Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС).

Это природно-очаговое зоонозное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся интоксикацией, поражением мелких венозных и артериальных сосудов, геморрагическим диатезом, расстройствами кровообращения и поражением почек с развитием тромбогеморрагического синдрома и ОПН (острой почечной недостаточности).

Этиология.Возбудитель – вирус  Хантаан. Циркулирует в природных очагах Дальнего Востока России, в Корее, Японии, Китае. За 2010 год в России отмечалось снижение ГЛПС на 49,5%. В России наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкирия, Татария, Удмуртия, Самарская и Ульяновская области. Заболеваемость по Саратовской области. ГЛПС является одной из самых распространен-ных природноочаговых инфекций на территории Саратовской области. Природные очаги этой инфекции выявлены в лесных массивах 30-ти районов области и зеленой зоны г. Саратова. Наиболее активные расположены в зеленой зоне г.Саратова (Кумысная поляна), Аткарском, Калининском, Татищевском, Саратовском, Вольском, Лысогорском, Петровском, Базарно-Карабулакском районах. Случаи заболевания населения ГЛПС регистрируются в области ежегодно. За весь пе-риод регистрации ГЛПС в области, с 1964 по 2010 гг. зарегистрировано 6.246 больных, из них 31 больной умер.
Подъёмы заболеваемости ГЛПС регистрируются в области каждые 4 — 6 лет, что определяет актуальность этой проблемы для области, учитывая тяжесть течения заболевания и регистрацию летальных случаев.
За 2011г. в 4-х административных территориях области зарегистрировано 19 случаев ГЛПС, в  2010г. (15 случаев). Среди детей до 17 лет заболеваемость ГЛПС не регистрировалась. Летальные случаи от ГЛПС — не регистрировались.
По типам заражения: лесной тип составил 50,0% , бытовой — 50,0%. Для Саратовской области характерен рост заболеваемости в осенне-зимние месяцы. Вирус ГЛПС выделяется во внешнюю среду с мочой, испражнениями и слюной грызунов.                                                                                                          Вирус погибает при Т 50 гр. за 30минут, нестоек во внешней среде.Известно более 20 вирусов-ханта, из них 4 вызывают ГЛПС.

 Эпидемиология.Источник–грызуны (полевая и лесная мышь, домовая крыса и др.).                                   Пути передачи.                                                                                                                                            1) контактным путем, т. е. при соприкосновении с грызунами или через инфицированные предметы - контактно-бытовой способ;
2) аэрогенным путем (воздушно-пылевым) вирус поступает в организм человека с частичками пыли во время сельскохозяйственных работ (при уборке сена, соломы и др.);
3) алиментарным путем — через продукты питания, инфицированные вирусом;
4) трансмиссивным — через укусы эктопаразитов.                                                          Заболевают чаще мужчины (70-90% больных) в основном наиболее активного возраста (от 16 до 50 лет). Заболеваемость характеризуется выраженной сезонностью (с мая по октябрь). От человека к человеку заболевание не передается. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет. Восприимчивость всеобщая.
Патогенез.Вирус через поврежденную кожу и слизистые поступает в организм, внутриклеточное размножение и накопление, далее в кровь (вирусемия), появление общетоксических симптомов. Вирус поражает сосудистую стенку, эндотелий капилляров различных органов, через стенку пропотевает плазма, сгущение крови, коллапс, гиповолемический шок (обезвоживание). Развиваются нарушения сосудистого тромбоцитарного гемостаза, ДВС – синдром, геморрагический диатез. Воздействие вируса на сосуды почек ведет к снижению клубочковой фильтрации и к олигурии, ОПН.       Клиника. Инкубационный период - около 14 дней, но может удлиняться до 45 дней;
Для клинического течения ГЛПС характерна определенная цикличность, вся клиника развивается на фоне ОПН.

1) доолигурический период (начальный, лихорадочный)- 1 - 4-й день;
2) олигоанурический период - с 4-го по 8 - 12-й день;
4) полиурия - с 8 - 12-го по 24-й день;
5) реконвалесценция (происходит очень медленно).

