Глава Х. Принудительные меры медицинского характера

_ 1. Историческая характеристика принудительных мер медицинского характера

Институт освобождения от ответственности лиц, совершивших деяния, предусмотренные уголовным законом, в состоянии душевной болезни, имеет древнюю историю.

Подобная норма существовала еще в англосаксонском праве начала XIV в. и в Уголовном уложении Карла V (1532 г.) - "Каролине".

Тем не менее неприменение уголовного наказания к психически больным лицам было скорее исключением, чем правилом.

Французский Уголовный кодекс 1810 г. содержал положение о том, что нет ни преступления, ни проступка, если во время совершения действия обвиняемый находился в состоянии безумия (demence).

Требование ненаказуемости душевнобольных, совершивших опасные деяния, было одним из прогрессивных положений буржуазного уголовного права.

Большую роль в признании недопустимости подвергать наказанию душевнобольных сыграли работы французского психиатра Ф.Пинеля (1745-1826), учение которого развилось под непосредственным влиянием французских материалистов. В результате распространения его идей во Франции были сняты цепи с душевнобольных и с ними стали обращаться не как с преступниками, а как с больными.

Первые упоминания о душевнобольных в русском законодательстве относятся к XII в. В Судном законе князя Владимира Мономаха в главе "О завещании" содержалось указание об исключении "бесных" из числа свидетелей. Соборное уложение 1649 г. и так называемые "Новоуказные статьи о татьбах, разбойных и убийственных делах" (1669 г.) признавали психически больных не ответственными за убийство, но о лечении таких лиц в законе не упоминалось*(348).

Русская судебная хроника XVIII в. знает целый ряд случаев осуждения заведомо душевнобольных к смертной казни, к пожизненному или длительному тюремному заключению. Однако в России никогда преследования душевнобольных не были так широко распространены, как в Западной Европе, в связи с обвинением их в колдовстве или одержимости бесом, что влекло за собой жестокие пытки и мучительную казнь на костре.

В 1776 г. Екатерина II издала специальный указ, которым предписывалось содержать душевнобольных преступников в Суздальском монастыре не скованными и обращаться с ними "с возможною по человечеству умеренностью". Это не означало, однако, что в действительности обращение с душевнобольными преступниками стало соответствовать требованиям гуманности. Обращение с душевнобольными лицами, даже не совершившими никаких правонарушений, в "сумасшедших домах" царской России еще спустя столетие после этого указа отличалось жестокостью и было направлено не столько на их лечение, сколько на усмирение.

В последующее время правовое положение психически больных лиц, совершивших преступление, получило более определенное законодательное закрепление.

В Своде законов 1832 г. предусматривалось освобождение душевнобольных от наказания уже не только за убийства, но и за любые другие преступления. В этом же документе впервые упоминается о принудительном лечении лиц, совершивших убийство в состоянии безумия или сумасшествия. Этих лиц предлагалось содержать и лечить отдельно от других умалишенных в специальных отделениях домов для сумасшедших.

В Уложении о наказаниях уголовных и исправительных 1845 г. содержалось достаточно широкое определение понятия невменяемости. В качестве причины, исключающей вменение в вину содеянного, называлось сумасшествие, припадки болезни, приводящей в умоисступление или совершенное беспамятство. Согласно этому закону принудительному лечению - помещению в дом умалишенных - подвергались совершившие убийство, покушение на собственную жизнь и поджог лица, безумные от рождения или сумасшедшие даже в том случае, если родственники согласны были взять на себя обязанность смотреть за ними и лечить их*(349). В приложении к ст. 95 указанного Уложения был определен порядок заключения этих лиц в дома умалишенных, сроки их содержания там и основания освобождения.

Психиатрическое освидетельствование лиц, совершивших указанные преступления, проводилось в соответствии с нормами уголовного судопроизводства. Принудительное водворение лица в дом умалишенных и установление опеки над его имуществом производилось по определению Окружного суда или Судебной палаты. Срок обязательного пребывания лица в доме умалишенных составлял два года, в течение которых не должно быть признаков сумасшествия. Этот срок мог быть сокращен при отсутствии опасности больного. После освобождения лицо по решению суда передавалось на поруки заслуживающим доверие лицам.

Шаг вперед в развитии понятия невменяемости как обстоятельства, исключающего возможность наказуемости лица, совершившего общественно опасное деяние, сделало Уголовное уложение 1903 г. Определение невменяемости в этом законе максимально приближено к современному. "Не вменяется в вину, - гласит Уголовное уложение, - преступное деяние, учиненное лицом, которое во время его учинения не могло понимать свойство и значение им совершенного или руководить своими поступками вследствие болезненного расстройства душевной деятельности, или бессознательного состояния, или умственного неразвития, происшедшего от телесного недостатка или болезни". В случае, когда оставление такого лица без присмотра суд признавал опасным, он отдавал это лицо под ответственный надзор родителей или других лиц, либо помещал его во врачебное заведение. Если же лицо в состоянии невменяемости совершало убийство, весьма тяжкое телесное повреждение, изнасилование, поджог или покушение на одно из этих деяний, оно обязательно помещалось во врачебное заведение.

Уголовное законодательство России советского периода исключало возможность наказания лиц, совершивших общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, и регламентировало принудительное лечение таких лиц.

Так, Руководящие начала по уголовному праву РСФСР 1919 г. предлагали применять к таким лицам лишь принудительные меры и меры предосторожности.

Уголовный кодекс РСФСР 1922 г. говорил о принудительном лечении как мере социальной защиты, применяемой по приговору суда.

