообщалось о наркотическом действии хлороформа и хлорэтила, но широкого применения они не нашли (тяжелые осложнения со стороны сердца).

В 1904г. Н.Т. Кравков в эксперименте, а в клинике хирург С.П.Федоров в 1909г. применили в/вено обезболивающее средство - гедонал (производные барбитуровой кислоты). Это легло в основу развития в/венного барбитурового наркоза.

Революция в анестезиологии связана с открытием мышечных релаксантов в 1942г. канадскими учеными Гриффите и Джонс. Это позволило выполнять

операции под наркозом в условиях искусственной вентиляции лёгких - ИВЛ.

В 1956г. был синтезирован галотан (фторотан) - англ. уч. Джонстон.

В 1959г. - фентанил дроперидол (HJ1A) - бельгийскими учеными Де Кастро и Манделир.

В 1965г. - кетолар (калипсол) - Кореей и Доминго, (диссоциативная анестезия).

В настоящее время синтезируется большое число обезболивающих средств ежегодно.

Теории наркоза много, а суть их сводится к торможению ретикулярной формации головного мозга и коры головного мозга. Очень важно, чтобы анестетик обладал большой широтой терапевтического действия, т.е. чтобы доза вызывающая наркоз, должна быть значительно меньше, чем доза, вызывающая паралич жизненно важных (витальных) центров. Кстати, эфир обладает большой широтой терапевтического действия и поэтому используется до сих пор (правда, ограниченно).

«Наркоз» - греч. «NARCOSIS» - оцепенение, остолбенение.

По Н.И. Павлову наркоз «... это временный функциональный паралич ЦНС. Н.Е.Введенский - наркоз подобен парабиозу.

Барт и Маер (1962г.) определили, что «наркоз - это обратимый паралич клеток ЦНС, связанный с потерей сознания, анальгезией и подавлением рефлексов».

Суммируя названные определения, современный наркоз (или как говорят - анестезиологическое пособие) можно представить схематически, как сочетание компонентов наркоза (по Грею - 1960г. и И.С. Жорову - 1964г.).

Ингаляционные анестетики.

Вводятся в организм через дыхательные пути - газообразные вещества или летучие жидкости. Скорость попадания анестетика в кровь через легкие аналогична в/венному пути введения. Поэтому в анестезиологии, при необходимости, лекарственные средства вводят через эндотрахеальную трубку. Ингаляционные анестетики должны действовать быстро и с минимальным токсическим эффектом. При этом обязательна адекватная оксигенация (обеспечение кислородом). Ингаляционные анестетики бывают в жидком виде (летучие жидкости): эфир, фторотан, хлороформ, хлорэтил, трилен (трихлорэтилен); а также в газообразном виде: закись азота (веселящий газ) - хранится в специальных баллонах серого цвета в жидком состоянии; циклопропан (огнеопасный газ) - хранится в специальных баллонах красного цвета ( в настоящее время применяется крайне редко в силу возможности тяжелых осложнений).

Эфир - бесцветная, прозрачная жидкость со своеобразным запахом. Легко воспламеняется, в смеси с кислородом взрывается.

Поэтому использование электрокоагуляции в операционной, где применяется эфир, категорически запрещено.

В течении эфирного наркоза различают четыре стадии (по масочному наркозу - Гведел - 1937г.)

I - стадия - анальгезия: Наблюдается затемнение сознания, исчезновение болевой чувствительности; зрачки на свет реагируют, рефлексы сохранены; гемодинамика (АД и Ps) стабильные на исходном уровне. Продолжается 3-4 мин. Эту стадию (рауш- наркоз - оглушение) используют для выполнения небольших операций (вскрытие гнойника, вправление вывиха и др.). Концентрация эфира во вдыхаемой смеси 2-5 об.%.

II стадия - возбуждения- более продолжительная (до 15-20 мин и более) наблюдается выраженная двигательная реакция, речевое возбуждение. АД - повышается, пульс учащается. Мышечный тонус и рефлексы повышены, дыхание частое, неравномерное. Самое опасное осложнение этого периода - рвота с аспирацией!По Павлову эта стадия называется - «Бунт подкорки!»

III стадия - хирургическая;в этой стадии наблюдаются четыре уровня наркоза.

III стадия первый уровень)- сознание полностью утрачено, отсутствуют болевая и тактильная чувствительность; зрачки сужены, но роговичные рефлексы и напряжение мышц сохраняются. Наблюдаются “плавающие” движения глазных яблок.

III стадия второй уровень)зрачки узкие, роговичный рефлекс ослаблен или отсутствует. Мышцы частично расслабляются. На этом уровне существует угроза западения языка.

На первом и втором уровне III стадии «глаза у больного влажные». Отсюда известное образное выражения «больной плачет - анестезиолог смеётся».

IIIстадия третий уровень- глубокий наркоз; зрачки расширяются, роговичный рефлекс исчезает, глазная щель расширяется, мышцы полностью расслаблены; АД - снижается, пульс замедляется. Дыхание поверхностное. До этого уровня наркоз в настоящее время не доводят.

III стадия четвертый уровень- зрачки расширены, на свет не реагируют, роговица тусклая; “глаза сухие”. Пульс частый, слабого наполнения; АД - прогрессивно снижается. Это состояние расценивается как передозировка - осложнение наркоза.

Для операций оптимальная стадия III1-2.

IV стадия - пробуждения. Все признаки наркоза исчезают в обратном порядке. Этот период может продолжаться до 2-3-х и более часов. В этот период возможны возбуждения, рвота.

Из ингаляционных анестетиков в настоящее время широко применяются закись азота (N20), фторотан, хлорэтил (особенно в спортивной медицине) и др.

Неингаляционные анестетики - вводят парентерально - в/м и в/в; иногда вводят ректально (прямокишечно). Самые применяемые неингаляционные анестетики - производные барбитуровой кислоты (тиопентал натрия, гексенал). Также применяются калипсол, ГОМК (гамма - окси масляная кислота), сомбревин. В последние годы широко стали применять наркотические анальгетики: морфин, промедол, фентанил. В анестезиологической практике широко применяется фентанил в комбинации с дроперидолом (нейролептик - вызывает нейровегетативное торможение). Такая анестезия называется HЛA – нейролептаналгезия. Смесь фентанил + дроперидол в равной пропорции называется «таламонал» (прекрасный обезболивающий и противошоковый препарат).

Современный метод обезболивания - это эдотрахеальный, многокомпонентный с мышечными релаксантами в условиях ИВЛ. При этом наркозе минимальные дозы анестетиков обеспечивают оптимальный уровень обезболивания.

В настоящее время применяют мышечные релаксанты двух типов:

1) короткого действия (деполяризующие) листенон, миорелаксин, дитилин и др. длительность действия 5-6 минут;

2) длительного действия (антидеполяризующие) тубокурарин, ардуал, диплацин и др. длительного действия 20-40 минут;

Преимущества эндотрахеального наркоза:

1) ИВЛ - обеспечивает адекватную оксигинацию и изоляцию дыхательных путей;

2) Проведение хирургического вмешательства на III1-2 уровне;

3) Управляемость.

Недостатки (условные).

1) сложное техническое обеспечение (дорого) («жизнь - дороже»).

2) Допустимо проведение только анестезиологом.

Детали технического обеспечения - маски, аппаратура, интубационные трубки, дыхательная аппаратура, система мониторного наблюдения и т.д.

Главный постулат (аксиома) обезболивания гласит - «анестезиологическое пособие не должно быть сложнее оперативного вмешательства».

Современный метод обезболивания складывается из нескольких этапов и схематически можно сравнить с «полетом самолёта»:

I предоперационная подготовка больного;

II премедикация (медикаментозная подготовка больного непосредственно перед операцией);

III вводный наркоз;

IV основной наркоз;

V - выход из наркоза;

VI - ближайший посленаркозный и п/операционный период.

Осложнения (нарушения гемодинамики и дыхания, аллергические реакции, изменения ЦНС, терморегуляции, обмена в-в, рвота и т.д.) могут возникнуть на любом этапе. И всё - таки, чаще всего они возникают при взлете (III этап) и посадке (V - VI этапы) самолёта. Своевременное выявление и профилактика этой гаммы осложнений зависит от профессионализма среднего медицинского персонала.

Некоторые осложнения в раннем посленаркозном периоде.

1. Нарушения дыхания:

- резкое угнетение (депрессия) дыхания или прекращение дыхания (АПНОЭ) при пробуждении;

- нарушение свободной проходимости дыхательных путей (обструкция дыхательных путей):

- аспирация (мокротой, слизью, особенно опасно после рвоты), ларингоспазм, бронхоспазм; ателектаз или отек лёгких; постинтубационный стенотический ларинготрахеит (подсвязочный отёк);

- западение языка (горизонтальное положение голову набок; лоток);

- регургитация (пассивное затекание желудочного содержимого в рот, глотку и дыхательные пути).

