ІІ. Вакуум-екстракція плода

І. Вихідні акушерські лещата (при потиличному вставленні голівки, передньому виді)

Операція накладання акушерських лещат відноситься до категорії пологорозрішуючих операції, при якій плід штучно, з допомогою спеціального інструменту (акушерських лещат), вилучається через природні пологові шляхи.

Покази:

1.З боку плода:

- гостра гіпоксія внаслідок передчасного відшарування плаценти, короткої пуповини, обвиття пуповини та ін.

2.З боку матері:

- вторинна слабкість пологової діяльності;

- необхідність вкорочення потужного періоду при важкій прееклампсії, високій гіпертензії іншого генезу, захворюваннях серцево-судинної системи в стадії декомпенсації та ін.;

- захворювання легень з дихальною недостатністю;

- міопія високого ступеню (при відповідних рекомендаціях окуліста);

- кровотеча в ІІ періоді пологів, обумовлена передчасним відшаруванням плаценти;

- гострі та хронічні інфекції, висока температура тіла.

Умови:

- живий плід;

- повне відкриття маткового вічка;

- відсутність плідного міхура;

- голівка повинна знаходитись в площині виходу з малого тазу;

- голівка має мати середні розміри;

- достатні розміри тазу (звуження тазу не більше, ніж І ступеню, при відповідних розмірах плода).

Протипокази:

- мертвий плід;

- виражене звуження тазу (ІІ-ІУ ступені);

- надто мала голівка плода (термін гестації менше 30 тижнів);

- надто велика голівка (гідроцефалія);

- неправильне вставлення голівки;

- неповне відкриття шийки матки.

Знеболення: внутрішньовенний наркоз або пудендальна анестезія.

Інструменти та матеріали: акушерські лещата Сімпсона-Феноменова, корнцанги, тупокінцеві ножиці для епізіотомії, дзеркала для огляду шийки матки, вікон часті затискачі, розчин антисептика, розчин йодонату, стерильні рукавички.

Положення хворої: роділя лежить на ліжку для пологів.

Перед накладанням акушерських лещат обов’язково проводиться вагінальне дослідження з метою визначення місця знаходження голівки плода в площині виходу з малого тазу – стріловидний шов має розміщуватись у прямому розмірі виходу, мале тім’ячко повинно знаходитись по провідній осі тазу біля лона. Лещата накладає лікар акушер-гінеколог в присутності анестезіолога та неонатолога. Лещата зручніше

накладати стоячи.

Методика.

1-й момент – введення і розміщення ложок лещат.
При введенні ложок дотримуються наступних правил.

А) Першою вводять ліву ложку лівою рукою в ліву половину тазу матері, вона несе на собі замок і тому вводиться першою (правило “три зліва”); ліву ложку вводять під контролем правої руки акушера. Утримувати введену ложку допомагає асистент чи акушерка.

Б) Другою вводять праву ложку правою рукою у праву половину тазу матері (правило “три справа”), ложка лягає спереду (поверх) лівої; праву ложку вводять під контролем лівої руки акушера.

В) Щипці на голівку повинні лягти в поперечному розмірі. Вушка плода повинні розміщуватись у віконцях ложок, мале тім’ячко (провідна точка) повинно бути направлене на замок лещат.

Г) Вихідні щипці накладаються в поперечному розмірі виходу з малого тазу.

2-й момент – замикання замка лещат.

Кожну рукоятку захоплюють однойменною рукою так, щоб великі пальці розміщувались на бокових гачках Буша. Після цього рукоятки необхідно сумістити. При правильному накладанні лещата легко замикаються. Внутрішні поверхні рукояток лещат повинні щільно прилягати одна до одної. Якщо ж ні, то між ними вкладають стерильну серветку, зложену у 2-4 рази. Цим досягається гарне прилягання ложок лещат до голівки.

3-й момент – пробна тракція.

Пробну тракцію виконують для того, щоб переконатись у правильному положенні лещат і відсутності їх зіскользування. Для цього лікар правою рукою захоплює рукоятки лещат зверху так, щоб вказівний і середній пальці лежали на бокових гачках. В той же час ліву долоню він кладе на зовнішню сторону правої, причому кінець витягнутого вказівного чи середнього пальця торкається голівки. Якщо лещата накладені правильно, то під час підтягування кінчик пальця весь час доторкається до голівки. В іншому випадку він повільно віддаляється від голівки, відстань між замком лещат і голівкою збільшується, а рукоятки їх розходяться: починається зіскользування.

4-й момент – власне тракції вихідних лещат (вилучення голівки).

При підтягуванні голівки слід намагатись узгоджувати тракції з природніми потугами. Сила тракцій, порівняно помірна в перші секунди, поступово зростає, доводиться до максимуму і не знижується біля 20-30 сек.; потім вона поступово зменшується і на кінець потуги практично припиняється. Тривалість кожної тракції 2-3 хвилини, перерва складає 1-1,5 хв.

При вихідних лещатах рукоятки розміщуються горизонтально і тракції виконуються на себе і догори (після утворення точки фіксації – підпотилична ямка фіксується під нижнім краєм лобкового зчленування), щоб відбулось розгинання голівки. Для цього лікар стає збоку від роділі. Захвативши однією рукою рукоятки лещат, він виконує ними тракцію допереду, захищаючи всією долоневою поверхнею другої руки промежину від розриву. В такому положенні обережно виводять зі статевої щілини тім’яні горби, тім’я і лоб.

При прорізуванні голівки показано проведення серединно-латеральної перінеотомії, щоб забезпечити виведення голівки та попередити розрив сфінктера прямої кишки.