1 период.Начало  острое; продромальные явления (слабость, познабливание, бессонница) редки, повышение температуры до 39-40 гр. уже в первые или вторые сутки от начала заболевания, Т тела  держится в течение 10 - 12 дней, затем снижается в виде одной волны до субфебрильных цифр. Лихорадка неправильного типа. Жалобы на головную боль, бессонницу, мышечные боли, боли в глазах. Обычно при движении глазных яблок наблюдается светобоязнь, расплывчатость изображения, снижение остроты зрения.
К 3 - 4-му дню болезни состояние ухудшается.  Т тела снижается до субфебрильных, но интоксикация усиливается. Больной вялый, заторможенный; возможен бред, многократная рвота. Лицо, шея, верхние отделы груди и спины гиперемированы, сосуды склер и конъюнктивы инъецированы. На груди в над- и подмышечной области появляются петехии (геморрагическая сыпь) - линейно расположенные кровоизлияния в виде «удара хлыста», симптом «щипка», нарастают  симптомы геморрагического диатеза - вплоть до развития полостных кровотечений. Наблюдаются кровоизлияния в кожу на месте инъекций, в склерах, кровоизлияния в брюшную полость, развиваются носовые, почечные кровотечения. Наиболее частыми расстройствами сердечной деятельности являются брадикардия, приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления, иногда возможны аритмия и шум трения перикарда (при кровоизлиянии в перикард). Появление клинических признаков поражения почек в виде олигоурии  (объем мочи до 500мл и даже до 40мл) – переход во 2-й период..
2 период.Усиливается обезвоживание.Слизистые оболочки ротовой полости сухие, язык покрыт коричневым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный, при развитии симптомов острого живота - резкая боль, может быть рвота с примесью крови.
Отмечается почечный синдром: резкие боли в пояснице и животе, резко положительный симптом Пастернацкого, олигурия или анурия. Моча цвета «мясных помоев».                                                              Нарастает интоксикация – тошнота, рвота, икота. АД падает, брадикардия. Нарушение нервной системы – развитие геморрагического менингоэнцефалита (выраженная головная боль, появляются признаки менингизма, нарушение сна, психомоторное возбуждение).
В этот тяжелый период болезни возможно развитие осложнений - острой сердечно-сосудистой недостаточности, надпочечниковой недостаточности, разрывы капсулы почки, развитие геморрагического менингоэнцефалита.                                                     Исключительно важно – лабораторный контроль за состоянием почек.                                При ОАМ - снижение относительной плотности (до 1.001 – 1.005 при норме – 1.018-1.024), гематурия, белок (протеинурия), цилиндры. В биохимии крови –повышение мочевины, креатинина, остаточного азота. В ОАК – лейкоцитоз, повышена СОЭ.                                                                                                                  3 период. В период полиурии состояние больного постепенно улучшается, количество отделяемой мочи увеличивается до 5 - 6, даже до 10 л в сутки (никтурия), особеннов ночное время.. Стихают боли. Прекращается рвота, уменьшаются отеки. Длительное время отмечаются слабость, недомогание, сухость во рту, жажда, лабильность сердечно-сосудистой системы. Потеря К и Na приводят к снижению аппетита, к мышечным подергиваниям, судорогам.
4 период. В период реконвалесценции функция почек постепенно восстанавливается (при тяжелом течении- до 5 месяцев и больше). Остаются слабость, потливость, незначительные изменения со стороны мочи, гипотония, одышка, эмоциональная неустойчивость.  В этот период возможно развитие пиелонефритов, дисменореи у женщин, импотенции у мужчин.
Вырабатывается стойкий иммунитет. Летальность 1-3,5 %.
Осложнения.Специфические: Острая сердечно-сосудистая недостаточность (низкое АД, брадикардия) с развитием отека легких и коллапса); уремическая кома (отравление азотом- тошнота, рвота, бред, икота); эклампсия (разрыв капсулы почки – резкая боль); кровоизлияния в сердечную мышцу (клиническая картина инфаркта миокарда); в мозг; в надпочечники; в поджелудочную железу)                                                                 Неспецифические.  Абсцессы, флегмоны, пневмонии.                                                 Диагностика.Эпиданамнез. Клиника. Лабораторные данные (ОАМ, биохимический анализ крови, серологический анализ крови, ИФА, РИФ).                                               Лечение. Специфическая терапия в лечении ГЛПС неизвестна.                                                             1.Строгий постельный режим, не рекомендуют делать резких движений во избежание разрыва капсулы пос\чки. Необходим тщательный уход за больным.
2.Диета №4, обильное питье.                                                                                                           3. Патогенетическая терапия – дезинтоксикационная. Внутривенно вводят: глюкозу (10 - 20%-ную), реополиглюкин, гемодез, раствор Рингера. В тяжелых случаях показано переливание плазмы (60 - 80 мл) или введение гамма-глобулина в течение 2 - 3 дней подряд. При тяжелом течении показаны кортикостероиды                                                                     4. Этиотропная терапия – антибиотики, противовирусные (рибовирин);                                         5. Симптоматическая;  6. Десенсибилизирующая; 7. При ОПН – гемодиализ, плазмоферрез;                                                                                                                                     8. Витаминотерапия - поливитамины внутрь, больным среднетяжелой и тяжелой формами ГЛПС аскорбиновую кислоту вводят внутривенно (5%-ную, 5—10 мл). Рекомендуется одновременно вводить и витамины В1 и В6.                                                    9.Средства, повышающие свертываемость крови и укрепляющие сосудистую стенку: витамины К, С, рутин, глюконат кальция или хлорид кальция (10%-ный раствор внутривенно).
10.Назначают минеральные воды, отвары шиповника, брусничного или клюквенного морса, настои трав с мочегонными свойствами.                                                                         11. Обязательно ограничивается физическая нагрузка, не менее чем на 6 мес. Нежелательны в период реконвалесценции также катание на велосипеде, бег, прыжки, купание в открытом водоеме.
                  Сестринская помощь при ГЛПС