2. Нарушение гемодинамики:

- нарушение нормального ритма сокращений сердца (тахикардия, брадикардия, экстрасистолия др.)

- артериальная гипертония (повышение АД) или гипотония (понижение АД);

- ортостатический коллапс (значительное падение АД) связанное с резким изменение положения тела больного (при перекладывании).

- Внезапная остановка сердца - синкопе (казуистика, связанная с действием деполяризующих миорелаксантов - листенон и др.)

3. Поражение нервной системы:

- дрожь, озноб (после фторотана);

- мышечные боли (релаксанты);

- парастезия и даже параличи (после неправильной укладки больного на столе);

- судороги;

- отек головного мозга (гипоксия).

4. Нарушение терморегуляции:

- гипертермия (злокачественная - «бледная гипертермия Омбредана» Температура больше 41-42 С!

- высокая летальность)

- склерема (одервенение) - подкожной клетчатки у новорожденных - от переохлаждения - колебания температуры у новорожденных не более 0,5°!).

5. Аллергические реакции.

6. Гемотранфузионные реакции и особенности их выявления во время операции и наркоза (кровь в моче!).

Эфир - жидкое вещество (хранится во флаконах из темного стекла) хорошо растворяется в жирах и длительно выделяется из организма (до 8-9 часов).Эфир в смеси с кислородом взрывается. Поэтому использование электрокоагуляции в операционной, где применяется эфир, категорически запрещено. Эфир достаточно сильный анестетик, обладает большой широтой терапевтического действия. Концентрация эфира во вдыхаемой смеси 2-5 об% обеспечивает стадию анальгезии. Для достижения хирургической стадии наркоза требуется уже 10-18 об.% эфира. Период пробуждения эфирного наркоза может продолжаться до 2-3 часов. В этот период возможны возбуждение, рвота.

Преимущества эфирного наркоза:

• Возможно его применение с помощью простой аппаратуры (маска Эсмарха);

• В сочетании с воздухом достигает достаточный анальгетический эффект с большой широтой терапевтического действия.

Недостатки эфирного наркоза:

• Взрывоопасность;

• Раздражающие действие на верхние дыхательные пути;

• Длительный период введения и выхода из наркоза с тошнотой, рвотой, возбуждением.

К эфирному наркозу имеется много противопоказаний (эпилепсия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пневмония, бронхиальная астма, болезни печени и почек и др.). В детской хирургической практике эфирный наркоз не применяется (особенно у малых детей), так как после эфирного наркоза наблюдается пневмония в 80% случаев.

Закись азота применяется обязательно в смеси с кислородом (2:1 или 3:1). Как мононаркоз закись азота оказывает слабое наркотическое действие. Поэтому в настоящее время закись азота широко используют в анестезиологической практике как компонент комбинированной анестезии (с барбитуратами, анальгетиками, НЛА, МР и др.). В организме закись азота ни в какие соединения не вступает, не раздражается, быстро и в неизмененном виде выделяется легкими. Закись азота не нарушает витальных функций, т.е. чрезвычайно низкотоксичный препарат.

Преимущества закиси азота:

•Не воспламеняется;

•Не обладает раздражающим действием на верхние дыхательные пути; вызывает приятные ощущения при вдыхании;

•Введение в наркоз и пробуждение быстрое;

•Обладает достаточно хорошими анальгетическими свойствами; Недостатки закиси азота:

•Относительно малая наркотическая сила;

•Недостаточная мышечная релаксация;

•Имеется возможность развития диффузной гипоксии (поэтому закись азота можно использовать лишь с кислородом);

•При длительном применении (несколько дней) может наступить угнетение функции костного мозга.

Галогенсодержащие анестетики.

Фторотан - бесцветная жидкость со сладковатым запахом; впервые применен в 1956 году в Англии. Фторотан в 5-6 раз сильнее эфира. Сочетается практически совсем анестетиками. Широко применяетсяв детской анестезиологии благодаря хорошей управляемости.

Преимущества фторотан:

• Невоспламеняемость, невзрывоопасен;

• Не раздражает дыхательные пути;

• Бронхоспазмолитик (применяется при бронхиальной астме - статусе!).