Уголовный кодекс РСФСР 1926 г. к мерам защиты медицинского характера относил принудительное лечение и помещение в лечебное заведение, соединенное с изоляцией. В отличие от дореволюционного законодательства принудительное лечение регулировалось инструкциями НКЮ (1935 г.) и Минздрава (1954 г.).

Более подробно принудительные меры медицинского характера были представлены в УК и УПК 1960 г. Здесь впервые указывались виды принудительных мер медицинского характера и условия их применения. Принудительное лечение могло осуществляться в психиатрических больницах общего или специального типа в зависимости от характера заболевания, опасности личности для общества и тяжести совершенных общественно опасных действий. Психиатрические больницы специального типа находились в ведении МВД. В 1988 г. в ст. 58 УК РСФСР 1960 г. были внесены изменения, дифференцирующие виды лечебных учреждений, осуществляющих принудительные меры медицинского характера. К таким лечебным учреждениям стали относиться: психиатрические больницы с обычным, усиленным и строгим наблюдением. Уголовный кодекс устанавливал также порядок назначения, изменения и прекращения принудительного лечения.

При применении принудительных мер медицинского характера суд в резолютивной части определения указывал конкретную принудительную меру медицинского характера, а определение больницы, где лицо должно проходить лечение, входило в компетенцию органов здравоохранения*(350).

Дальнейшее развитие институт принудительных мер медицинского характера получил в разработанной советскими учеными Теоретической модели Общей части Уголовного кодекса*(351). Основные новации в этой области сводились к следующему. Авторы Теоретической модели разъединили принудительные меры медицинского характера и принудительные меры воспитательного характера, которые содержались в одном разделе УК 1960 г., поскольку эти меры отличаются по своей юридической природе, основаниям и целям применения. В Теоретической модели УК более четко, чем в действующем законодательстве, были сформулированы основания применения принудительных мер медицинского характера, к которым относились: факт совершения лицом общественно опасного деяния, предусмотренного уголовным законом; наличие у этого лица психического заболевания либо алкоголизма или наркомании; необходимость лечения такого лица вследствие его психического состояния, представляющего опасность причинения им вреда себе или окружающим. Несомненной заслугой авторов Модельного кодекса является то, что они впервые предложили закрепить цели применения принудительных мер медицинского характера в УК. К таким целям были отнесены: излечение или такое изменение психического состояния лица, при котором оно перестает быть опасным для общества, предупреждение новых общественно опасных деяний, охрана прав и законных интересов психически больных.

В Теоретической модели УК впервые упоминалось о возможности применения принудительных мер медицинского характера к лицам, совершившим преступление в состоянии ограниченной вменяемости, включающих их лечение, соединенное с отбыванием наказания в виде лишения свободы, и лечение на общих основаниях в психоневрологическом диспансере по месту жительства при осуждении к мерам наказания, не связанным с лишением свободы.

В отличие от действующего уголовного законодательства Модельный кодекс не предусматривал порядок возбуждения ходатайств о применении принудительного лечения к алкоголикам и наркоманам, совершившим преступление, и не решал вопрос о признании их ограниченно дееспособными с последующим назначением попечительства, так как эти вопросы должны решаться уголовно-процессуальным, гражданско-процессуальным и гражданским законодательством.

С учетом положений Теоретической модели Уголовного кодекса были сформулированы цели и основания применения принудительных мер медицинского характера в Основах уголовного законодательств Союза ССР и республик 1991 г., которые не вступили в силу из-за распада СССР. Определение видов принудительных мер медицинского характера, условий и порядка их применения, а также продления, изменения и прекращения были отнесены Основами к компетенции союзных республик.

_ 2. Основания и цели применения принудительных мер медицинского характера

Принудительные меры медицинского характера выражаются в принудительном психиатрическом наблюдении и лечении. Они предусмотрены уголовным законодательством и применяются судом на основании заключения судебно-психиатрической экспертизы к лицам, страдающим определенными психическими расстройствами и совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК, а также к алкоголикам и наркоманам, совершившим преступления.

Действующее уголовное законодательство не содержит определения понятия принудительных мер медицинского характера. Поэтому в правовой литературе даются различные его определения, которые с разной степенью полноты раскрывают существенные признаки указанных мер, подчеркивая их юридическое и медицинское содержание*(352).

Представляется неприемлемым определение принудительных мер медицинского характера как мер безопасности. Подобная терминология содержится в УК Республики Беларусь, где раздел IV, посвященный принудительным мерам медицинского характера, получил название "Принудительные меры безопасности и лечения".

Определение принудительных мер медицинского характера как социально-правовых и медико-реабилитационных мер безопасности имеет место и в монографии Р.И.Михеева, А.В.Беловодского и др.*(353)

Подобное определение весьма пространно и нечетко. "Меры безопасности" не являются уголовно-правовым понятием. Применение таких терминов противоречит ч. 2 ст. 2 УК РФ, где в качестве средств осуществления задач Уголовного кодекса РФ наряду с наказанием называются иные меры уголовно-правового характера. Принудительные меры медицинского характера именно к таким мерам и относятся.

Авторы указанной монографии не считают меры безопасности - принудительные меры медицинского характера - мерами государственного принуждения, полагая, что эти понятия принципиально отличаются*(354). Это также нельзя признать правильным, поскольку данные меры применяются принудительно на основании определения суда.

Наконец, название принудительных мер медицинского характера мерами социальной безопасности приводит к расширению круга лиц, к которым возможно их применение, за счет ВИЧ-инфицированных, страдающих венерическими заболеваниями, больных открытой формой туберкулеза и т.д., к которым согласно ст. 18 УИК РФ применяется обязательное лечение. Эта позиция также противоречит уголовному законодательству.

УК РФ 1996 г. достаточно определенно сформулировал основания применения принудительных мер медицинского характера.

