Основные методы пластики пахового канала.

Последовательность операции по поводу паховой грыжи однотипна при различных методах и состоит из следующих этапов:

Первый этап - формирование доступа к паховому каналу. Обнажение пахового канала достигается разрезом кожи, производимой параллельно паховой связке и выше ее на 2 см длиной около 10-12 см. Соответственно ране рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота и обнажается пупартова связка.

Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. Прошивание шейки мешка перед его отсечением производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем глаза.

Третий этап - ушивание глубокого пахового отверстия до нор­ мальных размеров (0,6-0,8 см) при его расширении или разрушении.

Четвертый этап операции - пластика пахового канала.

Большое количество операций, предложенных для лечения паховых грыж, отличается друг от друга лишь завершающим этапом -способом пластики пахового канала.

Способ Жирара. Пластика пахового канала производится путем подшивания внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке поверх семенного канатика. Затем к пупартовой же связке подшивают внутренний листок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Поверх него пришивают наружный листок апоневроза, создавая таким образом апоневротическую дупликатуру. Формируют наружное отверстие пахового канала так, что­ бы оно пропускало кончик пальца (семенной канатик). Накладывают швы на кожу.

Способ Спасокукоцкого. Отличается от способа Жирара тем, что к паховой связке подшиваются одновременно (одним швом) внутренняя косая и поперечная мышцы вместе с внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем так же создается дугошкатура из листков апоневроза.

Способ Кимбаровского (швы Кимбаровского) является наи­ более часто применяемой в клинической практике модификацией операции Жирара-Спасокукоцкого (рис. 4). Суть модификации в использовании при пластике оригинальных швов, обеспечивающих сопоставление однородных тканей. Для этого первый вкол иглы делают, отступя 1 см от края верхнего листка апоневроза. Игла проходит через всю толщу подлежащих мышц и возвращается на переднюю поверхность апоневроза у самого его края. Затем этой же иглой захватывают паховую связку. Остальные швы накладывают таким же образом. При затягивании нитей верхний листок апоневроза подворачивается и прикрывает мышцы. В результате спереди от семенного канатика к паховой связке подшиваются края мышц, окутанных апоневрозом.

Рис. 4. Способ Жирара -Спасокукоцкого-Кимбаровского

Рис. 5. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини

Способ Мартынова. Этапы операции такие же, как при способе Жирара. Пластику производят путем подшивания внутреннего листка апоневроза косой мышцы живота к пупартовой связке с последующим формированием дупликатуры из апоневроза.

Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. Восстановление ослабленной задней стенки при этом способе достигается путем подшивания под семенным канатиком внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывается на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшиваются над семенным канатиком край в край (рис. 5). Метод Бассини в клас­ сическом варианте редко применяется в клинической практике. Слабым местом этой операции считается сопоставление швами разнородных тканей: захваченные в шов мышцы со временем могут атрофиро­ ваться и рубцово перерождаться.

Рис. 6. Способ Кукуджанова.

Укреплена задняя стенка пахового канала

Рис. 7. Пластика задней стенки пахового канала по Постемпскому

Часть швов наложена для формирования передней стенки .

Способ Кукуджанова (рис. 6). При этом способе операции укрепление задней стенки пахового канала производится: а) в медиальном отделе пахового промежутка путем подшивания наружного края влагалища прямой мышцы живота к верхней лобковой (Куперовой) связке 3-4 швами; б) в латеральном отделе к паховой связке подшивают соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с краями рассеченной поперечной фасции. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают дупликатурой над семенным канатиком. Достоинством этой операции является не только механическое укрепление задней стенки пахового канала, но и уменьшение пахового промежутка с восстановлением клапанной функции пахового канала.

Способ Постемпского (рис. 7). Этот способ герниопластики заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. К лобково-подвздошному тяжу и пупартовой связке подшивают четыре анатомических слоя: апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю и поперечную мышцы, поперечную фасцию, захватывая их в один шов. В первые медиальные швы захватывают край влагалища прямой мышцы живота, подшивая его к верхней лоб­ ковой связке. Под семенным канатиком формируется и дупликатура из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Вновь созданный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении так, чтобы его наружное отверстие находилось несколько латеральное по отношению к внутреннему отверстию. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную клетчатку и кожу.

Бедренные грыжи.

Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составля­ ют 5-8% от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин (5:1), что обусловлено анатомическими особенностями строения таза у них. Врожденных бедренных грыж не бывает, так как бедренного канала как анатомического образования, в отличие от пахового канала, не существует.

По расположению бедренной грыжи различают следующие ее разновидности: мышечно-лакунарную, предсосудистую, сосудисто- лакунарную, гребешковую (рис. 8). Наиболее частой, типичной, является сосудисто-лакунарная ее разновидность, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами. Грыжевой мешок, выйдя из-под пупартовой связки, располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости.

Клиника и диагностика. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Грыжи этой локализации характеризуются небольшой (размерами с орех) припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра. Больные обычно жалуются на боли в паху с иррадиацией в ногу, диспептические расстройства. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства. Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является ее ущемление.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют с паховой грыжей, липомой, располагающейся под пупартовой связкой, лимфаденитом, метастазами опухоли в лимфатические узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным узлом большой подкожной вены в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов.

Лечение. Склонность бедренной грыжи к ущемлению диктует необходимость ее оперативного лечения возможно раньше. Предложено более 100 способов операций для устранения бедренных грыж, которые в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на две группы: бедренные и паховые.

Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции, недостатком - наибольшее число рецидивов.

Способ Локвуда (рис. 9). Разрез делают над грыжевым выпя­ чиванием параллельно и ниже паховой связки. После удаления гры­жевого мешка грыжевые ворота закрывают путем подшивания 3-4 швами пупартовой связки в области внутреннего бедренного кольца к надкостнице лонной кости.

Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и при предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости. Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний - на 1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.

Рис. 9. Пластика бедренного канала по Локвуду.

Паховые способы. Преимуществами паховых способов являются возможность максимально высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Операции паховым доступом дают меньше рецидивов. К недостаткам их можно отнести большую длительность и техническую сложность выполнения.

Способ Руджи (рис. 10). Разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка. Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской связке. Операция заканчивается восстановлением пахового канала.

Рис. 10. Способ Руджи. Наложены швы между паховой и куперовской связками изнутри.

Способ Парлавеччио. Этапы операции, как и при способе Руджи. Пластика грыжевых ворот производится путем наложения швов между лонной и паховой связками. Вторым рядом швов подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке.

Пупочные и околопупочные грыжи. Пупочными и околопупочными называют такие грыжи, при которых грыжевыми воротами являются дефекты брюшной стенки в области пупка. По происхождению, анатомическим и клиническим признакам, принято различать: 1) эмбриональные пупочные грыжи; 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых.

Эмбриональные пупочные грыжи относятся к врожденным порокам развития, являясь следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Грыжевой мешок при этом представляет собой амниотическую оболочку пуповины с покрывающей ее изнутри недоразвитой внутренней оболочкой (предшественницей брюшины).

Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Возникают они в первые месяцы жизни, чаще у девочек. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления. Грыжи у детей обычно небольших размеров.

Пупочные грыжи у взрослых. Пупочные грыжи у взрос­ лых составляют 3-5% от всех наружных грыж живота. Они возникают преимущественно у женщин старше 40 лет, особенно у многорожав­ ших и страдающих ожирением. У тучных пациенток образование и постепенное увеличение околопупочных грыж часто сочетается возникновением отвислого живота.

Величина грыжи может быть самой различной - от нескольких сантиметров в диаметре до гигантских. Следует помнить об одной особенности грыж этой локализации: даже при очень больших грыжах грыжевые ворота обычно небольшие и редко достигают более 10 см в диаметре. Это облегчает пластику грыжевых ворот, но вместе с тем предрасполагает к возникновению таких осложнений, как каловые завалы, хроническая непроходимость кишечника, ущемление грыжи.

Диагностика. Небольшие пупочные грыжи могут протекать бессимптомно. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые усиливаются после еды и физической нагрузки, появляется запор. Диагностика пупочных грыж несложна и обычно не представляет затруднений. И только при невправимых грыжах небольших размеров существуют определенные трудности в постановке диагноза.

Лечение. Лечение пупочных грыж оперативное. У детей возможно самоизлечение в период 3-6 лет. Если в течение этого срока заращения пупочного кольца не произошло им также показано хирургическое лечение.

