Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, ДМС в отличие от ОМС является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС — принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери дохода становится все более актуальным, поскольку растет число индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профессий, которые не подлежат обязательному социальному страхованию и в случае болезни теряют свой личный доход. Кроме того, серьезные потери трудовых доходов наблюдаются у совместителей, которым потеря дохода в рамках социального страхования возмещается только по основному месту работы, оставляя без компенсации дополнительные заработки.

В Законе РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 23.12.2003) основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «... гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

Исходя из общих целей ДМС, можно выделить несколько частных задач.

Социальные задачи:

· охрана здоровья населения;

· обеспечение воспроизводства населения;

· развитие сферы медицинского обслуживания.

Экономические задачи:

· финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;

· защита доходов граждан и их семей;

· перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

Социально-экономическоезначение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществления тех видов лечения, которые включены в сферу медицинской помощи по жизненным показаниям.

Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.

По экономическим последствиям для человека выделяют два вида страхования:

· страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

· страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

· на амбулаторное лечение и домашнего врача;

· стационарное лечение;

· стоматологическое обслуживание;

· специализированную диагностику заболеваний;

· приобретение лекарств;

· посещение врачей-специалистов;

· протезирование;

· приобретение очков, контактных линз;

· затраты, связанные с беременностью и родами;

· сервисные расходы;

· затраты по уходу за больным.

Естественно, что набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям. Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование, санаторно-курортное лечение и некоторые другие).

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

· полное страхование медицинских расходов;

· частичное страхование медицинских расходов;

· страхование расходов только по одному риску.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:

по полному (комбинированному) тарифу — предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и (или) стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы;

по тарифу с собственным участием страхователя — предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение;

по тарифу с лимитом ответственности страховщика — позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям, с динамическими тарифами.

В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрытия. Страховая выплата не производится страховщиком, если:

· заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;

· заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;

· лечение проводилось методами, не признанными официальной медициной, или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии.