Встреча с собственной смертью

По мере того как люди стареют или заболевают, они начинают осознавать, что смерть уже не является столь отдаленным событием. Молодые люди могут позволить себе роскошь отбросить мысли о смерти, однако во время болезни или в старости этих размышлений уже нельзя избежать. Каким образом люди реагируют на эту финальную стадию собственного развития? Многие проходят через несколько стадий приспособления к умиранию и в итоге принимают неизбежность смерти. Тем не менее, как мы в дальнейшем увидим, это справедливо не для всех людей.

Смерть как конечная стадия развития

Людям, перед которыми не встает перспектива скорой смерти, может потребоваться значительное время для того, чтобы свыкнуться с мыслью о неизбежности прекращения жизни. Они зачастую проводят последние годы, оглядываясь назад, размышляя о приятных и болезненных моментах прошлого. По мнению Батлера (Butler, 1968; 1980-1981), такой обзор своего жизненного пути — важный этап развития личности, продолжающегося в течение всей жизни. В пожилом возрасте как никогда сильны побудительные мотивы к самопознанию. Процесс самопознания часто способствует развитию личности. Человек разрешает застарелые конфликты, находит новый смысл в жизни и даже открывает нечто ранее не известное в самом себе. Лишь осознание реальности приближающейся смерти может заставить нас принять ключевые решения относительно самых важных моментов жизни и понять, кто мы такие на самом деле. Смерть создает необходимую перспективу (Kubler-Ross, 1975). Таким образом, парадоксально, но смерть может послужить толчком «процесса возвращения к жизни» (Imara, 1975).

Как и в предыдущие периоды жизни, выяснение смысла и цели жизни требует активной перестройки философских, духовных и практических убеждений (Sherman, 1987). Когда в 1974 году писатель Эрнест Бекер (Ernest Becker) был помещен в больницу с последней стадией рака, его попросили рассказать о том, что он чувствует. В течение жизни Бекер много писал о встрече со смертью и поэтому во многом был готов к тому, что испытывал. Он прошел через несколько стадий приспособления к смерти и на момент интервью, по-видимому, уже достиг конечной стадии трансцендентности. Его собственное решение оказалось духовным: «Легче умирать, зная, что помимо того, что происходит с человеком, существуют еще потрясающие созидательные силы космоса, которые используют нас для каких-то нам не известных целей» (цитируется по Keen, 1974). Другие люди могут совершенно иначе прийти к согласию со своей смертью, а представления об этом явлении имеют существенные отличия в разных культурах и религиях. В любом слу-

Глава 19. Смерть и умирание 799

чае, признания Э. Бекера — убедительный аргумент в пользу того, чтобы дать людям возможность найти свое собственное решение проблемы и встретить смерть смиренно и достойно.

Стадии приспособления

Элизабет Кюблер-Росс (1969) одной из первых обратилась к проблеме изучения смерти и умирания. Основное внимание она уделила относительно кратковременным ситуациям, в которых перспектива смерти становится для человека весьма реальной, например при обнаружении у него неизлечимого заболевания. В результате бесед с такими людьми Э. Кюблер-Росс выделила пять стадий приспособления к мысли о смерти: отрицание, гнев, торг, депрессию и принятие. Вот краткое описание этих стадий:

• В стадии отрицания человек отвергает возможность смерти и ищет другие, более благоприятные мнения и перспективы.

• Когда человек осознает, что он действительно умрет, его или ее охватывает раздражение, негодование и зависть. Это стадия гнева. Человек чувствует себя обманутым, поскольку его планы и мечты никогда уже не осуществятся.

• В стадии торга человек ищет возможность выиграть время, он дает обещания и ведет переговоры со своим Богом, докторами, медсестрами или другими людьми по поводу отсрочки приговора, избавления от боли и страданий.

• Если торг не дает результатов, а время истекает, человека охватывает беспомощность и безнадежность. Теперь он находится в стадии депрессии и оплакивает не только реальные потери, но и скорую разлуку со своей семьей и друзьями.

