Лекция по теме: «Сестринская помощь при холере, шигеллезе»

Холе́ра (лат. cholera (греч. cholera, от cholē желчь + rheō течь, истекать)) — острая кишечная антропонозная инфекция, вызываемая бактериями вида Vibrio cholerae. Характеризуется фекально-оральным механизмом заражения, поражением тонкого кишечника, водянистой диареей, рвотой, быстрейшей потерей организмом жидкости и электролитов с развитием различной степени обезвоживания вплоть до гиповолемического шока и смерти.                                                                                                   Холера - это ООИ, так как склонна к эпидемиям и пандемиям и дает высокую летальность. Эндемические очаги располагаются в Африке, Латинской Америке, Индии. В России эндемичные районы находятся в Ростовской, Астраханской, Волгоградской областях. Последний зафиксированный не эпидемический случай смерти в России — 10 февраля 2008 — смерть 15-летнего Константина Зайцева; эпидемический случай зарегистрирован на Гаити — к 31 декабря 2010 погибло 3333 человека, заражены около 200 тысяч человек.                                                                                                                 Этиология. Известно более 150 серогрупп Vibrio cholerae  «Классическая» холера вызывается холерным вибрионом: классический  и Эль-Тор. Представляют подвижные палочки, имеющие жгутик, спор и капсул не образуют. Высокая устойчивость Эль-Тор, если попадает в водоем, то уже никогда не покидает его. Очень долго вибрион выживает в открытых водоемах, в которые стекают канализационные, банно-прачечные воды и когда вода прогревается выше 17 градусов. На фруктах, овощах сохраняется несколько дней. В креветках, раках вибрион сохраняется даже при кипячении (под хитиновой оболочкой). Быстро погибает при кипячении и при обработке уксусом и дезсредствами.

Эпидемиология. Во время седьмой пандемии холеры за период с 1961 по 1989 гг. в ВОЗ поступили сообщения из 117 стран о 1 713 057 случаях заболевания холерой. В СССР с 1965 по 1989 гг. из 11 республик сообщили о 10 733 случаях холеры. Заболеваемость холерой отмечалась и в последующие годы.                                                                                                       По оценке ВОЗ в 2010 году в мире было от 3 до 5 миллионов случаев заболевания холерой и 100—130 тысяч смертельных случаев. Эти заболевания происходили главным образом в развивающихся странах. В начале 1980-х уровень смертности оценивается как превышающий 3 миллиона в год. В настоящее время холера продолжает носить эпидемический и эндемичный характер во многих регионах мира. В Саратове в 1972 году -26 человек больных холерой (водный фактор). В 1994 году в Дагестане -1.448 чел. больных холерой (контактно-бытовой). В настоящее время наиболее распространена холера, вызываемая вибрионом Эль-Тор. Особенности ее: возможность длительного вибриононосительства и большая частота стертых форм болезни, бoльшая устойчивость возбудителя во внешней среде по сравнению с классическим биологическим вариантом холерного вибриона. При классической холере число здоровых вибриононосителей было около 20% от общего числа больных,  при холере Эль-Тор оно равно 50%. Примерно у 4-5 % выздоровевших больных формируется хроническое носительство вибриона в желчном пузыре. Это особенно характерно для лиц пожилого возраста.               Источником инфекции является человек — больной холерой и здоровый (транзиторный) вибриононоситель, выделяющие в окружающую среду Vibrio cholerae с фекалиями и рвотными массами.  Соотношение носители/больные может достигать 4:1 и 10:1  Механизм заражения. 1) оральный; 2) фекально-оральный; 3) контактный; 4) водный. Факторы предачи. 1) инфицированная вода; 2) инфицированные продукты; 3) предметы ухода; 4) мухи.                                                                                                                              Сезонность. Теплое время года.                                                                                            Восприимчивость.  Всеобщая и высокая, особенно среди детей (1-5 лет).

