Менингококковая инфекция (диагностика, осложнения, лечение, профилактика). Мероприятия в очаге.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

 Диагноз менингококковой инфекции ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Менингококцемию необходимо диагностировать в кратчайший срок только на основании опорных клинических признаков: острого начала, лихорадки, геморрагической сыпи. Для судьбы больного лучше гипердиагностика, чем несвоевременно поставленный диагноз. Диагноз "менингит" следует устанавливать клинически при наличии даже умеренно выраженных общемозгового и менингеального синдромов, возникающих на фоне лихорадки и интоксикации.

При менингококкцемии дифференциальный диагноз проводится с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами: сепсисом, лептоспирозом, иерсиниозом, корью, краснухой, сыпным тифом, геморрагическими лихорадками, а также с тяжелой формой гриппа, сопровождающегося геморрагическими проявлениями, токсико-аллергическими (медикаментозными) дерматитами, геморрагическими диатезами (болезнь Верльгофа, геморрагические васкулиты).

При менингококковом менингите дифференциальный диагноз проводится с гнойными менингитами неменингококковой этиологии, серозными вирусными и бактериальными (туберкулезным) менингитами и менингоэнцефалитами, субарахноидальными, реже субдуральными гематомами, объемными процессами, комами различной этиологии, судорожными синдромами, острыми инфекционными болезнями, протекающими с явлениями менингизма.

Из неспецифических лабораторных методов наибольшее значение имеет общий анализ крови и ликвора.

Лаборатоная диагностика

Из неспецифических лабораторных методов наибольшее значение имеет общий анализ крови и ликвора.

Из специфических методов наибольшее значение имеет метод бактериологического исследования крови, ликвора, носоглоточной слизи. Экспресс-методом диагностики может быть микроскопия толстой капли крови. В мазках обнаруживают грамотрицательные кокки, расположенные преимущественно внутри нейтрофилов.

Из иммунологических методов наиболее чувствительны и информативны ИФА, РНГА, РЛА, ВИЭФ.

ЛЕЧЕНИЕ.

Госпитализация больных назофарингитом проводится по эпидемиологическим показаниям. В случаях, подтвержденных высевом менингококка из ротоглотки, применяют ампиокс, левомицетин или рифампицин в течение 4-5 дней в средних терапевтических дозах. Показаны полоскания ротоглотки дезинфицирующими растворами, смазывание носоглотки эктерицидом, йодинолом или другими бактерицидными средствами. При повторном выделении возбудителя рекомендуют кварцевание (тубус-кварц).

Больные генерализованными формами менингококковой инфекции подлежат экстренной госпитализации на врачебных машинах службы скорой помощи, а при наличии признаков ИТШ и дыхательных расстройств – реанимационной службой. На догоспитальном этапе больным с симптомами менингита показано введение 3 млн ЕД пенициллина в/м, 2 мл 1% раствора фурасемида и 2 мл 20% раствора кофеина-бензоата натрия п/к, 30 мг преднизолона в/м, анальгетиков. У больных с тяжелой менингококцемией вместо пенициллина предпочтительнее введение левомицетина-сукцината 1,0-1,5 гр в/м или в/в. При угрозе развития ИТШ или отека-набухания мозга во время транспортировки больного в стационар целесообразно проводить оксигенотерапию, начать инфузию реополиглюкина, кристаллоидных растворов с добавлением преднизолона до 100-150 мг. По показаниям используют противосудорожные средства, литическую смесь (1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина).

Больные менингококковой инфекцией, осложненной ИТШ, отеком-набуханием мозга, а также с тяжелым менингоэнцефалитом, судорожным синдромом и стволовыми нарушениями госпитализируют в ОРИТ.

В остром периоде болезни проводится комплексная терапия, включающая назначение этиотропных и патогенетических средств. Из этиотропных средств наиболее часто используют бензилпенициллин, левомицетин-сукцинат, цефтриаксон. Назначается один из препаратов. Основным является бензилпенициллин, применяемый в суточной дозе 200-300 тыс. ЕД (по показаниям - до 500 тыс. ЕД) на кг веса при 8-кратном внутримышечном введении. Внутривенно антибиотик вводят каждые 2 часа, при этом его суточная доза должна быть увеличена на 1/3. Можно чередовать внутримышечное и внутривенное введение пенициллина. С целью улучшения проникновения бензилпенициллина через гематоэнцефалический барьер рекомендуется одновременное назначение кофеина-бензоата натрия, лазикса и изотонических глюкозо-солевых растворов.