• В завершающей стадии, стадии принятия, человек принимает факт близости смерти и спокойно ожидает ее.

Стадии приспособления, описанные Э. Кюблер-Росс, представляют собой обычную реакцию человека на неизбежность смерти и помогают понять, что чувствуют умирающие люди. Тем не менее они не универсальны. Не все люди проходят через каждую из перечисленных стадий, и лишь некоторые проходят их именно в том порядке, как это указано выше. На реакцию человека влияет множество факторов: культурная принадлежность, свойства личности, религия, личная философия, продолжительность и характер заболевания. Некоторые люди пребывают в стадии гнева или депрессии до самого конца, другие ждут смерти как избавления от боли. Каждый человек приспосабливается к смерти по-своему, поэтому в таких случаях ему не следует навязывать определенный набор стадий приспособления. Напротив, как утверждает Роберт Кастенбаум (Robert Kastenbaum, 1998, 2000), следует позволить людям следовать их собственными путями к смерти. Когда они этого хотят, им следует говорить о своих чувствах, заботах и опыте, если у них есть вопросы, они должны получить на них ответы, необходимо упорядочить собственную жизнь, повидаться с родственниками и друзьями, простить и самим попросить прощения за ссоры и незначительные проступки. Все эти действия, утверждает Р. Кастенбаум, более важны для человека, нежели прохождение неких эмоциональных стадий в определенном порядке. На рис. 19.1 представлены некоторые практические советы людям, которые хотели бы помочь своим любимым, уходящим из жизни.

800 Часть IV. Взрослость

1. Будьте честны в отношении ваших собственных забот и чувств.

2. Если вы сомневаетесь, спросите:

• Каково вам?

• Как вы себя сейчас чувствуете?

• Можете ли вы больше рассказать мне об этом? . Что вам нужно?

. Как вы можете позаботиться о себе?

3. Сосредоточьтесь на настоящем. Как вы чувствуете себя ПРЯМО СЕЙЧАС? Что вам ПРЯМО СЕЙЧАС нужно?

4. Выслушать - значит помочь. Не нужно стараться делать это лучше, чем вы умеете.

5. Людям, попавшим в кризисную ситуацию, нужно знать, что у них есть право и силы принять решение. Укажите им возможные альтернативы.

6. Окажите любую практическую помощь, которую вы можете предложить, не нарушая свой душевный покой.

Рис. 19.1.Ваше заботливое присутствие: советы по оказанию эффективной поддержки другим людям. Источник: Центр для людей, живущих рядом с умирающими

Альтернативные пути

Очень часто реакция на близкую смерть определяется самим течением заболевания. Если смерть наступает внезапно, у человека остается мало времени, чтобы проанализировать свою жизнь и подготовиться к расставанию с ней. Заболевание, приносящее с собой боль, _ограничивающее подвижность человека или требующее частых и сложных медицинских вмешательств, может оставить ему очень мало времени и сил, чтобы подготовиться к смерти. Было бы неправильно для медицинского персонала или членов семьи больного полагать, что человек пребывает в стадии гнева, когда на самом деле такая реакция вызвана его физическим состоянием или проводимыми с ним медицинскими манипуляциями (Kastenbaum, Costa, 1977).

Особенно сильно реакция человека на приближение смерти связана с природой его заболевания в случае СПИДа. Данное заболевание зачастую передается половым путем и поэтому связано с сильными эмоциональными переживаниями как заболевших, так и близких им людей. Фэнтон Джонсон (Johnson, 1994) в своей книге затронул проблему памяти и прощения. Согласно его мнению, два этих движения души «лежат в центре любого общества», однако подвергаются сомнению в связи со СПИДом. Ф. Джонсон поясняет:

Самые мудрые люди, которых я знаю, ВИЧ-положительные и отрицательные, живут, не отрицая смерть, но принимая ее. Они не прощают и забывают, но прощают и помнят. Самая сложная и нужная задача скорбящего человека заключается именно в этих двух противоположных императивах: простить и помнить, принять и никогда не забывать (1994, р. 15).