• Быстрое введение и выведение из наркоза; хорошая управляемость

• Улучшение микроциркуляции.

Недостатки фторотана:

• Обладает кардиотоксическим действием, вызывает депрессию миокарда (гипотонию), аритмию, повышает чувствительность сердце к экзогенным катехоламинам (адреналину, поэтому во время фторотанового наркоза его применять нельзя);

• Вызывает угнетение дыхания;

• Обладает гепотоксическим действием;

Противопоказания: заболевания печени, почек, выраженная сердеч­ная недостаточность; гипотонические состояния (коллапс,геморрагически-травматический шок), в акушерской практике.

Неингаляционные анестетики.

(вводят парентерально в/м, в/в)

Самые применяемые: производные барбитуровой кислоты (тиопентал натрия и гексонал). Они вызывают выраженное снотворное и относительно слабое и анальгетическое действие; вызывают противосудорожное действие и являются антигипоксантом. Они наиболее удобны для вводного наркоза и при небольших вмешательствах и манипуляциях (эндоскопические исследования). Резко щелочная среда этих препаратов (pH 10,5) делает их несовместимыми с медикаментами, имеющих кислую среду (адреналин, фенотиазиновые и др.). Для вводного наркоза применяют 1-2% и 5% растворы. В премедикацию барбитурового наркоза обязательно включение атропина. Одна треть барбитура­тов оказывает наркотическое действие, а две трети связываются с белками плазмы. Барбитураты могут вызывать различные аллергические реакции и нарушения витальных функций: сыпь, одышку, тахикардию, ларингоспазм, гипотензию. Отсюда целесо­образность одновременного введения с барбитуратами хлористого кальция - 10% (чешский метод). Барбитураты противопоказаны при заболеваниях почек, печени, прибронхиальной астме, при гипотонических состояниях (коллапс, шок).

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) - небарбитуровые анестетики ультракороткого действия. Метаболизируются в печени, выводятся почками. Наркоз наступает через 20-40секунд, длится 3-5 минут. Поэтому данный анестетик широко применяется при кратковременных вмешательствах (вскрытие гнойника, вправле­ние вывихов; в акушерской практике - при кесаревом сечении). Противопоказания: тяжелая сердечная, почечная и печеночная недостаточность; отягощенный аллергологический анамнез.

Кетамин (калипсол) - впервые был применен в 1965 году - это диссоциативная анестезия, т.е. при этом виде обезболивания одни участки мозга возбуждаются, другие - тормозятся. Наблюдается сочетание сна и возбуждения. Кетамин вводится в/в и в/м. В/венно вводится в разовой дозе 2 мг/кг. В/мышечно вводится в разовой дозе 4-7 мг/кг (это особенно удобно в детской анестезиологии). В премедикацию кетаминового наркоза обязательно включается: седуксен плюс атропин. Кетамин широко применяется при кратковременных операциях и как компонент с другими анестетиками при комбинированном наркозе. Показан при шоке, коллапсе, кровопотери, т.к. кетамин стимулирует сердечно-сосудистую деятельность, т.е. повышает АД. Противопоказан при тяжелой гипертонии, эпилепсии, судорожных состояниях, эклампсии беременных, при нарушениях мозгового кровообращения (инсульте).

ГОМК (гамма-окси - масляная кислота) - естественный метабо­лит человеческого мозга. Обладает седативным, наркотическим, противосудорожным действием. Является также антигипоксантом - увеличивает устойчивость головного мозга к гипоксии (объяснить на клинических примерах, особенно при гипертермическом и судорожном синдромах у детей). ГОМК утилизируется в организме с образованием углекислого газа и воды. Одна десятая часть выводится почками. ГОМК сочетается с барбитуратами и сомбревином. Продолжительность обезболивания 2-4 часа. ГОМК является обязательным компонентом интенсивной терапии в постреанимационном периоде. Недостатки: медленное введение в наркоз, длительное пробуждение. Противопоказания: миастения, гипокалиемия, токсикоз беременных с гипертензионным синдромом.

Наркотические анальгетики:

Морфин- 1% - 1,0 мл. Действует 3-5 часа. Применяется в комбинации с другими анестетиками. Высока опасность развития наркомании.

Осложнения: эйфория, пристрастие, брадикардия, повышение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, бронхоспазм, угнетение дыхательного центра.

Промедол- 1-2% раствор. Действует 3-4 часа, в 2-4 раза слабее морфия. Промедол более мягкий чем другие анальгетики, поэтому широко применяется в детской практике.

Осложнения: угнетение дыхательного центра, возбуждение рвотного центра, привыкание.

Фентанил - 0,005% - 2 мл - в 100 раз сильнее морфия. Действует 15-30 минут.

Осложнения: угнетение дыхания, двигательные возбуждения, спазм мышц грудной клетки, бронхоспазм, гипотензия, синусовая брадикардия.

Антагонист фентонила - налорфин. В анестезиологической практике широко применяется фетанил в комбинации с дроперидолом. Такая анестезия называется НЛА (нейролептоанальгезия). Просто смесь фентанил плюс дроперидол называется “таламонал”.

Дроперидол - нейролептик, вызывает нейровегетативное торможение (противошоковый, антирвотный эффект).

НЛА - широко применяется в анестезиологии

Показания для НЛА: у ослабленных больных и больных с высоким оперативным риском.

Противопоказания: паркинсонизм, гиповолемия, судорожный синдром, гипотония, бронхиальная астма.

Мышечные релаксанты.

Релаксанты короткого действия (деполяризующие): сукцинилхолин, листенон, миорелаксин, дитилин. Длительность действия 5-6 минут. Применяются при вводном наркозе, для интубации и ИВЛ.

Осложнения: брадикардия (мышцы сердца относятся к скелетной мускулатуре); мышечные боли, повышение внутриглазного давления, двойной блок.

Мышечные релаксанты длительного действия: тубокурарин, ардуан, диплацин и др., парализуют нервно-мышечную передачу, т.к. уменьшают чувствительность хеморецепторов к ацетилхолину и препятствуют деполяризации концевой пластинки. Вводят после интубации в/венно, действуют 20-40 минут.

Тубокурарин - вызывает ганглиоблокирующий и гистаминоподобный эффект (гипотонию, аллергическую реакцию).

 Противопоказания: при миастении, нарушение функции печени, почек, бронхиальной астме.

Антагонист - прозерин.

Осложнения: рекураризация (повторный мышечный блок).

УХОД ЗА БОЛЬНЫМ ПОСЛЕ НАРКОЗА

С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений. В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.). Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы была возможность подойти к больному с любой стороны.

Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать. В основном после неполостных операций средней тяжести при хорошем самочувствии больной может вставать около кровати на следующий день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.

Посленаркозный период является не менее ответственным этапом, чем сам наркоз. Большинство возможных осложнений после наркоза могут быть предупреждены правильным уходом за больным и педантичным выполнением назначений врача. Очень важным этапом посленаркозного периода является транспортировка больного из операционной в палату. Для больного безопаснее и лучше, если его из операционной в палату доставляют на кровати. Многократные перекладывания со стола на каталку и т. д. могут послужить причиной нарушения дыхания, сердечной деятельности, рвоты, не-нужных болевых ощущений.

Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4–5 ч без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует.

Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на 2 ч резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.

Транспортировка больного из операционной. Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осуществляется под руководством врача-анестезиолога или медицинской сестры послеоперационной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать дополнительную травму, не сместить наложенную повязку, не сломать гипсовую повязку. С операционного стола больного перекладывают на каталку и на ней перевозят в послеоперационную палату. Каталку с носилками ставят головным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Больного берут на руки и перекладывают на кровать. Можно уложить больного и из другого положения: ножной конец носилок ставят к головному концу кровати и больного переносят на кровать.Подготовка палаты и постели.В настоящее время после особенно сложных операций под общим обезболиванием больных на 2–4 дня помещают в реанимационное отделение. В дальнейшем в зависимости от состояния их переводят в послеоперационную или общую пала-ту. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2–3 человека). В палате должны иметься централизованная подача кислорода и весь набор инструментов, аппаратов и медика-ментозных препаратов для проведения реанимационных мероприятий.

Обычно применяют функциональные кровати, позволяющие придать больному удобное положение. Кровать застилают чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Перед укладыванием больного постель согревают грелками.

Местное обезболивание – это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определённой части тела. При этом другие виды чувствительности (тактильная, холодовая) снижены, но сохранены.

Местное обезболивание используется для проведения хирургических манипуляций и лечения болевых синдромов. Синонимом местного обезболивания является местная анестезия.

