ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Клинический диагноз: Гонартроз правого коленного сустава ׀׀׀ степени, с выраженной варусной деформацией, болевым синдромом. Состояние после эндопротезирования левого тазобедренного сустава (26.03.2016).

В пользу окончательного диагноза свидетельствуют:

--жалобы больного на выраженную боль в правом коленном суставе, возникающую при движении, ходьбе; на деформацию сустава.

--анамнез заболевания:считает себя больным более 10лет, когда впервые появились боли в обоих коленных суставах, во время и после тяжёлого физического труда. Получила травму в  ДТП.Лечилась дома самостоятельно. Ходила на массажы,получала иглотерапию.Результатов не было.В начале 2016 года состояние ухудшилось: боли стали носить постоянный характер, стали деформироваться тазобедренные суставы, в результате чего в марте обратилась в ГКБ№4, была госпитализирована в отделение травмотологий, где была 26.03.2016 выполнена операция—эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Послеоперационный период проходил без осложнений. Настоящая госпитализация в плановом порядке для тотального эндопротезирования правого коленного сустава.

Возникновение заболевания связывает с травмой которое получила 2000 году.

--объективные данные: отмечается абсолютное изменение длины нижних конечностей (как при общем, так и при посегментарном измерении). Стоит и ходит с помощью костылей из-за выраженного болевого синдрома в правом коленном суставе.

--status localis: варусная деформация правого коленного сустава по сравнению с левым коленным суставом. Контуры егосглажены. Выслушивается хруст в правом коленном суставе. При пассивных и активных движениях в этом суставе отмечается значительный болевой синдром.

--рентгенография коленных суставов: На правом суставе определяется выраженное явление остеоартроза.

--проведённая дифференциальная диагностика.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ

Лечение больных с дегенеративными заболеваниями суставов должно быть ранним, патогенетическим и комплексно-этапным. Основными принципами лечения являются устранение причин, способствующих развитию болезни, ликвидация воспалительных изменений и восстановление утраченной функции.

Комплексное лечение заключается в применении лекарственных средств, обладающих противовоспалительным и обезболивающим свойствами, проведении физиотерапевтических процедур, оказывающих сосудорасширяющее и обезболивающее действие, санаторно-курортном лечении с использованием благоприятных климатических условий, минеральных вод и грязей.

Комплексно-этапное лечение больных проводят с учётом стадии и фазы активности болезни и возможных осложнений.

При выраженном болевом синдроме необходим покой—постельный режим на жёсткой кровати.

Медикаментозное лечение: для снятия доли назначают аналгезирующие средства: бутадион по 0,15 г 3 раза в день; реопирин по 1 таблетке 3-4 раза в день; индометацин (в капсулах) по 0,025 г 1-2 раза в день, затем через 3-4 дня дозу увеличивают (но она не должна превышать 0,1 г в сутки), препарат применяют на протяжении 3-4 недель. При артритах, артрозо-синовитах эффективен как противовоспалительное средство вольтарен по 0,025 г 3 раза в день после еды в течение 10-12 дней.

Оперативное лечение.

Показания к оперативному вмешательству: невыносимый болевой синдром, не поддающийся консервативному методу лечения; невозможность самостоятельно передвигаться; нестабильность сустава вследствии разрушения суставных поверхностей большеберцовой и бедренной костей; наличие остеоартроза ׀׀׀ стадии и ревматоидного артрита ׀׀׀ стадии.

На данный момент применяют тотальное эндопротезирование коленного сустава—это метод лечения выраженных деструкцией коленных суставов, целью которого является полная реконструкция функции коленного сустава и достижение восстановления движений в нём, стабильности и безболезненности.

Хорошим методом лечения является ревизийное тотальное эндопротезирование с использованием протеза Richards—Trigon—C. Техника которого состоит в: артротомия, удаляют одноотростковый эндопротез с фрагментированным берцовым компонентом. Дефект костной ткани отростка большеберцовой кости устранён путём осуществления свободной костной пластики. С латерального отростка большеберцовой кости срезанный слой костной ткани толщиной 1 см, который перемещён, установлен и фиксирован к медиальному отростку с помощью спонгиозного шурупа. После выравнивания суставной поверхности большеберцовой кости на медиальном и латеральном отростках осуществлена имплантация элементов эндопротеза на костный цемент.

Очень хорошо себя зарекомендовало тотальное трёхкомпонентное эндопротезирование по системе AGC (ход операции представлен ниже).

Программа реабилитации после тотального эндопротезирования:

1. Дооперационная подготовка. В этом периоде проводят дыхательную гимнастику, изометрическое тренирование четырёхглавой мышцы бедра.

2. Ранняя реабилитация после операции в стационаре. Делится на 2 периода: 1—продолжается от операции до 3-го послеоперационного дня, когда прооперированная конечность несколько раз в сутки пассивно переводится с положения разгибания коленного сустава до полного сгибания под углом 90° (такая процедура называется позиционированием); 2—в этот период больной начинает активные движения в суставе.