Согласно ст. 97 УК РФ такими основаниями являются: а) совершение деяния, предусмотренного Особенной частью УК, и б) определенная категория лиц. К числу таких лиц относятся, во-первых, те, которые признаны невменяемыми. Эти лица в силу болезненного состояния психики не способны осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (ст. 21 УК). Применение наказания к лицам, признанным невменяемыми, было бы несправедливым и нецелесообразным, так как своих целей - достижения социальной справедливости, исправления и специального предупреждения - наказание в данном случае не достигает. Судебная практика свидетельствует, что среди лиц, направляемых на принудительное лечение, невменяемые составляют подавляющее большинство*(355).

Во-вторых, принудительные меры медицинского характера применяются к лицам, которые совершили преступление в состоянии вменяемости, а затем до суда, во время судебного разбирательства либо в период исполнения наказания заболели психическим расстройством, делающим невозможным назначение или исполнение в отношении них наказания.

Если у лица после совершения им преступления наступило хроническое (необратимое) расстройство психической деятельности, суд в соответствии со ст. 410 УПК РСФСР выносит определение о прекращении уголовного дела или освобождении этого лица от наказания и о применении к нему принудительной меры медицинского характера с указанием, какой именно. При этом после прекращения принудительного лечения вследствие изменения состояния здоровья вопрос о возобновлении производства по уголовному делу или исполнении неотбытой части наказания не ставится.

В том же случае, когда у лица после совершения им преступления наступило временное психическое расстройство, например, реактивное состояние в связи с расследованием уголовного дела и угрозой наказания, принудительная мера медицинского характера назначается до выхода лица из болезненного состояния, т.е. до восстановления способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими. При выздоровлении лица и прекращении применения принудительного лечения суд возобновляет приостановленное уголовное дело или принимает решение о продолжении исполнения неотбытой части наказания, к которому лицо ранее было приговорено.

В соответствии со ст. 103 УК РФ время, в течение которого к лицу применялось принудительное лечение в психиатрическом стационаре, засчитывается в срок наказания из расчета один день пребывания в стационаре за один день лишения свободы. К сожалению, вопрос о зачете пребывания в психиатрическом стационаре в срок наказания, не связанного с лишением свободы, в уголовном законодательстве не регламентирован.

В-третьих, принудительные меры медицинского характера применяются к лицам, совершившим преступление в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости (ст. 22 УК РФ). Такие лица подлежат уголовной ответственности и наказанию, однако их психическое состояние учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера. Принудительное наблюдение и лечение применяется к указанным лицам наряду с уголовным наказанием. Осужденным к лишению свободы - в местах лишения свободы, а осужденным к иным видам наказания - в учреждениях органов здравоохранения, где им оказывается амбулаторная психиатрическая помощь*(356).

Применение принудительных мер медицинского характера к лицам, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемость, и учет психических аномалий при назначении наказания является новацией УК РФ 1996 г. Реализация этого положения на практике позволит существенно повлиять на эффективность уголовного наказания и возможность реабилитирующего воздействия на осужденного.

В-четвертых, категорией лиц, к которым применяются принудительные меры медицинского характера, являются лица, совершившие преступление во вменяемом состоянии, но нуждающиеся в принудительном лечении от алкоголизма или наркомании. Такие лица, безусловно, подлежат уголовной ответственности и наказанию. Принудительное лечение применяется к ним наряду с уголовным наказанием*(357).

Заболевание алкоголизмом или наркоманией устанавливается судебно-психиатрической или судебно-наркологической экспертизой и выражается в наличии физиологического и психического неодолимого влечения к потреблению алкоголя или наркотиков, утрате способности контролировать и ограничивать себя в этом отношении.

Поскольку токсические средства обладают всеми свойствами наркотиков и имеют общие с ними закономерности формирования зависимости*(358), следует подумать о целесообразности распространения принудительных мер медицинского характера и на токсикоманов, совершивших преступление и нуждающихся в лечении. Положение о применении наряду с наказанием принудительных мер медицинского характера в случае совершения преступления лицом, больным токсикоманией, было предусмотрено в Основах уголовного законодательства Союза ССР и республик 1991 г.

Принудительные меры медицинского характера четырем указанным категориям лиц назначаются только в случае, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц (ч. 2 ст. 97 УК РФ).

Применение принудительного лечения является правом суда, а не его безоговорочной обязанностью. Оно может применяться только в двух случаях: когда лицо, помимо совершения им общественно опасного деяния в связи с психическим расстройством (алкоголизмом, наркоманией), способно причинить еще и другой существенный вред (например, уничтожить имущество, поджечь дом, лишить жизни) или по своему состоянию и поведению представляет опасность для самого себя или других лиц (вспышки агрессивности, неуправляемость, бредовые состояния, расстройство влечений и т.п.). Таким образом, суды, решая вопрос о применении принудительных мер медицинского характера, должны исходить не только из оценки психического состояния лица в момент совершения общественно опасного деяния, но и уметь прогнозировать его поведение с точки зрения потенциальной общественной опасности (или отсутствия таковой).

Если перечисленные выше лица по своему психическому состоянию не представляют опасности для себя или других лиц, суд может принять решение о нецелесообразности применения к ним принудительных мер медицинского характера и передать необходимые материалы о состоянии их здоровья в органы здравоохранения для решения вопроса о добровольном лечении таких лиц или помещении их в психоневрологические учреждения социального обеспечения (интернаты) в порядке, установленном законодательством РФ о здравоохранении.