При операциях по поводу околопупочных грыж больших размеров необходимо помнить, что быстрое перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость может вызвать расстройства дыхания и сердечнососудистой деятельности вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления. Таким больным необходима специальная подготовка к операции в виде постепенных нагрузок, связанных с увеличением внутрибрюшного давления («стягивание» живота и т.д.).

Основными операциями, которые применяют для лечения пупочных и околопупочных грыж, являются аутопластические методы Лексера, Сапежко и Мейо.

Способ Лексера. Применяется этот способ в основном у детей при небольших грыжах. После удаления грыжевого мешка дефект в апоневрозе ушивается кисетным швом.

Способ Сапежко (рис. 11). Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Брюшину отслаивают ножницами на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов шириной 2-4 см.

Рис. 11. Схема операции по Сапежко: а - наложение первого ряда швов; б - создание дупяикатуры апоневрозов.

Способ Мейо (рис. 12). Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). После иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота. Нижний лоскут апоневроза несколькими П-образными швами подшивают под верхний. Край верхнего лоскута затем фиксируется узловыми швами к нижнему в виде дупликатуры.

Рис. 12. Пластика при пупочной грыже по Мэйо. а, б - этапы пластики.

Грыжи белой линии живота.

В белой линии живота имеются щелевидные промежутки, через которые проходят сосуды и нервы, связующие предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели и являются местами выхода грыж. Типичным местом локализации грыж является верхняя часть белой линии, поэтому эти грыжи называют еще эпигастральными. Реже встречаются грыжи околопупочные и подчревные. Грыжи белой линии составляют 3-4% от всех наружных грыж живота.

Формирование грыжи белой линии живота начинается с проник­новения предбрюшинной клетчатки в щели апоневроза с образованием так называемой «предбрюшинной липомы». Сдавление этого образования может обусловливать возникновение выраженного болевого синдрома, напоминающего клиническую картину некоторых заболеваний органов брюшной полости - язвенной болезни, холецистита, панкреатита и др. С течением времени вслед за жировой клетчаткой в апоневротическую щель выпячивается брюшина и формируется истинная грыжа. Содержимым грыж белой линии чаще всего бывает сальник, реже - петли тонкой и стенка поперечноободочной кишок.

Клиника и диагностика. Грыжи белой линии живота могут протекать бессимптомно. Чаще больные отмечают боли в эпигастральной области, усиливающиеся при пальпации, натуживании или после еды. Нередки диспепсические расстройства (тошнота, изжога, запоры), что вызывает необходимость комплексного обследования больных.

Наличие вправимого или невправимого выпячивания по белой линии, увеличивающегося при натуживании, позволяет обычно правильно поставить диагноз. У лиц с выраженной подкожно-жировой клетчаткой возникают определенные трудности в обнаружении грыжевого выпячивания.

Эпигастральным грыжам часто сопутствует расхождение (диастаз) прямых мышц живота. Определение величины этого расхождения производят на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Различают три стадии диастаза прямых мышц живота: I ст. - до 5-7 см, II ст. - более 7 см, III ст. - большой диастаз в сочетании с отвислым животом.

Дифференциальный диагноз грыж белой линии живота следует проводить с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритом, холециститом, панкреатитом, аппендицитом. Для исключения упомянутых заболеваний необходимо детальное лабораторное и рентгенологическое исследование желудочно- кишечного тракта. Лечение оперативное. Для устранения грыж белой линии живота применяются те же методы операций, что и для лечения пу­почных и околопупочных грыж (способы Сапежко и Мейо). При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота производят дупликатурную перестройку белой линии от мечевидного отростка до пупка (способы апоневротической пластики Напалкова или Мартынова).

Способ Напалкова (рис. 13). После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край. Затем рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края разрезов апоневротиче ского влагалища.

Рис. 13. Способ Напалкова. 1 - первый ряд швов; 2 - второй ряд швов; 3 - третий ряд швов

Послеоперационные грыжи.

Послеоперационные грыжи являются осложнением внутрибрюшинных операций и возникают, по данным разных авторов, у 6-40% больных, подвергшихся лапаротомии. Основными причинами их развития являются нагноение, длительная тампонада и дренирование раны.

Различают истинные и ложные послеоперационные грыжи. При ложных грыжах грыжевой мешок отсутствует. В зависимости от локализации различают срединные (верхние и нижние) и боковые грыжи. Выделяют также рецидивные послеоперационные грыжи, лечение их представляет наибольшие трудности.