3. Реабилитация после выписки из стационара. Начинается после выписки больного из стационара (через 3 недели после операции) и продолжается до конца 3-го месяца после операции, когда больной начинает постепенно нагружать конечность. Целью реабилитации в этот период является усиление ослабленных мышц на оперированной нижней конечности для стабилизации искусственного сустава настолько, чтобы он был как можно больше стойкий к динамическим нагрузкам, а также поддерживать и увеличивать объём движений в прооперированном суставе.

Принципиально необходимо исключить приседание, стояние на коленях, физическую нагрузку.

Физиопроцедуры

Назначают электрофорез 2,5% раствора новокаина.

применяют диадинамофорез смеси Л. Н. Парфёнова и гидрокортизона. При этом 12-25 мг гидрокортизона ацетата разводят в 1-2 мл 0,5% раствора новокаина и вводят параартикулярно 3-4 инъекции с интервалом 3-4 дня. После этого проводят диадинамофорез. Процедуры чередуют с индуктотермией на поражённый сустав электродом в виде спирали при зазоре 1-1,5 см от тела больного, продолжительностью по 10 минут, на курс лечения 6-8 процедур.

Часто болеутоляющий эффект достигается при применении ультразвука или фонофореза гидрокортизона.

Для улучшения обмена веществ назначают серные и сероводородные ванны.

ЛФК, массаж, плавание, бальнеологические процедуры.

Не рекомендовано занятия лёгкой и тяжёлой атлетикой, игровыми видами спорта.

Санаторно-курортное лечение.

При выборе курорта необходимо учитывать климатические условия. Больным остеоартрозом показано санаторно-курортное лечение в районах с низкой относительной влажностью воздуха, без частых перемен погоды и циклонов (Южный берег Крыма, Северный Кавказ, Урал).

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО

Данному больному в связи гонартрозом ׀׀׀ степени показано оперативное вмешательство—тотальное эндопротезирование правого коленного сустава.

Лучшим выбором является тотальное трёхкомпонентное эндопротезирование по системе AGC концерна «Biomet».

Основные этапы оперативной техники:

1. Разрез кожи и подкожной основы прямой, через середину надколенника, полость сустава вскрывают с помощью медиального парателярного разреза.

--Во время обработки мягких тканей сустава обязательно необходимо иссекать мениск, синовиальную оболочку, жировые тела, переднюю крестообразную связку. Заднюю крестообразную связку сохраняют.

2. Суставные концы бедренной и большеберцовой костей обрабатывают. Во время обработки суставных поверхностей отростков этих костей осуществляют лаваж костной ткани с использованием электроотсасывателя. Во время установления берцового компонента необходимо точно ввести его ножку. Отклонение может вызвать нестабильность и расшатывание протеза. Во время цементирования компонентов применяют цемент системы «Палакос».

3. операцию следует выполнять под жгутом, который до закрытия раны снимают для обеспечения тщательного гемостаза. Сустав дренируют с помощью 2-3 активных дренажей.

4. После осуществления операции конечность иммобилизируют с помощью гипсовой повязки или специальной шины на 3-5 дней.

Пассивно—активные движения в оперированном суставе необходимо начинать с 3-го дня. Частичную нагрузку разрешают на 5-6 день, а полную—через 4-6 недель, после ассимиляции цемента с костной тканью.

Швы снимают на 14 день.

Проводят контроль--рентген.

После операции данному больному следует назначить антибиотикотерапию (цефобид или другие препараты группы цефалоспоринов).

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

03.02.2018

АД 130/80 Общее состояние удовлетворительное.

мм. рт.ст. Настроение ровное, сон глубокий, аппетит не

t—36,6° нарушен.

Ps—70 уд/мин Кожные покровы обычной окраски.

Лёгкие—дыхание везикулярное.

Деятельность сердца ритмичная, тоны ясные.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Диурез не нарушен. Физиологические оправле

ния в норме.

В правом коленном суставе отмечается резкая

болезненность при движении и ходьбе;

варусная деформация.

04.02.2018

АД 130/85 Общее состояние без отрицательной динамики.

мм. рт.ст. В правом коленном суставе отмечается резкая

t—36,6 ° болезненность при движении и ходьбе;

Ps—74 уд/мин варусная деформация.

Кожные покровы обычной окраски.

Лимфатические узлы не увеличены.

Лёгкие—дыхание везикулярное.

Деятельность сердца ритмичная, тоны ясные.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Диурез не нарушен. Физиологические оправления в норме.

05.02.2018

АД 120/80 Общее состояние без отрицательной динамики.

мм. рт.ст. В правом коленном суставе отмечается резкая

t—36,6 ° болезненность при движении и ходьбе;

Ps—72 уд/мин варусная деформация.

Кожные покровы обычной окраски.

Лимфатические узлы не увеличены.

Лёгкие—дыхание везикулярное.

Деятельность сердца ритмичная, тоны ясные.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Диурез не нарушен. Физиологические оправле

ния в норме.