Так, Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда РФ признала правильным решение районного суда г. Рязани, который прекратил дело без применения принудительной меры медицинского характера в связи с тем, что лицо по характеру совершенного им общественно опасного деяния, предусмотренного ч. 3 ст. 130 УК РСФСР (клевета, соединенная с обвинением в совершении тяжкого преступления), и своему болезненному состоянию (временное расстройство психической деятельности), не представляло опасности для общества и не нуждалось в принудительном лечении*(359).

Принудительные меры медицинского характера содержат в себе два критерия - юридический и медицинский.

К юридическому относятся основания, цели, виды, порядок назначения, исполнения, продления, изменения и прекращения принудительных мер медицинского характера, которые регламентируются уголовным и уголовно-исполнительным законодательством.

Медицинский критерий определяется самим содержанием этих мер, задачами излечения нуждающихся в принудительном лечении лиц или улучшения их психического состояния, а также тем, что выводы о диагнозе психического расстройства, о наличии алкоголизма или наркомании, рекомендации по назначению и проведению лечения, профилактике психических расстройств и необходимых социально-реабилитационных мероприятий дают врачи-психиатры.

Таким образом, хотя юридический аспект в принудительных мерах медицинского характера преобладает, они по своей сути остаются медицинскими и целей уголовного наказания не преследуют.

Несмотря на то, что принудительные меры медицинского характера являются разновидностью мер государственного принуждения и назначаются судом, к мерам уголовного наказания они не относятся, поскольку применяются на основании определения суда, а не приговора, не содержат элемента кары, не выражают отрицательной оценки от имени государства общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, не направлены на исправление указанных лиц и восстановление социальной справедливости, длительность их применения зависит от состояния больного, они не влекут судимости.

В УК РФ 1996 г. (ст. 98) впервые в уголовном законодательстве нашей страны сформулированы цели применения принудительных мер медицинского характера. К ним относятся, во-первых, излечение лиц, совершивших общественно опасное деяние, или такое улучшение их психического состояния, при котором они перестают представлять общественную опасность; во-вторых, предупреждение совершения такими лицами новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части УК.

Следовательно, принудительные меры медицинского характера направлены на защиту как интересов лиц, страдающих психическими расстройствами и совершивших преступление или общественно опасное деяние, излечение таких лиц или как программу-минимум - улучшение их психического состояния и социальную адаптацию, так и интересов общества - предупреждение возможных общественно опасных действий с их стороны в будущем.

В отличие от наказания суд, назначив принудительные меры медицинского характера, не устанавливает их продолжительность, так как не в состоянии определить срок, необходимый для излечения или улучшения состояния здоровья лица.

Условия и порядок исполнения принудительных мер медицинского характера определяются уголовно-исполнительным законодательством, Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2 июля 1992 г., ведомственными актами органов здравоохранения, к которым относится, например, Методическое письмо Минздрава России от 23 июля 1999 г. N 2510/8536-99-32 "О порядке применения принудительных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния (ст. 21 и ч. 1 ст. 81 УК РФ)".

Основными принципами оказания психиатрической помощи при применении принудительных мер медицинского характера являются законность, гуманность, соблюдение прав человека и гражданина.

Новое положение в уголовном законе об ограниченной вменяемости, уголовная ответственность за незаконное помещение в психиатрический стационар (ст. 128 УК РФ), Закон о психиатрической помощи, конкретизирующий и развивающий рекомендации ООН об отношении к лицам с психическими расстройствами, введение в России с 1997 г. Международной классификации болезней (МКБ-10), которая принята Всемирной организацией здравоохранения, позволяют гарантировать правовую защищенность лиц, страдающих психическими расстройствами и совершивших общественно опасные деяния, и исключить использование психиатрии в политических целях в качестве орудия борьбы с инакомыслием, что имело место в 1960-70-х гг. в СССР.

Согласно Закону РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" 1992 г. лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в стационаре, имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях. Им предоставляются те же права, что и другим пациентам, находящимся там на общих основаниях: обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки и соблюдения их прав; подавать жалобы и заявления без цензуры; встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; исполнять религиозные каноны, иметь религиозную атрибутику и литературу; выписывать газеты и журналы; получать вознаграждение за труд, если они привлекаются к работе, и т.д. Помимо этого пациенты, госпитализированные как добровольно, так и в принудительном порядке, могут быть ограничены в некоторых правах по рекомендации лечащего врача, заведующего отделением или главного врача в интересах их здоровья или безопасности других лиц. К таким правам относятся: переписка без цензуры, получение и отправление посылок, бандеролей и денежных переводов, использование телефона и т.п.

Закон предусматривает также создание специальной службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, которая пока не функционирует.

К сожалению, действующий УК не включил в перечень целей применения принудительных мер медицинского характера указание на охрану прав и законных интересов психических больных, что имело место в Теоретической модели Уголовного кодекса (ст. 100)*(360).

Необходимость включения этого положения в Уголовный кодекс обусловлена еще имеющими место на практике нарушениями прав и законных интересов психически больных лиц, о чем свидетельствуют, в частности, факты, приведенные в докладе Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации О.Миронова "О соблюдении прав граждан, страдающих психическими расстройствами"*(361).

В зарубежном уголовном праве принудительные меры медицинского характера действуют, как правило, под видом мер безопасности. Мера безопасности в отличие от наказания не преследует целей воздаяния или устрашения, а направлена на устранение "опасного состояния" лица, совершившего либо могущего совершить общественно опасное деяние.