Основные преимущества местной анестезии:

ü сохранение сознания, т.е. возможность контакта с пациентом;

ü отсутствие специальной предоперационной подготовки;

ü относительная простота и доступность выполнения;

ü отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения.

Недостатки местной анестезии:

ü возможные аллергические реакции;

ü психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях (эффект присутствия на собственной операции);

ü невозможность использования при обширных и травма­тичных операциях на органах грудной и брюшной полостей, головном мозге и других областях, когда требует­ся полная мышечная релаксация (расслабление);

ü невозможность использования у пациентов с нарушениями функции жизненно важных органов, когда требуются искусственная вентиляция легких и другие методы защиты от операционной травмы.

Течение местной анестезии условно можно разделить на следующие этапы:

ü Введение анестетика.

ü Период воздействия анестетика на рецепторы или про­водящие пути.

ü Стадия наступления полной анестезии.

ü Стадия восстановления болевой чувствительности.

Специальной подготовки к местной анестезии не требу­ется. У эмоционально лабильных людей целесообразно при­менение местной анестезии с препаратами седативного (успокаивающего) действия — седуксеном, реланиумом, нейролептиками (гипнотиками) — дроперидолом, наркоти­ческими аналгетиками — промедолом, дипидолором. Для предупреждения эмоционального стресса назначают премедикацию за 30-40 мин до операции (предупреждающее стресс заблаговременное введение перечисленных препара­тов в той же комбинации).

Таким образом, местное обезболивание является мето­дом выбора для профилактики операционного (болевого) шока и, учитывая его преимущества и недостатки, имеет свои показания и противопоказания.

Виды местного обезболивания

Добиться выключения болевой чувствительности в определенном участке тела можно, пре­рвав поток болевых импульсов в различных отделах путей их проведения.

Поверхностная или терминальная. Лекарство наносится на кожу или слизистые поверхностно в виде мази, геля, спрея. Применяется в стоматологии, урологии, офтальмологии, при лор-заболеваниях, при лечении ожогов, трофических язв и т.д. Препараты: Лидокаин, Тримекаин, Анестезин, Дикаин, Пиромекаин в концентрациях от 0,4% до 4%. У детей для проведения безболезненной пункции вен используется специальный крем: Эмла.

Инфильтрационная анестезия. В основе данного вида обезболивания лежит инъекция анестетика в области операционного поля. Сначала тоненькой иглой анестетик вводится внутрикожно, образуя «лимонную корочку». После этого более длинной иглой выполняют инфильтрацию тканей послойно. Таким образом блокируются нервные окончания в зоне операции. Для этого вида анестезии применяются растворы с концентрацией 0,125-0,5%. Анестезия по Вишневскому подразумевает применение способа ползучего инфильтрата: когда образовалась «лимонная корочка», хирург туго нагнетает раствор анестетика в подкожно-жировую клетчатку. Данная анестезия строго послойна. Препараты: Новокаин, Лидокаин, Тримекаин.

Проводниковая (регионарная) анестезия. К данной анестезии относится проводниковая (стволовая, паравертебральная, нервных сплетений), новокаиновые блокады, а также центральные блокады: спинномозговая, эпидуральная и каудальная. Блокада нервных сплетений (плексусная) и стволов проводится под узи-контролем или при помощи нейростимулятора. Сначала идентифицируется необходимые нервные образования, которые надо заблокировать, а потом периневрально вводится анестетик в среднем до 40 мл. Данная анестезия потому и называется регионарной, что позволяет обезболить какой-либо участок тела: руку, ногу, челюсть и т.д. В основном применяется при оперативных вмешательствах на конечностях (ортопедия, травматология, операции на сосудах, хирургия), а также в челюстно-лицевой хирургии.

Внутривенная и внутриартериальная местная анестезия применяются очень редко. В практике семейного врача чаще всего применяются проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту и лечебные новокаиновые блокады у хирургических, неврологических и травматологических больных. Используются следующие анестетики: Новокаин, Лидокаин, Бупивакаин, Наропин.