Пенициллин является бактерицидным антибиотиком, что обусловливает быструю гибель микробов, которая может усилить интоксикацию (синдром Яриш-Герксгеймера). Поэтому при тяжелых формах менингококковой инфекции, осложненных ИТШ и отеком-набуханием мозга, предпочтительнее использовать левомицетин-сукцинат, обладающий бактериостатическим действием. Препарат назначают из расчета 80-100 мг/кг/сут. при 3-кратном внутримышечном или внутривенном введении. Альтернативные антимикробные средства при генерализованных формах менингококковой инфекции – ампициллин, рифампицин, тетрациклины, фторхинолоны, Ко-тримоксазолы, сульфаниламидные препараты пролонгированного действия.

Показанием для отмены антибактериальной терапии являются исследования ликвора (цитоз менее 100 клеток в 1 мкл при содержании лимфоцитов не менее 80%). Контрольная пункция проводится на 6-8 день лечения. При менингоэнцефалите, эпендиматите, позднем поступлении следует учитывать неврологический статус больного и по показаниям продлевать курс лечения до 10-14 дней.

Одновременно с этиотропной терапией проводят интенсивное патогенетическое лечение. Для борьбы с токсикозом необходимо достаточное количество жидкости с учетом показателей суточного диуреза, гематокрита, содержания основных электролитов (К+, Na+) в плазме (обильное питье, внутривенное введение глюкозы, солевых полиионных растворов, детоксикационных коллоидных кровезаменителей) до стабилизации гемодинамики. Детоксикационную инфузионную терапию следует сопровождать форсированным диурезом (фуросемид, диакарб, урегит, верошпирон). По показаниям вводится калийполяризующая смесь (100-150 мл 3% раствора хлорида калия в 400 мл 10% раствора глюкозы и 15 ЕД инсулина). При развитии ИТШ обязательно внутривенное назначение кортикостероидов (дексаметазон, преднизолон) в зависимости от степени компенсации шока в дозе 5-30 мг/кг/сут. (в пересчете на преднизолон). Используются методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез и др.). При острой надпочечниковой недостаточности кортикостероиды вводят в дозах, необходимых для поддержания эффективного кровотока. Для устранения ДВС-синдрома под контролем времени свертывания крови на ранних стадиях назначается гепарин до 40-50 тыс. ЕД в сутки, на поздних стадиях – ингибиторы протеиназ, переливание свежезамороженной плазмы. Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции показано введение реополиглюкина, трентала. В целях коррекции метаболического ацидоза применяют 4-5% раствор бикарбоната натрия или 3,66% раствор трисамина, метаболического алкалоза – аскорбиновую кислоту. Для стабилизации гемодинамики и улучшения органного кровотока рекомендуется в/венное капельное введение препарата селективного действия – допамина из расчета от 2 до 15 мг/кг/мин. Проводится оксигенотерапия в виде ингаляций кислородно-воздушной смеси, по показаниям - ИВЛ.

При остром отеке-набухании мозга ведущим в патогенетической терапии является форсированный диурез (салуретики, 10-20% раствор альбумина) в сочетании с введением полиионных растворов. Применение осмотических диуретиков (маннитол, реоглюмант) необходимо проводить с большой осторожностью только в ранние сроки прогрессирующего отека, при полностью сохраненной выделительной способности почек в связи с возможным развитием синдрома отдачи в результате диффузии этих препаратов через ГЭБ. Обязательно применение кортикостероидов (дексаметазон в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сут.), оксибутирата натрия (до 20 мл 20% раствора), эуфиллина (по 10-20 мл 2,4% раствора). При выраженной дыхательной недостаточности, коматозном состоянии, судорожном синдроме – перевод на ИВЛ. Широко используют антиоксиданты, антигипоксанты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, противосудорожные средства, физическое охлаждение (пузыри со льдом на магистральные артерии).