Длительный период умирания, через который проходят многие больные СПИДом, затрудняет задачу принятия и прощения для тех, кому приходится справляться

Глава 19. Смерть и умирание 801

с эмоциями, окружающими процесс смерти. Особенно сложной эта задача становится для членов некоторых испанских и афроамериканских общин США, поскольку многие жертвы СПИДа — очень молодые люди. Кроме того, скорбь по другим умершим, сопряженная с необходимостью справляться со своей собственной болезнью, уменьшает время и силы, необходимые для того, чтобы пройти через традиционные стадии, связанные с принятием смерти (Horn, 1993).

Как существует множество уникальных путей жизненного развития, так существует и бесчисленное количество вариантов смерти. Идеальный для большинства людей жизненный путь — сохранение здоровья до 85 лет и старше, наведение порядка в собственных делах, а затем быстрая и безболезненная смерть (Kalish, 1985), возможно, во время сна. Действительно, опросы показывают, что подавляющее большинство людей, особенно молодые мужчины и женщины, предпочли бы умереть внезапно (Kalish, 1985).

Когда человек болен и исход болезни предрешен, он и его члены семьи приспосабливаются и адаптируются к предположительному «оставшемуся времени жизни». У многих есть незавершенные дела, распоряжения, которые еще нужно сделать, и слова, которые необходимо сказать. Некоторые люди пытаются воздействовать на свой жизненный путь, принимая лечение или отказываясь от него, напрягая «волю к жизни» или смиряясь с неизбежным. Многие на этом конечном отрезке пути стараются сохранять контроль над ситуацией и достоинство. Но все хотят, чтобы их смерть была гуманной.

Суицид.Самоубийства на удивление широко распространены среди проживающих в США людей среднего и пожилого возраста. Хотя наибольшую огласку получают самоубийства среди молодежи, подростков и школьников, это явление значительно шире распространено среди людей старше 45 лет. Однако среди представителей данной возрастной группы люди в возрасте 65 лет и старше наиболее склонны к суициду (U. S. Census Bureau, 1997). Мужчины совершают самоубийство в 4 раза чаще, чем женщины. Количество случаев суицида среди мужчин неуклонно растет с возрастом и достигает пика среди 80-летних (Manton, Blazer & Woodbury, 1987). В пожилом возрасте количество суицидов резко возрастает как среди белых мужчин, так и среди представителей национальных меньшинств (Manton et al., 1987). Эти данные не принимают во внимание пассив-

Контрольные вопросы к теме

«Встреча с собственной смертью»

• Многие пожилые люди проходят стадии приспособления к смерти в строго определенном порядке.

• Согласно Элизабет Кюблер-Росс, пять основных стадий приспособления к мысли о смерти - это отрицание, гнев, торг, депрессия и принятие.

• Течение болезни может повлиять на то, как человек будет реагировать на умирание.

• Существует множество путей смерти.

• Среди пожилых людей самоубийство чаще всего спровоцировано плохими условиями жизни,

Вопрос для размышления

В каком смысле смерть можно рассматривать как одну из'стадий развития?

802 Часть IV. Взрослость

ные формы самоубийства, например разрешение самому себе умереть, известное как смиренная смерть,или непрямые способы саморазрушения, такие как неумеренное потребление алкоголя, наркотических веществ или курение, известные как суицидальная эрозия. Еще одна форма непрямого самоубийства заключается в умерщвлении в состоянии слепой ярости группы ни в чем не повинных свидетелей, которая заканчивается обычно смертью самого правонарушителя.