5-й момент – зняття ложок.

Лещата знімають після вилучення голівки. Спочатку беруть у руки рукоятки і розкривають замок; першою виводять праву ложку, причому рукоятка повинна проробити зворотній шлях порівняно з її введенням, другою виводять ліву ложку.

Народження плечей та тулуба, як правило, не викликає утруднень.

Ускладнення:

- пошкодження пологових шляхів;

- Ускладнення з боку плода (гематоми, парез лицьового нерва, вдавлення, переломи кісток черепа, крововиливи в мозок);

- післяпологові інфекційні ускладнення.

Методика накладання вихідних акушерських лещат:

а)введення лівої ложки лещат; б)введення правої ложки лещат; в)пробна тракція; г)виведення голівки в лещатах и захист промежини; д)зняття ложок.

ІІ. Вакуум-екстракція плода

 Вакуум-екстракція плода – пологорозрішуюча операція, при якій плід штучно вилучають через природні пологові шляхи з допомогою вакуум-екстрактора.

Покази.

І.З боку матері – ускладнення вагітності, пологів чи соматична патологія, котрі потребують вкорочення потужного періоду:

- слабкість пологової діяльності;

- випадіння петель пуповини;

- затяжний другий період пологів;

- інфекційно-септичні захворювання з порушенням загального стану жінки, з високою температурою тіла;

- захворювання серцево-судинної, дихальної систем та ін. – рішення приймається сумісно з відповідними спеціалістами.

ІІ.З боку плода: прогресуюча гостра гіпоксія в потужному періоді при неможливості виконати кесарський розтин чи вилучення плода з допомогою акушерських лещат (для кесарського розтину вже немає умов, для акушерських лещат їх ще немає).

Протипоказання:

1.Невідповідність розмірів голівки і тазу, в тому числі:

- гідроцефалія;

- анатомічно та клінічно вузький таз.

2.Мертвий плід.

3.Лицьове і лобне вставлення голівки плода.

4.Високе пряме стояння голівки.

5.Сідничне передлежання плода.

6.Неповне відкриття шийки матки.

7.Недоношений плід.

8.Акушерська та екстрагенітальна патологія, при якій необхідно виключити потуги.

Умови:

1.Повне відкриття шийки матки.

2.Відсутність плідного міхура.

3.Відповідність між розмірами голівки плода і тазу.

4.Живий плід.

5.Активна участь роділі.

6.Голівка плода повинна бути розміщена в порожнині малого тазу.

Знеболення: пудендальна анестезія.

Методика. Перед операцією слід спорожнити сечовий міхур та кишківник. Зовнішні статеві органи та піхва обробляють розчином йодонату або 1% розчином йоду спиртового. Роділя лежить на спині з підтягнутими до живота стегнами.

Поклавши чашку вакуум-екстрактора на внутрішню поверхню пальців правої руки, розкривають вхід у піхву лівою рукою. Чашку вводять боковою поверхнею у прямому розмірі тазу, потім повертають у поперечний і отвором притискають до голівки плода, ближче до малого тім’ячка. Необхідно проконтролювати пальцями лівої руки правильність притискання чашки до голівки (виключити можливість защемлення стінок піхви чи шийки матки). Поступово (протягом 2-3 хвилин) створюється негативний тиск до 0,7 атм. При тракціях праву руку розміщують на шланзі біля самої чашки. Тракції виконують синхронно з потугами строго по осі, перпендикулярній до площини чашки. Операція починається з пробної (легкої) тракції. Напрямок тракцій: тракції повинні повторювати напрямок осі тазу і залежати від висоти стояння голівки плода: донизу, на себе і догори (на обличчя акушера). Під час прорізування голівки плода виконується захист промежини (за показами – епізіотомія), після чого чашка знімається з голівки.

Можливі ускладнення:

1.Зіскользування чашки екстрактора. При повторному зіскользуванні тракції необхідно припинити і при наявності умов закінчити пологи операцією накладання акушерських лещат.

2.Черепно-мозкова травма плода (крововилив), кефалогематома.

ІІІ. Ембріотомії

Ембріотомії включають ряд плідоруйнівних операцій, з допомогою яких досягається зменшення об’єму тіла плода або його найбільшої частини, розчленування плода на дрібніші частини, створення можливості для максимальної рухливості між окремими частинами тіла плода. Частіше всього застосовуються наступні види операцій:

- краніотомія (зменшення об’єму передлежачої чи послідуючої голівки);

- декапітація та екзентерація (операції, з допомогою яких плід вилучається по частинах);

- клейдотомія і спондилотомія (операції, при яких зменшення об’єму плода досягається за рахунок підвищення взаєморухливості окремих його частин).

Краніотомія – операція, при якій порушується цілісність черепа плода з метою зменшення об’єму голівки і послідуючого вилучення.

Декапітація – це операція, при якій голівка плода відділяється від тулуба з метою послідуючого вилучення плода.

Евісцерація – операція, направлена на зменшення об’єму тулуба з допомогою видалення зруйнованих внутрішніх органів.

Спондилотомія – операція, при якій розсікається хребет в грудному або поясничному відділі.

Операція зазвичай виконується після евісцерації, коли хребет плода можна досягти пальцями акушера та інструментами.

Клейдотомія – операція розсічення однієї чи обох ключиць, направлена на зменшення окружності плечового поясу плода.

Як правило, ця операція виконується в якості допоміжної, після однієї з плідоруйнівних операцій. У виключних випадках клейдотомія виконується на живому плоді при дистоції плечиків.