Патогенез Симптомы заболевания вызываются не самим холерным вибрионом, а продуцируемым им холерным токсином (экзотоксин). Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Часть вибрионов гибнет в кислой среде желудка под воздействием соляной кислоты. Преодолев желудочный барьер, микроорганизмы проникают в тонкий кишечник, где, найдя благоприятную щелочную среду, начинают размножаться.  Вибрионы колонизируют поверхность эпителия тонкого кишечника (ворсинки), не проникая  внутрь его и выделяют холерный токсин (холероген), проникают через мембрану внутрь эпителиальной клетки, ведут к выделению в просвет кишечника огромного количества изотонической жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов. Развивается диарея (профузный понос), рвота и обезвоживание. Потеря жидкости, гидрокарбонатов и калия ведёт к развитию обменного  ацидоза, гипокалиемии, коллапсу. Процесс протекает очень бурно, в течение нескольких часов, не успевает снять штаны.                                     Клиническая картина. Инкубационный период от нескольких часов до 5 суток, чаще 24-48 часов. Тяжесть заболевания варьирует — от стёртых, субклинических форм до тяжёлых состояний с резким обезвоживанием и смертью в течение 24-48 часов.Для типичной клинической картины холеры характерно три степени течения.                                      Лёгкая степень При этой форме наблюдается жидкий стул и рвота, которые могут быть однократными. Обезвоживание не превышает 1-3 % массы тела (дегидратация 1-й степени). Самочувствие больного удовлетворительное. Жалобы на сухость во рту, повышенную жажду, мышечная слабость. Такие больные не всегда обращаются за медицинской помощью, чаще всего их обнаруживают в очагах. Через 1-2 дня всё прекращается.                                                                                                                         Среднетяжёлая степень Начало заболевания острое, с частым стулом до 15-20 раз в сутки, который постепенно теряет каловый характер и принимает вид рисового отвара. При поносе отсутствует боль в животе, тенезмы. Иногда могут быть незначительные боли в области пупка, дискомфорт, урчание и «переливание жидкости» в животе. Вскоре к поносу присоединяется обильная рвота без тошноты. Нарастает обезвоживание, потеря жидкости составляет 4-6 % массы тела (дегидратация 2-й степени). Появляются судороги отдельных групп мышц. Голос становится сиплым. Больные жалуются на сухость во рту, жажду, слабость. Отмечается цианоз губ, иногда акроцианоз. Тургор кожи уменьшается. Тахикардия.                                                                                                                                  Тяжёлая степень Характеризуется выраженной степенью обезвоживания с утратой 7-9 % жидкости и нарушением гемодинамики (дегидратация 3-й степени). У больных отмечается частый, обильный и водянистый стул, рвота, выраженные судороги мышц. Артериальное давление падает, пульс слабый, частый. Появляется одышка, цианоз кожного покрова, олигурия или анурия. Черты лица заостряются, глаза западают, голос становится сиплым вплоть до афонии. Тургор кожи снижен, кожная складка не распрямляется, пальцы рук и ног в морщинах. Язык сухой. Отмечается незначительная болезненность в эпигастрии и околопупочной области. Больные жалуются на значительную слабость и неукротимую жажду.                                                                                Степени обезвоживания

I степень — потеря жидкости не превышает 3 % первоначальной массы тела;
II степень — потеря 4 — 6 % первоначальной массы тела;
III степень — потеря 7 — 9 % первоначальной массы тела;
IV степень — более 9 % первоначальной массы тела.

При большой потере жидкости развивается алгид (лат. algidus холодный) — симптомокомплекс, обусловленный IV степенью обезвоживания организма с потерей хлоридов натрия и калия и бикарбонатов, сопровождающийся гипотермией; гемодинамическими расстройствами; анурией; тоническими судорогами мышц конечностей, живота, лица; резкой одышкой; снижением тургора кожи, появляется симптом «рука прачки»; уменьшением объёма стула до полного его прекращения.            Осложнения

• Гиповолемический шок  (дегидратационный)
• Острая почечная недостаточность: олигурия, анурия
• Нарушение функции ЦНС: судороги, кома

 Диагностика

• Данные анамнеза: эндемичный район, известная эпидемия.
• Клиническая картина.

 Лабораторная диагностика: 1) бактериологический метод; 2) иммунофлюоресцентный; 3) серологический.

Методика диагностики.

• Посев бактериологического материала (испражнения, рвотные массы, вода) в 1 % пептонную воду; предварительный ответ через 12-16 часов, окончательный через24-36 часов;
• Выделение чистой культуры, идентификация.
• Исследование биохимических свойств выделенной культуры — способность разлагать те или иные углеводы, т. н. «ряд сахаров» — сахарозу, арабинозу, маннит.
• Серологическое исследование крови - Реакция агглютинации со специфическими сыворотками (парные)

Холера – карантинная инфекция, поэтому больного помещают в холерный госпиталь. Персонал работает в защитной одежде (противочумный костюм 4 типа). Забор биоматериала от больного будет проводиться с учетом инфекционной безопасности, используя укладку по ООИ. Весь материал упаковывается в промаркированные биксы, дезинфицируется, заклеивается липкой лентой и с нарочным доставляется в баклабораторию по ООИ.

Лечение 1) При подозрении на холеру больных срочно госпитализируют в специальное отделение (холерный госпиталь).                                                                                                                       2) Восстановление и поддержание циркулирующего объёма крови и электролитного состава тканей                                                                                                                                   Проводится в два этапа: 1.Восполнение потерянной жидкости — регидратация (в объёме, соответствующем исходному дефициту массы тела). 2.Коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов. Может проводиться орально или парентерально. Выбор пути введения зависит от тяжести заболевания, степени обезвоживания, наличия рвоты. Внутривенное струйное введение растворов абсолютно показано больным с обезвоживанием III и IV степени.                                                                                                           Для оральной регидратации  рекомендован регидрон, оратил, энтеродез (дробное питье). Для начальной внутривенной регидратации у больных с выраженным обезвоживанием лучше всего подходит раствор Рингера. Также «Ацесоль», «Трисоль», «Лактосоль». Гипокалиемия коррегируется дополнительным введением препаратов калия.                                                                                                    Этиотропная терапия    Антибиотики - тетрациклин,  доксициклин Эти препараты не рекомендованы детям младше 8 лет. Эффективными препаратами также являются ципрофлоксацин и эритромицин. Антибиотики назначают только при определении чувствительности лабораторно.                                                                                                                      Терапия энтеросорбентами Лигнин гидролизный(Полифепан), Смекта и др.