Так, в Англии к алкоголикам, совершившим преступление, может быть применена такая мера безопасности, как содержание в специальном заведении для алкоголиков. Суд вправе направить лицо на срок до трех лет в названное заведение в том случае, если:

а) лицо осуждено за преступление, преследуемое по обвинительному акту; б) суд признает, что преступление было совершено под влиянием опьянения и сам преступник или присяжные считают, что он "привычный пьяница". По режиму такое учреждение мало чем отличается от тюремного заключения. Именно поэтому тюремное заключение может заменяться содержанием в заведении для алкоголиков. В отношении душевнобольных в Англии применяется интернирование в специальное учреждение. Применяется только в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния и признанных невменяемыми. Решение о направлении в такое учреждение может быть вынесено: а) до открытия главного производства решением присяжных заседателей о неспособности лица участвовать в процессе и б) в результате главного производства вердиктом "виновен, но невменяем"*(362).

В США применяются аналогичные меры. По Федеральному закону США от 8 октября 1966 г. о социальном восстановлении наркоманов к преступникам-наркоманам и алкоголикам может быть применена такая мера, как принудительная изоляция и лечение. Широкое распространение в США получила и такая мера безопасности, как превентивная изоляция "дефективных правонарушителей". Например, по законодательству штата Мерилэнд таким правонарушителем признается тот, кто склонен к уголовно наказуемой деятельности и признан страдающим умственной недостаточностью либо такой эмоциональной неуравновешенностью, которая свидетельствует о его действительной опасности для общества и требует изоляции лица.

В судебной практике США нередко используется и превентивная изоляция "сексуальных психопатов", к которым относятся вменяемые лица, страдающие таким психическим отклонением, которое сопряжено со склонностью к сексуальному насилию. В этом случае осужденный помещается в специальное медицинское учреждение. В случае излечения сексуальных дефектов до истечения назначенного судом срока наказания оставшийся срок отбывается в тюрьме*(363).

Во Франции также существуют меры медицинского характера, назначаемые лицам, признанным невменяемыми или ограниченно вменяемыми, к "опасным" алкоголикам, наркоманам и токсикоманам.

В УК ФРГ в перечне мер исправления и безопасности, связанных с лишением свободы, существуют и такие, как помещение в психиатрическую больницу и помещение в лечебное заведение для алкоголиков и наркоманов*(364).

Помещение в психиатрическую больницу по германскому праву возможно при наличии ряда условий: а) совершение противоправного деяния (преступления или проступка) в состоянии невменяемости или уменьшенной вменяемости; б) если из общей оценки лица и его деяния следует, что от него, вследствие его состояния, можно ожидать серьезных противоправных деяний и поэтому оно опасно для общества. Таким образом, должна существовать вероятность совершения лицом противоправных деяний в будущем. При помещении в психиатрическую больницу невменяемого лица данная мера назначается без учета виновности лица, так как оно действует без вины, хотя и выполняет состав деяния, предусмотренного в УК, что характерно для германской уголовно-правовой концепции. Если лицо действует в состоянии уменьшенной вменяемости, то наказание ему может быть смягчено, и наряду с наказанием лицу назначается рассматриваемая мера.

Для помещения в лечебное заведение для алкоголиков и наркоманов необходимо наличие следующих условий: а) склонность к чрезмерному употреблению спиртных напитков или других одурманивающих средств; б) осуждение за противоправное деяние (преступление или проступок), совершенное им в таком состоянии или в результате этой склонности, либо отсутствие осуждения только потому, что лицо было в состоянии невменяемости, которая доказана или не исключена; в) имеется опасность, что вследствие такой склонности лицо способно совершить в будущем серьезные противоправные деяния*(365).

_ 3. Виды принудительных мер медицинского характера

Действующий уголовный закон (ст. 99 УК) называет следующие четыре вида принудительных мер медицинского характера:

1) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

2) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

3) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

4) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

По сравнению с УК РСФСР 1960 г. перечень видов принудительных мер медицинского характера более дифференцирован. Указанные меры различаются степенью ограничений, вводимых для больного в зависимости от его состояния, а также интенсивностью лечения и мерами безопасности.

Критерием выбора судом вида принудительной меры медицинского характера является психическое состояние больного, определяющее его опасность для себя или других лиц, возможность повторного совершения общественно опасных поступков.

Законность и обоснованность выбора судом вида принудительного лечения обеспечивается обязательностью проведения по делу предварительного следствия и судебного разбирательства с учетом предусмотренных УПК особенностей (ст. 404-411 УПК РСФСР). Весьма важное значение имеет и заключение судебно-психиатрической экспертизы о психическом состоянии лица и прогнозе его поведения. Заключение эксперта оценивается судом в совокупности с другими доказательствами.

Верховный Суд РФ в определении по делу В. указал, что вопрос о назначении принудительных мер медицинского характера решается судом самостоятельно. Заключение судебно-медицинской экспертизы не является для суда обязательным и учитывается им при оценке всех собранных по делу доказательств. Суд может согласиться с выводами экспертов, но может на основании материалов судебного следствия принять любое другое решение в соответствии со ст. 97 УК РФ*(366).

УК 1996 г. впервые предусматривает принудительную меру медицинского характера, не связанную с помещением лица в стационарное психиатрическое учреждение - амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра.

Предложения о введении такой меры неоднократно высказывались в юридической и судебно-психиатрической литературе*(367).

Определенный положительный опыт применения данной меры накоплен зарубежными странами (например, ФРГ), где эти меры обычно применяются в качестве заключительного этапа стационарного принудительного лечения.

В соответствии со ст. 100 УК амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра может быть назначено при наличии оснований для применения принудительных мер медицинского характера, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра может быть применено, в частности, к лицам, способным относительно правильно оценивать свое психическое состояние, соблюдать назначенный режим, имеющим достаточно упорядоченное и организованное поведение, не требующим постоянного контроля со стороны медицинских работников. Этим требованиям в клиническом отношении соответствуют, например, лица, совершившие общественно опасное деяние в состоянии временного расстройства психической деятельности, которое закончилось ко времени производства по делу и не имеет отчетливой тенденции к повторению (например, острый психоз в результате соматического заболевания); лица, страдающие хроническими психическими расстройствами и слабоумием, прошедшие принудительное лечение в стационаре с положительным эффектом, однако нуждающиеся в течение некоторого времени во врачебном контроле с целью предупреждения рецидива заболевания*(368).