Самоубийство среди пожилых людей почти всегда является результатом «тяжести жизненных потерь», например трудностей на работе, шока от выхода на пенсию или вдовства. Таким образом, и вдовы, и вдовцы больше, нежели остальная часть населения, подвержены риску самоубийства (Li, 1995). Риск суицида резко сокращается через год после потери супруга, но остается выше средних показателей еще в течение нескольких лет. Помимо выхода в отставку и вдовства существует еще один важный фактор повышения риска самоубийства в пожилом возрасте. Одинокие пожилые люди, склонные к эмоциональной нестабильности, и в особенности мужчины и женщины, постоянно испытывающие беспокойство или чувство неполноценности, в большей степени подвержены суициду.

Одним из наиболее эффективных средств улучшения душевного здоровья вдов и вдовцов и удовлетворения их социальных потребностей являются группы самопомощи. Люди, участвующие в работе таких групп, могут найти успокоение, делясь своими страхами и чувствами с другими людьми. Подобные группы также создают защитное окружение, в котором возникают новые связи и апробируются новые роли, выводящие людей из изоляции и помогающие им самим справиться с собственными проблемами. Исследования групп поддержки подтверждают положительное влияние этих объединений на жизнь большинства участников (см., например, Levy, Derby & Martinkowsky, 1993; Lund, Caserta & Dimond, 1993).

В поисках гуманной смерти

Как мы видели, опыту умирания посвящено значительное количество исследований. Невежество и забвение постепенно уступают место более реалистичному взгляду на проблему смерти. Тем не менее может пройти немало времени, прежде чем в обществе возобладают передовые взгляды ряда исследователей в области психологии. Мы очень хорошо заботимся о здоровье наших умирающих родителей, предоставляя им необходимую медицинскую помощь и системы жизнеобеспечения. Но мы очень мало думаем о том, чтобы помочь им справиться с охватывающим их беспокойством и мыслями о приближающейся смерти. Нередко со смертельно больными людьми окружающие обращаются недостаточно гуманно. Таких больных могут изолировать от любимых и близких им людей в стерильном окружении, а жизненно важные для них решения принимаются без учета их собственных желаний. И в настоящее время пациенту зачастую не сообщают диагноз, а если он выражает недовольство по поводу лечения, ему предлагают седа-тивные препараты. По сравнению с ужасающе холодной больничной атмосферой смерть в домашней обстановке, в окружении знакомых людей и предметов, кажется почти роскошью.

В последнее время, однако, врачи и другие медицинские работники чаще сообщают правду умирающим людям об их состоянии. Согласно новейшим представлениям, считается, что умирающему пациенту следует предоставить некоторую

Глава 19. Смерть и умирание 803

степень автономии. Так, например, возможность определять, какое количество обезболивающих или седативных препаратов они будут получать, может дать пациентам ощущение того, что они все еще контролируют некоторые аспекты собственной жизни. Это очень важно для людей, которым в противном случае может казаться, что их существование определяется силами, не находящимися под их контролем. Действительно, результаты некоторых исследований показывают, что практически любое животное, будь то собака, крыса или таракан, часто отказывается от жизни, если чувствует, что она уже не находится под их контролем (Selig-man, 1974). В одном из экспериментов крыс помещали в воду и определяли время, в течение которого они смогут продержаться на плаву. Некоторые животные боролись за жизнь около 60 часов, другие почти сразу опускались на дно и тонули, как только их помещали в воду. Почему их реакции были столь различны? Крыс, которые умирали быстро, в течение длительного времени перед экспериментом держали в одиночестве, из-за чего они чувствовали себя беспомощными и поэтому сдавались без борьбы. Животных, которые длительное время боролись, не содержали в изоляции и поэтому они старались выжить. Практически аналогичная ситуация происходит с людьми, когда их на долгое время помещают в дома престарелых или больницы. Пожилые люди чувствуют, что больше никак не могут контролировать свое существование, и прекращают бороться за собственную жизнь. Напротив, те, кто всю жизнь активно контролировал окружающую жизненную обстановку, могут попытаться контролировать и персонал больницы или дома престарелых. Несмотря на то что с такими пациентами бывает трудно найти общий язык, они, как правило, живут дольше (Tobin, 1988).