Спинномозговая анестезия. Эта анестезия заключается в введении раствора анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга, благодаря чему блокируются спинномозговые корешки и болевые импульсы не поступают в спинной мозг. Впервые была описана в 1899 А. Биром, пережила периоды как выраженной популярности, так и несправедливого забвения. С появлением новых препаратов для местной анестезии, более совершенных тоненьких пункционных игл и профилактике возможных осложнений этот метод анестезии широко применяется для анестезиологического обеспечения хирургических операций. Применяется при оперативных вмешательствах в хирургии (преимущественно нижний этаж брюшной полости, нижние конечности), тазобедренном суставе, операции Кесарева сечения, некоторых урологических операциях, а также является более предпочтительной у геронтологической группы больных, которые плохо переносят общую анестезию. Исследования Дриппса в начале 1960-х гг. продемонстрировали абсолютную безопасность данного метода, вопреки общественному мнению, что после данного вида обезболивания «отнимутся ноги». В ее пользу свидетельствует и тот факт, что эта анестезия проводится и у новорожденных без какого-либо вреда.

Эпидуральная анестезия. Этот вид обезболивания тоже относится к центральной блокаде. Эффекты данной анестезии по достоинству оценили во многих отраслях медицины (хирургия, травматология, акушерство, урология), а возможность длительного обезболивания при помощи катетера сделало этот вид обезболивания незаменимым в лечении онкологических больных. Если спинномозговая анестезия дает полную блокаду с хорошим моторным блоком, то эпидуральная дает дифференцированный блок: от аналгезии (что с успехом используется для лечения болевых синдромов) до глубокой анестезии с хорошим моторным блоком. Выраженность анестезии зависит от анестетика, его концентрации и дозы. Этот вид обезболивания применяют при многих хирургических вмешательствах, она незаменима в качестве обезболивания в родах и при операции Кесарева сечения, а также для лечения хронических болевых синдромов. Техника эпидуральной анестезии сводится к тому, что анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое является одним из образований в спинном мозге, и твердая мозговая оболочка не прокалывается. Препараты: Прилокаин, Лидокаин, Мепивакаин, Бупивакаин, Ропивакаин.

Каудальная анестезия. Это разновидность эпидурального обезболивания, только на уровне крестца. Эта анестезия показана при хирургических операциях и акушерских манипуляциях на промежности и аноректальной зоне. Препараты используются такие же, как и для эпидуральной анестезии.

Препараты для местной анестезии

Для регионарной и местной анестезии используют специальные препараты: местные анестетики. Они делятся на следующие группы:

сложные эфиры (Хлорпрокаин, Новокаин, Дикаин, Тетракаин);

амиды (Бупивакаин, Лидокаин, Ропивакаин, Мепивакаин, Прилокаин, Этидокаин).

Новокаин. Наиболее часто используется для инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому. По силе действия во многом уступает современным анестетикам. При воспалении (абсцессы, флегмоны) практически не оказывает своего действия. Концентрация используемого раствора варьируется в диапазоне от 0,125% до 0,5%.

Дикаин. В 15 раз сильнее по своим анестезирующим свойствам, чем новокаин. Для анестезии слизистых концентрация раствора составляет от 0,25% до 2% растворов. Препарат очень токсичен, не применяется для других видов анестезии.

Лидокаин (ксилокаин). Препарат в несколько раз токсичнее новокаина, но тем не менее в 4 раза превосходит его по силе действия. Используется для терминальной (10%), инфильтрационной (0,25%-0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии. Начинает действовать через 5-8 минут, продолжительность анестезии составляет до 2 часов с добавлением адреналина.

Тримекаин. Начало анестезии через 10 минут, продолжительность 2-3 часа. Так же, как и лидокаин, используется для терминальной (2%-5%), инфильтрационной (0,25%- 0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии.

Бупивакаин (маркаин). Является самым сильным и длительно действующим анестетиком. Начинает действовать через 20 минут, продолжительность действия — до 7 часов. По окончанию анестезии, аналгезия сохраняется длительное время. Применяется для инфильтрационной, спинномозговой, эпидуральной, проводниковой анестезии. Данный препарат позволяет получить дифференцированный блок: от анестезии до аналгезии. Концентрация используемого раствора от 0,25% до 0,75%.

Наропин. Современный анестетик длительного действия. Начинает действовать через 10-20 минут, продолжительность до 10 часов. Применяется для эпидуральной, инфильтрационной анестезии, при блокаде нервных стволов и сплетений, послеоперационной аналгезии. Концентрация используемого раствора 0,75%-1%.Ультракаин. Применяется в основном в стоматологии. Действие начинается через несколько минут, длится до 2 часов. Для стоматологии применяется в специальных капсулах.