 Выписка из стационара. Клиническое выздоровление, нормализация всех лабораторных показателей, не ранее 25-го дня болезни.                                                                               Диспансеризация.Больные должны находиться на диспансерном наблюдении у врача от 6 месяцев до 3 лет. Запрет физической нагрузки. Лабораторное обследование, УЗИ почек,
ЭКГ.
Профилактика. Неспецифическая профилактика ГЛПС заключается: 1) в соблюдении правил личной гигиены и особой предосторожности при работе на открытом воздухе (в лесу, на даче) в природных очагах заболевания, особенно в весенний и осенний периоды. При работе в помещениях, загрязненных экскрементами больных животных, следует надевать ватно-марлевые повязки или респираторы, перчатки; 2) в местах массового скопления грызунов необходима дератизация; 3)  санпросвет работа с населением-заделать все щели, отверстия в жилых и хозяйственных постройках, дачных домиках, расположенных вблизи леса, с целью предупреждения их заселения грызунами с наступлением холодов; заделать металлической сеткой с диаметром отверстий не более 5-10 мм все вентиляционные и другие отверстия, окна подвалов, низко расположенных над землей (менее 50 см.); не допускать формирования самопроизвольных свалок мусора в лесных массивах вокруг жилых и хозяйственных построек, садово-огородных кооперативов, так как скопление мусора, отходов способствует выживанию грызунов; избегать ночевок в стогах сена, скирдах соломы, шалашах, ветхих заброшенных строениях;
проветривать помещения и проводить влажную уборку с применением дезинфицирующих средств (200-300 грамм хлорамина или 20 грамм сульфохлорантина на 10 литров воды, либо других дезинфицирующих препаратов) перед заселением лесных сторожек, охотничьих домиков, уборкой погребов, гаражей, подвалов, хозяйственных построек; провести в октябре-ноябре грызуноистребительные работы с использованием давилок, капканов, клея АЛТ, БЛОК для механического отлова грызунов, отравленных приманок (родиолон, шторм, раттидион, бром-паста и других, разрешенных к применению приманок) в жи-лых и хозяйственных постройках, гаражах, дачных домиках (перед их консервацией на зиму); хранить продукты в таре, недоступной для грызунов; не употреблять в пищу продукты, попорченные грызунами;
соблюдать правила личной гигиены (мыть руки перед едой), не ловить и не брать в руки грызунов или их трупы, не браться грязными руками за мундштук сигареты.
Противоэпидемическая работа в очаге.                                                                                                                             1. Госпитализация больного.                                                                                                                                                         2. Регистрация в ФГУЗ «ЦГ и Э в Сар.обл.».                                                                                                 3. Дератизация, дезинфекция.                                                                                                                                        4. Список контактных.                                                                                                                            5. Наблюдение за контактными 3 недели.