Мы уже упоминали о том, что смерти боится лишь относительно небольшое количество пожилых людей. Тем не менее у стариков есть другие страхи, связанные с процессом умирания. Пожилые люди опасаются длительного, мучительного конца и не хотят зависеть от окружающих. Они также боятся потерять рассудок и достоинство. Некоторые даже упоминают о том, что желали бы для себя «хорошей смерти», не связанной с агонией и деградацией. Поиски «хорошей смерти» привели к изменению отношения к умирающим людям. Были созданы хосписы, и люди обрели право на гуманную смерть.

Хоспис

Представление о том, что умирающие люди должны сохранять некоторый контроль над собственной жизнью и смертью, привело к созданию хосписов. Хосписысозданы для того, чтобы помочь смертельно больным людям прожить оставшиеся дни как можно более полно и независимо, оказывать необходимую поддержку пациентам и их семьям. Первый хоспис для умирающих был создан в 1967 году в Англии как программа стационарного лечения. В США первый хоспис открылся в 1974 году в Нью-Хевен, штат Коннектикут, и идея очень быстро распространилась по всей стране. Через 4 года в 39 штатах США и административном округе Колумбия работало уже 200 различных по объему хосписных программ (Abbot, 1978). Сегодня в Соединенных Штатах таких программ уже больше 3100 (Hospice Foundation of America, 1999).

Некоторые хосписы работают независимо, однако большинство их них являются частью обычных организаций системы здравоохранения. Типичная хоспис-ная программа обычно включает в себя стационар, программы домашнего ухода,

804 Часть IV. Взрослость

медицинскую и психологическую консультации, различные врачебные и сестринские услуги, помогающие пациентам облегчить боль и контролировать симптомы заболевания. Интересно, что хоспис - это не «место», это философия. 80% хосписной помощи оказывается либо на дому, либо в домах престарелых {Hospice Foundation of America, 1999).

Закон, вступивший в силу в 1982 году, помог сделать хосписную помощь более доступной для умирающих пациентов. Согласно широко известному закону 97-248, граждане, включенные в систему социального обеспечения, имеют право получать услуги на дому в течение двух периодов продолжительностью по 3 месяца каждый. В эти услуги включается регулярный врачебный и домашний сестринский уход, психологическое консультирование, оценка питания, помощь в отсрочке, беседы с духовником, работа по хозяйству, юридическое и финансовое консультирование, физио-, трудо- и речевая терапия, поддержка семьи после тяжелой утраты. Несомненно, пациентам требуется более широкий спектр услуг Однако во многих случаях даже такая помощь на дому с финансовой точки зрения оказывается более выгодной, чем госпитализация (Cloud, 2000).

Больницы предназначены для сохранения и поддержания жизни. Для персонала больниц смерть - это «враг». В некоторых случаях помощь, которую умирающим людям оказывают в больнице, отражает именно эту точку зрения. В то же время в рамках концепции хосписа смерть не считается поражением. Здесь ее рассматривают как нормальную и естественную стадию жизни, встретить которую нужно с достоинством. Смерть столь же естественна, как и рождение; как и в случае родов, умирающему человеку иногда требуется помощь. Хосписы предназначены для того, чтобы оказать людям эту помощь и позволить им умереть с комфортом. Наиважнейшая цель хосписа - помочь человеку справиться с любой болью: физической, психологической^социальной и духовной. Кроме того, персонал хосписов старается, наскольково^можно, уважать право умирающего человека выбрать свою собственную смерть (DeSpelder, Strickland, 1995). Здесь также помогают членам семьи понять чувства и потребности умирающего человека, создают возможности для общения, позволяющие смертельно больному пациенту

В хосписах смерть считается нормальным этапом жизни, который человек должен встретить достойно

Глава 19. Смерть и умирание 805

чувствовать себя в меньшей изоляции. В хосписе контакты умирающего с членами его семьи продолжаются и после смерти, распространяясь на весь период траура.