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра применяется также к лицам, совершившим преступление в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости, но влияющего на характер их поведения (психопатии, легкие формы олигофрении, органические поражения мозга, невротические состояния и др.), а также к лицам, нуждающимся в лечении от алкоголизма и наркомании. Спецификой лечения данной категории лиц является возможность его соединения с наказанием.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра предполагает регулярное наблюдение лица врачом учреждения, осуществляющего амбулаторную психиатрическую помощь по месту жительства больного или по месту отбывания наказания.

Регулярное наблюдение осуществляется путем периодического осмотра лица врачом-психиатром, выполнения необходимых лечебных назначений и оказания социальной помощи. Если амбулаторное наблюдение не связано с исполнением наказания в виде лишения свободы, оно имеет несомненное преимущество по сравнению с принудительным лечением в стационаре, так как дает возможность сохранить привычный для больного образ жизни.

Согласно упомянутому выше Методическому письму Министерства здравоохранения РФ от 23 июля 1999 г. в случае уклонения лица от прохождения назначенного амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра и совершения им действий, затрудняющих обследование (длительное отсутствие по месту жительства, оказание сопротивления и совершение других действий, угрожающих жизни и здоровью медицинских работников, попытки скрыться от них), медицинскому персоналу предоставлено право прибегать к помощи сотрудников милиции.

В случае изменения психического состояния лица, требующего его стационарного лечения, судом по представлению комиссии психиатров может быть изменен вид этой принудительной меры на принудительное лечение в стационаре.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре может быть назначено лицу при наличии оснований применения принудительных мер медицинского характера, если психическое расстройство лица требует таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут осуществляться только в психиатрическом стационаре (ч. 1 ст. 101 УК).

Законодательство предусматривает три варианта проведения принудительного лечения: в психиатрическом стационаре общего типа, специализированном и специализированном с интенсивным наблюдением. Вопрос о выборе типа стационара, необходимого в каждом конкретном случае, решается судом с учетом критерия обеспечения безопасности госпитализированного лица и других лиц при соблюдении его прав и законных интересов.

Подобные типы психиатрических больниц или отделений с обычной, средней или максимальной степенью безопасности и дифференцированным режимом содержания больных, совершивших общественно опасные действия, предусмотрены законодательством ряда европейских стран (Великобритании, Франции, Германии и др.).

С 1988 г. система принудительного лечения в нашей стране была приведена в соответствие с международными нормами, и с этого времени все психиатрические стационары, осуществляющие принудительное лечение, находятся в ведении Министерства здравоохранения РФ и других органов здравоохранения.

Психиатрическими стационарами общего типа являются отделения психиатрической больницы или другого медицинского учреждения, оказывающего стационарную психиатрическую помощь. Проведение принудительного лечения не является основной функцией этих отделений. Лица, которым назначено принудительное лечение, находятся там на общих основаниях вместе с обычными больными, страдающими психическими заболеваниями. Единственным условием является закрытый характер отделения (отсутствие свободного выхода, непредоставление домашних отпусков и т.д.).

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении и наблюдении, но не требует интенсивного наблюдения (ч. 2 ст. 101 УК). В психиатрическом стационаре общего типа не предусмотрено ни постоянное (т.е. непрерывное), ни интенсивное наблюдение, включающее в законных пределах меры изоляции и физического стеснения для предотвращения действий, имеющих общественно опасный характер. Поэтому состояние больного, направляемого на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа, должно допускать возможность его содержания без специальных мер безопасности в условиях довольно свободного режима, свойственного современным психиатрическим стационарам. В психиатрический стационар общего типа рекомендуется, например, направлять лиц, совершивших общественно опасное деяние в состоянии приступа хронического психического расстройства, в случае отсутствия выраженных тенденций к грубым нарушениям больничного режима, но при сохраняющейся вероятности повторения подобных приступов, а также при недостаточной критике своего состояния, что делает невозможным проведение лечения в амбулаторных условиях на общих основаниях.

Два других вида стационарного принудительного лечения осуществляются в стационарах специализированного типа, целиком предназначенных для проведения принудительного лечения.

Специализированность психиатрического стационара означает, что лечебное учреждение имеет специальный режим содержания пациентов, включая принятие мер по предотвращению повторных общественно опасных деяний и побегов, а также специализированные реабилитационно-профилактические и коррективно-восстановительные программы, ориентированные на особенности поступающих туда пациентов*(369).

Принудительное лечение в специализированных отделениях может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения (ч. 3 ст. 101 УК). Такие стационары обычно создаются в виде отделений крупных региональных психиатрических больниц.

Клинико-социальные особенности больных, содержащихся в этих отделениях, определяют специфику организации работы указанных психиатрических учреждений. Во-первых, это касается усиленных контрольно-наблюдательных мер: охранная сигнализация, изолированные прогулочные дворы, контроль за передачами и т.п. Во-вторых, это связано с проведением большого объема лечебно-реабилитационных мероприятий, трудотерапией и т.д.

Необходимость постоянного наблюдения в отношении больных, которые направляются в стационары специализированного типа, определяется характером общественной опасности этих лиц, их склонностью к совершению повторных, нередко тяжких, общественно опасных деяний, к нарушению режима (побеги, злоупотребление алкоголем), что мешает проведению лечебных и реабилитационных мероприятий в условиях стационара общего типа. Постоянное наблюдение обеспечивается дополнительным персоналом и сотрудниками создаваемой в отдельных больницах службы обеспечения безопасности.

Стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением представляют собой самостоятельные психиатрические больницы федерального подчинения, обслуживающие территории нескольких субъектов РФ. Принудительное лечение в стационаре данного типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и интенсивного наблюдения (ч. 4 ст. 101 УК).

Особая опасность таких лиц определяется высокой вероятностью совершения ими деяний, отнесенных УК к категории тяжких и особо тяжких, систематичностью совершения опасных деяний, несмотря на применявшиеся в прошлом меры медицинского характера, склонностью к грубым нарушениям больничного режима (нападениям на администрацию, побегам, организации групповых беспорядков). Для них характерны ярко выраженная агрессия, внезапные вспышки злобы и т.п.

Основной особенностью организации работы стационаров с интенсивным наблюдением является создание максимально безопасных условий содержания пациентов. Не только наружная охрана таких стационаров, но и надзор за поведением больных внутри отделения осуществляется силами органов внутренних дел. Начальник отдела охраны находится в функциональном подчинении главного врача стационара. Лечебная работа организуется медицинским персоналом.

Согласно судебно-психиатрической статистике России примерно 15-20% лиц, признанных невменяемыми, направляются на принудительное лечение в специализированные и специализированные с интенсивным наблюдением стационары; 40-45% - на принудительное лечение в стационары общего типа; остальным 15-20% принудительные меры медицинского характера не назначаются, они направляются на лечение на общих основаниях или под наблюдение психоневрологических диспансеров*(370).

В целях предотвращения дезадаптации больного и обеспечения преемственности между стационарным и диспансерным звеньями психиатрической помощи принудительное лечение в психиатрических стационарах общего и специализированного типов, а также амбулаторное принудительное наблюдение и лечение, как правило, осуществляются по месту жительства больного, его родственников или законного представителя.

Принудительные меры медицинского характера в отношении несовершеннолетних назначаются в соответствии с приведенными критериями. Во время принудительного лечения этих лиц должны быть созданы условия для возможного продолжения их обучения и профессиональной подготовки. Несовершеннолетние, не достигшие 16-летнего возраста, в психиатрические стационары с интенсивным наблюдением не направляются.

_ 4. Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера

В процессе исполнения принудительных мер медицинского характера возникает необходимость их продления, изменения и прекращения. Эти вопросы, согласно ст. 102 УК РФ, решает суд по представлению администрации учреждения, осуществляющего принудительное лечение. В УК подчеркивается ведущая роль судебного контроля не только при назначении принудительных мер, но и на протяжении всего процесса их осуществления.

Именно такой подход соответствует положениям международно-правовых документов, в частности, Принципам защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утвержденным резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН N 46/119 от 17 декабря 1091 г., и положениям Конституции РФ о высшей ценности человека, его прав и свобод, отражает тенденции развития психиатрии в направлении укрепления гарантий защиты прав человека, большей гуманизации и усиления контроля со стороны общества за обоснованностью применения различных видов психиатрической помощи, особенно осуществляемых в недобровольном порядке.

В соответствии с ч. 2 ст. 102 УК лицо, которому назначена принудительная мера медицинского характера, подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров не реже одного раза в шесть месяцев для решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд о прекращении применения или об изменении такой меры. При отсутствии оснований для прекращения применения или изменения принудительной меры медицинского характера администрация учреждения, осуществляющего принудительное лечение, представляет в суд заключение для продления принудительного лечения. Первое продление принудительного лечения может быть произведено по истечении шести месяцев с момента начала лечения, в последующем такое продление может производиться ежегодно.

Освидетельствование такого лица проводится по инициативе лечащего врача, если в процессе лечения он пришел к выводу о необходимости изменения принудительной меры медицинского характера либо прекращения ее применения, а также по ходатайству самого лица, его законного представителя и (или) близкого родственника. Ходатайство подается через администрацию учреждения, осуществляющего принудительное лечение, вне зависимости от времени последнего освидетельствования.

До принятия УК 1996 г. продление принудительного лечения без изменения его вида осуществлялось по решению комиссии врачей-психиатров, которая проводила освидетельствование лиц, находящихся на принудительном лечении, не реже одного раза в шесть месяцев. Поскольку максимальные сроки принудительного лечения законом не устанавливались, подобное положение приводило иногда к тому, что принудительное лечение продолжалось десятилетиями без какого-либо вмешательства суда.

Установление судебной процедуры продления принудительного лечения повышает ответственность медицинских работников за обоснованность применения к больным принудительных мер медицинского характера и является дополнительной гарантией защиты прав и законных интересов последних, поскольку определение о продлении принудительного лечения может быть обжаловано в судебном порядке.

При продлении принудительных мер медицинского характера принимается во внимание сохранение оснований назначения принудительного лечения, т.е. отсутствие существенных изменений в клинике заболевания, свидетельствующих, что в результате лечения достигнуто стойкое безопасное состояние больного для себя и других лиц.

Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда РФ оставила без изменения постановление судьи Ростовского областного суда, признавшего преждевременным прекращение применения к лицу принудительных мер медицинского характера. Как видно из материалов дела, отказ судьи в отмене принудительных мер медицинского характера в отношении П., несмотря на наступившее улучшение в состоянии его здоровья, основан на приведенных в судебном заседании доказательствах, которые свидетельствуют о том, что П., совершивший деяния, предусмотренные п. "б", "з" ст. 102, ч. 3 ст. 206 УК РСФСР (убийство и злостное хулиганство), все еще представляет общественную опасность*(371).

Изменение принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором возникает необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера.

