Релаксированный стиль жизни

Консультанты должны не только обучать клиентов различным процедурам релак­сации, описанным выше, но и пытаться составить мнение об образе жизни клиентов. Консультанты должны знать, имеют ли их клиенты возможность регулярно снимать нервное напряжение. Большое значение имеют прямые предостережения и рекомен­дации; консультант должен следить за тем, чтобы клиент, в частности, полноценно от­дыхал во время отпуска, выделял достаточно времени для принятия пищи, не брал на себя чрезмерных обязательств, сохранял физическую форму, регулярно отдыхал. Сле­дование таким рекомендациям помогает клиентам расслабляться.

Обсуждение релаксационного тренинга

Разным поведенческим консультантам требуется различное количество занятий для того, чтобы обучить клиентов релаксации. Клиенты также с разной скоростью при­обретают новые навыки. Вольпе (Wolpe, 1982) удается обучить клиентов прогрессиру­ющей мышечной релаксации приблизительно за 6 занятий. Вольпе просит пациентов выполнять упражнения дома 2 раза в день по 15 минут. Вольпе и Вольпе (Wolpe, Wolpe, 1988) пишут: «Очень важно объяснить клиентам, что цель научения релаксации — не развитие способности управлять мышцами само по себе, а развитие умения дости­гать состояния, характеризующегося эмоциональным спокойствием» (р. 42). Берн-стайн и Борковец (Bernstein, Borkovec, 1973) предлагают обучать клиентов релакса­ции за 10 занятий; на первых трех занятиях следует научить клиентов расслаблять все группы мышц, на следующих четырех занятиях — обучить их краткому мышечному расслаблению, а на заключительных трех занятиях — процедурам вербальной релак­сации. Бернстайн и Борковец также считают, что клиентам необходимо ежедневно практиковаться дома. Консультанты могут изменять расписание занятий, посвящен­ных обучению релаксации, в соответствии с потребностями клиентов и собственной рабочей нагрузкой. Тем не менее должно быть проведено достаточное количество та­ких занятий.

Консультанты часто записывают на кассеты инструкции по проведению релакса­ции, чтобы клиенты могли проигрывать эти записи во время выполнения упражнений дома. Однако здесь существует риск, связанный с тем, что тем группам мышц, которые клиенту трудно расслабить, может уделяться недостаточное внимание. Консультант может решить эту проблему, если предупредит клиентов заранее и попросит их времен­но выключать магнитофон тогда, когда это будет необходимо, и затрачивать дополни­тельное время на расслабление конкретной группы мышц. Голдфрид и Дэвисон (Gold-fried, Davison, 1976) считают, что наступает момент, когда клиентов следует начать постепенно отучать от использования кассет. Для этого можно рекомендовать клиен­там расслабляться в течение определенного периода времени без прослушивания кас­сет, а затем включать магнитофон. По мере того как различие между глубиной релак­сации, возникающей при выключенном магнитофоне, и глубиной релаксации, возника­ющей при включенном магнитофоне, будет уменьшаться, потребность в кассете будет становиться все меньше и меньше.

Иногда клиентам бывает трудно достичь глубокой релаксации. Я уже рассматри­вал такие способы справиться с трудностями, испытываемыми клиентами, как повто­рение цикла «напряжение — расслабление» и изменение стратегии создания напря­жения. Некоторые психиатры также используют транквилизаторы, чтобы помочь па­циентам расслабиться. Один из способов помочь клиентам справиться с мешающими им мыслями — порекомендовать клиентам заняться психической релаксацией. Иногда клиенты боятся, что утратят контроль над собой. Для того чтобы разубедить их в этом, консультант должен включить в инструкцию по релаксации пункт, в котором будет го­вориться о том, что клиенты не потеряют контроль над собой при выполнении упраж­нений. У некоторых клиентов возникают трудности при выполнении домашнего зада­ния, поэтому консультанты должны контролировать домашнюю практику и подробно обсуждать все возникающие у клиентов вопросы. Можно применять следующий метод оценки степени релаксации клиента, достигаемой как во время занятий, так и во время выполнения домашнего задания. Консультант может попросить клиента оценить свое состояние, используя количественную шкалу, на которой оценка 0 соответствует мак­симальной релаксации, а оценка 100 — максимальной напряженности. Еще одна слож­ность связана с тем, что некоторые трудности, возникающие при попытках релаксации, могут быть обусловлены в большей степени нереалистичными ожиданиями кон­сультанта или клиентов, а не наличием настоящих проблем.

Борковец и Сайде (Borkovec, Sides, 1979) проанализировали результаты 25 кон­тролируемых исследований, в ходе которых была использована прогрессирующая мы­шечная релаксация. Результаты 15 исследований в основной группе были значительно лучше, чем в контрольной группе. Результаты 10 исследований оказались примерно одинаковыми в обеих группах. Однако из 7 исследований, в ходе которых были прове­дены 3 или более занятия (причем тренинг был «живым», а не записанным на пленку и в нем принимали участие субъекты с клинической патологией, а не нормальные инди­виды), только 1 исследование не показало преимуществ использования прогрессирую­щей релаксации (сравнивались результаты, полученные в основной и контрольной группах). Авторы делают следующий вывод: «Использование прогрессирующей релак­сации весьма эффективно при терапии пациентов с нарушениями физиологических реакций»(1979,р.124).

СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ

Систематическая десенсибилизация — это метод поведенческого консультирова­ния, важным компонентом которого является релаксация. Если в ходе процедуры пове­денческой оценки у клиента выявляются специфические тревоги иди фобии, а не про­сто общая напряженность, целесообразно использовать систематическую десенсиби­лизацию. Однако следует отметить, что поведенческие оценки должны быть адекват­ными. Например, индивид может испытывать чувство тревоги при тестировании или при необходимости принятия профессионального решения потому, что он не имеет навыков принятия решений. В таких случаях тревогу, вероятно, целесообразнее будет уменьшить посредством обучения соответствующим навыкам, чем с помощью систе­матической десенсибилизации. Существует множество разнообразных теоретических объяснений эффективности систематической десенсибилизации (Thoresen, Coates, 1978).

Вольпе (Wolpe, 1958, 1982; Wolpe, Wolpe, 1988) разработал метод систематиче­ской десенсибилизации, основываясь на принципе реципрокного торможения, который был описан в главе 9. Вольпе признает, что систематическая десенсибилизация может проводиться одновременно с другими процедурами, используемыми в поведенческом консультировании. Систематическая десенсибилизация включает в себя три элемен­та: а) обучение глубокой мышечной релаксации; б) выстраивание иерархий стимулов, вызывающих тревогу; в) предложение клиенту воображать, пребывая в состоянии ре­лаксации, объекты из иерархий, вызывающие тревогу.

Разумное объяснение

Перед проведением систематической десенсибилизации поведенческие консуль­танты обычно стараются в доходчивой форме объяснить клиентам, в чем суть данного метода. При этом консультанты должны учитывать жалобы клиентов, выявленные при проведении поведенческой оценки. Объяснение может включать в себя изложение сути принципа реципрокного торможения. Вероятно, следует также кратко описать три элемента систематической десенсибилизации. Кроме того, консультанты могут отме­тить, что приобретение навыка релаксации позволяет справляться с ситуациями, вы­зывающими тревогу. Поскольку об обучении релаксации говорилось уже достаточно, сразу перейдем к рассмотрению второго элемента систематической десенсибилизации и выясним, что собой представляет выстраивание иерархий.

Выстраивание иерархий

Вольпе, пишет: «Иерархия тревог — это своего рода список вызывающих'тревогу стимулов, оцениваемых в соответствии с уровнем чувства тревоги, которое они вызы­вают» (Wolpe, 1982, р. 145). Существует целый ряд соображений, касающихся выстра­ивания иерархий десенсибилизации. Во-первых, следует определить темы, которые смогли бы объединить стимулы, вызывающие тревогу. Само собой разумеется, что сти­мулам, которые наиболее часто нарушают функционирование клиентов, надо уделять больше всего внимания. Определить темы можно исходя из поведенческих оценок. Эти темы могут иметь отношение к любой из множества вызывающих тревогу ситуаций, например к публичному выступлению, сдаче экзаменов, еде в общественном месте, общению с представителями противоположного пола, половому контакту.

Во-вторых, клиентов следует познакомить с понятием «субъективная шкала трево­ги или страха». Обычно потенциал вызывающих тревогу стимулов из иерархии оцени­вают следующим образом. Принимается, что оценка 0 соответствует полному отсут­ствию чувства тревоги, а оценка 100 соответствует максимальной выраженности чув­ства тревоги, которое может возникнуть в связи с данным видом стимула. Таким обра­зом, конкретные виды стимулов могут быть оценены по тому, какую позицию они зани­мают на субъективной шкале тревоги.

В-третьих, для каждой темы следует определить соответствующие пункты иерар­хии. Поскольку консультанты будут просить клиентов вообразить данные пункты, они должны подробно и четко описать клиентам соответствующие ситуации. Консультан­ты определяют, какие формулировки будут оптимальными. Для определения пунктов иерархии могут быть использованы данные, собранные при проведении поведенческих оценок, данные, взятые из контрольных дневников клиентов, предположения консуль­тантов или клиентов, ответы, полученные при анкетном опросе.

В-четвертых, пункты каждой конкретной темы должны быть перечислены в иерар­хическом порядке (см. табл. 10.4). Такое перечисление подразумевает оценку пунктов по субъективной шкале тревоги и расположение их в соответствующем порядке. Часть этой работы может быть проделана клиентами при выполнении домашнего задания, однако консультантам следует проверять любую иерархию перед началом лечения. Возможно, в процессе лечения придется изменить порядок перечисления пунктов иерархии, изменить некоторые формулировки, ввести дополнительные пункты. Неко­торые консультанты перечисляют по порядку пункты на карточках (или просят сде­лать это клиентов), чтобы облегчить перечисление. Следует не допускать возникнове­ния разрывов размером более десяти единиц по субъективной шкале тревоги. Если та-

кие разрывы все-таки возникают, консультантам и клиентам следует затратить допол­нительное время, чтобы сформулировать промежуточный пункт или несколько пунк­тов.