Право на смерть

Если, как полагают многие люди, смерть — это естественный и, по сути дела, положительный опыт, имеем ли мы право вмешиваться в этот процесс? Не лишаем ли мы других людей права умереть достойно, искусственно поддерживая работу различных их органов после того, как нормальное восстановление жизнедеятельности невозможно? Есть ли временная точка, когда человеку «предназначено» умереть и лучше позволить природе взять свое? Продлеваем ли мы жизнь потому, что боимся смерти, даже в тех случаях, когда сами пациенты уже готовы умереть? Все эти вопросы активно обсуждались в последние годы, и многие люди сегодня требуют соблюдения своего права на смерть.

Идея о том, что все должно развиваться естественным путем, а в некоторых случаях природе даже можно оказать помощь, несомненно, не нова. Эвтаназия,или умерщвление из милосердия, была распространена в Древней Греции и, возможно, в более ранние исторические эпохи. Одной из наиболее известных «жертв» эвтаназии в XX веке стал Зигмунд Фрейд. В 1939 году восьмидесятитрехлетний Фрейд, страдавший от рака челюсти в течение 16 лет, решил, что пора уйти из жизни: «Сейчас это уже одна лишь пытка, которая не имеет смысла» (цит. по: Shapiro, 1978). До этого он заключил соглашение со своим лечащим врачом о том, что тот должен ввести ему смертельную дозу морфия, если Фрейд решит, что больше не может выдержать сильную боль и отчаяние. 3. Фрейд попросил исполнить условия соглашения, и врач выполнил его волю (Shapiro, 1978).

В случае с Фрейдом природе не просто было позволено взять свое, а предпринимались определенные шаги, чтобы наступила смерть. Такие действия называются активной эвтаназией,хотя некоторые могут счесть это понятие эвфемистическим. Общественность США рассматривает активную эвтаназию как простое предумышленное убийство, однако в некоторых случаях к людям, совершившим подобное действие, относятся снисходительно (Shapiro, 1978). Особенно это касается случаев, когда акт эвтаназии совершается самим умирающим человеком, а его действия с юридической точки зрения можно рассматривать как самоубийство. В разделе «Дискуссионный вопрос» говорится, что облегченное самоубийство— это предоставление безнадежно больному пациенту возможности воспользоваться «машиной смерти» и самому определить количество вводимого ему смертельного препарата.

Пассивная эвтаназиясвязана с отказом от использования (или отключением) специального оборудования, поддерживающего жизнь пациента. В этом случае смерть наступает естественным образом. Проблема пассивной добровольной эвтаназии в наши дни встала особенно остро в связи с тем, что медицина добилась значительных успехов в сфере поддержания жизни пациентов, в некоторых случаях — в течение практически неограниченного количества времени. Действительно, основной вопрос состоит в том, чтобы определить момент, когда следует отключить механизмы, поддерживающие жизнь больного. В табл. 19.1 представлены гарвардские критерии определения смерти (Harvardcriteria), которые широко используются в юридической практике. Несмотря на то что эти критерии кажутся очевидными и неопровержимыми, они тем не менее не разрешают

806 Часть IV. Взрослость

проблему полностью (Kastenbaum, 1998). Так, например, можно ли человека признать мертвым, если у него неактивна кора больших полушарий мозга, или активность и кровообращение должны прекратиться во всех частях данного органа? Решать подобные вопросы чаще всего приходится в тех случаях, когда мнения родственников и медицинского персонала о дальнейшей судьбе пациента не совпадают. В этом случае судья, опираясь на критерии смерти, должен вынести решение о прекращении работы систем, поддерживающих жизнь пациента (Rob-bins, 1986).

Таблица 19.1 Гарвардские критерии определения постоянно нефункционирующего

(мертвого) мозга