Показания к местной анестезии

ü Небольшие полостные операции, операции на мягких тканях;

ü тяжелая сопутствующая патология;

ü отказ больного от общего наркоза;

ü геронтологическая (возрастная) группа больных.

Противопоказания для применения местной анестезии

ü отказ больного;

ü аллергия на анестетики;

ü психические заболевания;

ü большой объем операции;

ü рубцовые изменения тканей в зоне оперативного вмешательства.

Осложнения могут возникать как при инфильтрационной анестезии (которая чаще всего выполняется хирургами, без участия анестезиологов), так и при центральных блокадах, которые выполняются исключительно анестезиологами в операционной, где есть вся необходимая аппаратура для оказании помощи, если что-то пойдет не так. Это связано с токсичностью самого анестетика, а также при непреднамеренном попадании его в сосуд. Чаще всего возникает три типа осложнений:поражение ЦНС (у пациента возникает немотивированное беспокойство, появляется головокружение, звон в ушах, могут возникнуть судороги и остановка дыхания);нарушения кровообращения (снижение артериального давления и появление брадикардии);различные виды аллергической реакций, вплоть до самого тяжелого осложнения, анафилактического шока.При применении эпидуральной и спинномозговой анестезии, кроме перечисленных, возможны следующие осложнения: травматические повреждения надкостницы и связок, боли в спине, головная боль, нарушения дыхания, гнойные осложнения.

Для профилактики осложнений необходимо:

ü тщательно собирать аллергологический анамнез, интересуясь, прежде всего, вводились ли пациенту местные анестетики ранее, были ли и какие реакции на их введение;

ü использовать накожную пробу на чувствительность к но­вокаину. Марлевый шарик, смоченный 1 % раствором новокаина прикладывают к нижней трети внутренней стороны предплечья, закрывают влагонепроницаемой тканью и прибинтовывают на 10-12 часов. Появление гиперемии или кожного дерматита после указанного вре­мени говорит о повышенной чувствительности к новокаину;

ü применять в качестве премедикации десенсибилизиру­ющие средства — димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил;

ü внимательно следить за состоянием пациента во время проведения местной анестезии и в раннем послеопера­ционном периоде;

ü не превышать максимально допустимых доз для анесте­тика;

ü пользоваться раствором анестетика, к которому добав­лен сосудосуживающий препарат (адреналин), замедля­ющий всасывание;

ü перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца — аспирационная проба, при нахождении иглы в просвете со­суда появится кровь!

При возникновении осложнения медицинская сестра должна действовать решительно, быстро и грамотно, помо­гать врачу вывести пациента из тяжелого состояния. Она должна знать все возможные опасные для жизни изменения в работе органов и систем пострадавшего, зара­нее приготовить необходимые для их коррекции медика­менты и медицинскую аппаратуру.

Основной принцип выведения пациента из критическо­го состояния — это посиндромная интенсивная терапия, которая включает:

ü коррекцию нарушений дыхания и газообмена:

ü увлажненный кислород через носовые катетеры, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью воздуховодов, при необходимости перевод на ИВЛ.

ü коррекция нарушений гемодинамики.

Таким образом, следует помнить, что препараты для местной анестезии являются сильнодействующими средствами (группа учета В), способными вызывать побочные эффекты и осложнения при их применении.

Подготовка больного к местной анестезии.

Больной должен быть обязательно осмотрен для исключения противопоказаний к местной анестезии (возбуждение, малая контактность и т.д.). При уточнении анамнеза следует выяснить, были ли предшествующие реакции на местную анестезию.

Необходимо подготовить больного психологически: ему разъясняют безопасность и эффективность местной анестезии.

Следует обязательно провести медикаментозную подготовку, как и при общей анестезии; целесообразно включение седативных и антигистаминных препаратов. Удаляют зубные протезы, проверяют время последнего приема пищи. Подготавливают все необходимое для ликвидации осложнений: противосудорожные препараты, аппарат для ИВЛ, систему для внутреннего вливания и сосудосуживающие вещества.

Уход за пациентом после местной анестезии.

- уложить пациента в том положении, которого требует характер операции

- уложить без подушки — если есть тошнота и после спинномозговой анестезии

- уложить с подушкой под головой при отсутствии побочных явлений.

наблюдать за пациентом в течение 2 часов: измерение АД, подсчет пульса, осмотр повязки

- при спинномозговой анестезии соблюдать постельный режим в течение 2 суток.