Изменение принудительных мер медицинского характера возможно как в сторону смягчения, так и в сторону перехода к более строгому по ограничительным условиям виду принудительного лечения. Здесь возможно применение ступенчатой системы изменения принудительного лечения, например, после принудительного лечения в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением при улучшении состояния больного переводят в стационар специализированного типа, после чего в стационар общего типа и наоборот, в условия более строгого наблюдения при изменении психического состояния больного в худшую сторону, что проявляется главным образом в повышении агрессивности. Введение амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра делает ступенчатую систему изменения принудительных мер медицинского характера более законченной, так как позволяет использовать данную меру как заключительный этап принудительного лечения*(372).

Основанием для прекращения применения принудительных мер медицинского характера, согласно ч. 3 ст. 102 УК, является такое изменение психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры. Показателем прекращения применения принудительных мер медицинского характера является прежде всего выздоровление лица. Однако в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, говорить о полном выздоровлении не всегда возможно. Гораздо чаще имеют место случаи такого изменения состояния больного, в результате которого психические расстройства перестают быть связанными с возможностью причинения существенного вреда либо с опасностью больного для себя или других лиц. В большинстве случаев это вызвано улучшением психического состояния больного в результате проведенного лечения или реабилитирующих мероприятий. Но нередко снижение вероятности совершения опасных деяний является следствием не улучшения, а ухудшения клинических показателей психического расстройства. Например, развитие слабоумия, утрата способности к последовательной деятельности, снижение активности и т.п. вследствие прогрессирования хронического психического расстройства, что объективно приводит к уменьшению потенциальной опасности лица. Если подобные изменения носят стойкий характер, это является основанием для постановки вопроса об отмене принудительных мер медицинского характера ввиду достижения их целей.

Прекращая применение принудительных мер медицинского характера в психиатрическом стационаре, суд может передать необходимые материалы в отношении лица, находившегося на принудительном лечении, органам здравоохранения для решения вопроса о продолжении лечения или направлении его в психоневрологическое учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.

В соответствии с уголовно-процессуальным законодательством (ч. 3 ст. 412 УПК РСФСР) ходатайство о прекращении или изменении принудительной меры медицинского характера могут возбуждать перед судом близкие родственники лица, находящегося на принудительном лечении, и иные заинтересованные лица (например, опекун).

_ 5. Принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания

Принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания, отличаются определенной спецификой. Они применяются к лицам, совершившим преступление в состоянии вменяемости, но страдающим психическими аномалиями и признанным ограниченно вменяемыми либо нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании. Указанные лица могут быть осуждены к лишению свободы или к мерам наказания, не связанным с лишением свободы, например, к исправительным работам, обязательным работам, ограничению свободы.

При отбывании наказания в виде лишения свободы исполнение принудительных мер медицинского характера возлагается на администрацию и медицинскую службу исправительного учреждения. При отбывании наказания в виде лишения свободы исполнение принудительных мер медицинского характера возлагается на администрацию и медицинскую службу исправительного учреждения. В уголовно-исполнительной системе для медицинского обслуживания указанной категории лиц организуются лечебно-профилактические учреждения - специализированные психиатрические больницы и лечебные исправительные учреждения для амбулаторного лечения от алкоголизма и наркомании (см. ст. 101 УПК РФ).

Принудительное лечение при исполнении наказаний, не связанных с лишением свободы, возлагается на медицинские учреждения органов здравоохранения, оказывающие амбулаторную психиатрическую или наркологическую помощь по месту жительства (психоневрологические или наркологические диспансеры, отделения, кабинеты поликлиники).

Поскольку в соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" к этим лицам не применяются недобровольные меры психиатрической помощи, выполнение назначенного им амбулаторного режима наблюдения и лечения не может обеспечиваться медицинскими работниками. Эта обязанность должна выполняться органами, на которые возложено исполнение наказания, и также регулироваться нормами уголовно-исполнительного законодательства, которые в настоящее время отсутствуют.

В соответствии с ч. 2 ст. 104 УК при изменении психического состояния осужденного, требующего стационарного лечения, помещение осужденного в психиатрический стационар или иное лечебное учреждение (например, больница необходимого профиля для лечения соматических заболеваний, существенно влияющих на интенсивность проявления психических расстройств) производится в порядке и по основаниям, которые предусмотрены законодательством Российской Федерации о здравоохранении. Это означает, что такое стационарное лечение не является принудительной мерой медицинского характера.

Осужденные к наказанию, связанному с лишением свободы, помещаются в таких случаях в стационарные лечебно-профилактические учреждения мест лишения свободы. Госпитализация осужденных к наказанию, не связанному с лишением свободы, осуществляется в психиатрические или наркологические стационары органов здравоохранения. При этом срок отбывания наказания не прерывается. Время пребывания в указанных учреждениях засчитывается в срок отбывания наказания.

При отпадении необходимости дальнейшего лечения осужденного в указанных учреждениях выписка производится в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении (ч. 3 ст. 104 УК), после чего он по решению суда направляется для дальнейшего отбывания наказания.

Окончание исполнения наказания, с которым соединено принудительное лечение, не влечет автоматического прекращения принудительного лечения, назначенного в соответствии со ст. 104 УК. Для такого прекращения необходимо отпадение оснований его назначения.

Прекращение принудительной меры медицинского характера, соединенной с исполнением наказания, производится судом по представлению органа, исполняющего наказание, на основании заключения комиссии врачей-психиатров.

Анализ содержания ст. 104 УК позволяет сделать вывод о том, что изменение данной принудительной меры и продление ее применения судом, в отличие от прочих принудительных мер медицинского характера, уголовным законом не предусмотрено.