После отмены этиотропных средств и интенсивной патогенетической терапии проводится курс восстановительного лечения, который завершается уже на этапе диспансерного наблюдения реконвалесцентов. Продолжается прием препаратов, улучшающих микроциркуляцию в сосудах головного мозга (трентал или эмоксипин по 2 драже 3 раза в день или доксиум до 0,25 г 3 раза в день в течение 3 нед.). С целью нормализации тканевого метаболизма головного мозга назначаются препараты «ноотропного» действия (пантогам по 1 табл. 3 раза или пирацетам по 2 капс. 3 раза или аминалон по 2 табл. 3 раза в день в течение 6 нед.). После завершения лечения препаратами, улучшающими микроциркуляцию, назначаются (с 4-й недели восстановительного лечения) средства адаптогенного действия: пантокрин по 30–40 капель 2 раза в день или левзея по 30–40 капель 2 раза в день или элеутерококк по 30–40 капель 2 раза в день в течение 3 нед. На протяжении всего периода восстановительного лечения больные получают поливитамины (ундевит, гексавит), кальция глицерофосфат по 0,5 г 2 раза в день и глютаминовую кислоту 1 г 2 раза в день.

Правила выписки. Выписка реконвалесцентов после перенесенных генерализованных форм менингококковой инфекции возможна при полном клиническом выздоровлении без бактериологического обследования на носительство менингококков. Реконвалесценты допускаются в ДДУ, школы, санатории, учебные заведения после отрицательного бактериологического исследования, проведенного не ранее, чем через 5 дней после выписки из стационара.

Диспансерное наблюдение. Задачами диспансеризации является максимальное использование всех средств и методов для наиболее полного устранения последствий болезни, контроль за правильностью мероприятий по комплексной реабилитации, предупреждение осложнений и их своевременная коррекция.

Все больные, перенесшие генерализованную форму менингококковой инфекции, должны находиться под диспансерным наблюдением не менее 2-х лет. При благоприятном исходе болезни обследование проводится в течение первого года один раз в 3 месяца, в течение второго года - 1 раз в 6 месяцев. При наличии остаточных явлений назначается соответствующее лечение.

Наблюдения проводят врач КИЗа и невропатолог амбулаторно – поликлинического учреждения.

По показаниям проводятся дополнительные исследования: электроэнцефалография, эхоэнцефалография, краниография, МРТ, рентгенография, исследование глазного дна, нейропсихологическое обследование для объективной оценки памяти, внимания, работоспособности детей.

Снятие с диспансерного наблюдения реконвалесцентов менингококковой инфекции возможно не раннее чем через 2 года после стойкого исчезновения остаточных явлений.

Профилактика.

Мероприятия, направленные на нейтрализацию источников инфекции

Важными профилактическими мерами является своевременное выявление и санация больных и носителей менингококков, особенно на фоне сезонного подъёма заболеваемости гриппом и острыми респираторными заболеваниями. В этот период целесообразно ограничение массовых культурных и спортивных мероприятий.

Больные с генерализованной формой менингококковой инфекции подлежат обязательной госпитализации по клиническим и эпидемиологическим показаниям; лица, с бактериологически, подтверждёнными назофарингитами нуждаются в госпитализации по эпидемиологическим показаниям. Изоляция больных с назофарингитами на дому допустима при отсутствии в семье детей дошкольного возраста и взрослых работающих в детских дошкольных учреждениях.

Выписку реконвалесцентов из стационара проводят только после клинического выздоровления и отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки, проведённого не ранее чем через 3 дня после окончания лечения.

Переболевшие допускаются в ДДУ, школы, школы-интернаты, общежития после отрицательного результата бактериологического исследования, проведённого не раннее 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом, оставшегося на дому.

Различные профилактические прививки реконвалесцентам, перенесшим генерализованную форму менингококковой инфекции, проводят через 6 месяцев после выздоровления, переболевшим менингококковым назофарингитом через 2 месяца, носителям – через 1 месяц после элиминации возбудителя.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи

Соблюдение санитарно – гигиенического режима размещения, предотвращение скученности и длительности общения, соблюдение параметров микроклимата помещениях в организованных коллективах детей и взрослых являются неспецифическими мерами профилактики менингококковой инфекции.

Мероприятия, изменяющие восприимчивость организма.

Наиболее радикальными мерами профилактика менингококковой инфекции являются специфическая вакцинация, создание состояния пассивной невосприимчивости к инфекции детям в возрасте до 1 года при общении с больными путём введения иммуноглобулина и экстренная профилактика по показаниям с помощью антибиотиков.

Профилактические прививки против менингококковой инфекции включены в Национальный Календарь профилактических прививок РФ по эпидемическим показаниям. Вакцинация показана при угрозе развития эпидемического подъёма в группах повышенного риска инфицирования.