Грыжевые ворота при послеоперационных грыжах располагаются в области послеоперационного рубца, бывают щелевидными и округлыми. Наружные покровы послеоперационной грыжи нередко представляют сплошную рубцовую ткань, интимно сращенную с грыже вым мешком. Размеры грыж бывают различными, иногда в грыжевом мешке может оказаться почти весь кишечник.

Клиника и диагноз. При послеоперационной грыже больные жалуются на болевые ощущения, а при больших грыжах - на чувство выпячивания внутренностей. Часто наблюдаются диспептические явления - тошнота, рвота, отрыжка, запоры.

Диагностика обычно не представляет затруднений. Наличие в области послеоперационного рубца грыжевого выпячивания, хорошо заметного при натуживании, кашле, в положении стоя, указывает на наличие послеоперационной грыжи. У тучных людей при небольших грыжах поставить правильный диагноз нередко довольно трудно. Значительные затруднения могут возникнуть также при дифференциальной диагностике невправимой грыжи и ущемления ее. При невоз­можности на основании клинического обследования точно дифференцировать эти осложнения следует рассматривать грыжу как ущемленную.

Лечение послеоперационных грыж только оперативное. Больные с большими грыжами требуют специальной подготовки в течение нескольких дней: их укладывают в постель с приподнятым ножным концом, содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость и удерживают с помощью бандажа. Такая подготовка позволяет предотвратить в послеоперационном периоде развитие тяжелой легочно-сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение заключается в выделении грыжевого мешка, разделении спаек между ним и внутренними органами, тщательном выделении краев грыжевого дефекта и пластическом его закрытии. При небольших грыжах устранение грыжевого дефекта возможно с помощью аутопластических методов (способы Мартынова, Напалкова, Сапежко, Мейо и др.). При больших дефектах прибегают к аллопластике брюшной стенки.

Редкие формы грыж.

К редким формам грыж относятся грыжи мечевидного отростка (ксифоидальные), спигелиевой линии, поясничные, запирательные, седалищные и промежностные. Эти грыжи обычно небольших размеров, склонны к ущемлению. Диагностика их представляет значительные трудности. Нередко диагноз устанавливается только при ущемлении грыжи с развитием кишечной непроходимости.

Внутренние грыжи живота.

Внутренние грыжи живота возникают при захождении органов брюшной полости в различные отверстия, складки и карманы брюшины и брыжейки. Среди них различают: околодвенадцатиперстные, грыжи Трейца, тонкокишечные, околослепокишечные, межсигмовидные, грыжи отверстия Винслоу, надпузырные и др. Встречаются внутренние грыжи сравнительно редко. Отличительной особенностью внутренних грыж является то, что вне ущемления они (за исключением диафрагмальных грыж) не имеют определенных клинических симптомов и не распознаются. Диагноз устанавливается только во время операции, предпринятой по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости, чаще всего острой кишечной непроходимости.

Осложнения грыж живота

К осложнениям наружных грыж живота относятся: 1) ущемление; 2) невправимость; 3) копростаз; 4) воспаление грыжи; 5) повреждения грыжи; 6) новообразования; 7) попадание в грыжу инородного тела.

Осложнения внутренних грыж представлены в основном ущемлением.

Ущемленные грыжи.

Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникающее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с последующим ишемическим некрозом находящихся в грыжевом мешке органов и тканей. Ущемление - наиболее частое и опасное осложнение грыжи. Оно возникает у 10-15% больных с грыжами. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ущемленные грыжи занимают 3-4 место и составляют около 4,5%. Среди больных с ущемленными грыжами преобладают лица пожилого и старческого возраста.

Наиболее часто ущемляются паховые грыжи (около 60% всех ущемленных грыж), затем следуют бедренные (20-30%) и пупочные (5-10%). Все остальные локализации грыж составляют вместе около 1%. Ущемление паховых грыж преобладает у мужчин, а бедренных и пупочных - у женщин.

Содержимым грыжевого мешка при ущемлении может оказаться любой орган брюшной полости. Однако в большинстве случаев ущемляется тонкая кишка, вследствие чего это заболевание следует рассматривать как частный случай странгуляционной острой кишечной непроходимости.