Способы резекций тонкого отдела кишечника

Введение

Операция проводилась в учебно-практическом корпусе Учхоза, в  большой операционной. Операцию проводили студента медицинского университета. Такой вид операции проводился впервые в данной клинике.

Литературный обзор

Анатомо-топографические данные тонкого отдела кишечника свиньи.

Тонкий кишечник разделяется на три части - двенадцатиперстную кишку, тощуюкишку и подвздошную кишку.
Протяженность двенадцатиперстной кишки составляет 20 см, тощей — 100-110 см и подвздошной — 150-160 см. Тоще-подвздошный сегмент кишечника простирается от связки Трейтца (складка брюшины на уровне соединения двенадцатиперстной и тощей кишки) до илеоцекального клапана. Тощая кишка больше и толще, чем подвздошная, и обладает только 1-2 сосудистыми аркадами в противоположность подвздошной, имеющей 4-5. Тонкая кишка скреплена брыжейкой, где расположены кровеносные и лимфатические сосуды. Брыжейка расположена по косой линии, слева от II поясничного позвонка до правого крестцового сустава, где проходит I крестцовый нерв. Брыжейка обычно очень подвижное образование. Верхняя мезентериальная артерия осуществляет кровоснабжение тощей и подвздошной кишки, вплоть до проксимального сегмента поперечно-ободочной кишки. Васкулярные аркады брыжейки обеспечивают кровоснабжение кол-латералей. Вены расположены параллельно артериям и впадают в верхнюю мезентериальную вену, которая соединяется с селезеночной веной позади поджелудочной железы и образует портальную вену. Лимфатический дренажо существляется млечными сосудами кишечной стенки через мезентериальные узлы в верхние мезентериальные узлы, которые открываются в лимфатическую цистерну и в итоге — в грудной лимфатический проток. Складки слизистой оболочки образуют поперечные циркулярные складки, расположенные по окружности. Иннервация представлена парасимпатической системой (блуждающий нерв, чревные ганглии) и стимулирует секрецию и сократительную способность. Висцеральные (симпатические) нервные волокна через чревный пучок модулируют секрецию и сократительную способность стенки кишки и сосудов, а также осуществляют болевую афферентацию.

Гистология

Серозная оболочка.Является самой наружной и представлена висцеральным листком брюшины, охватывающим тощую и подвздошную кишку и только передний участок двенадцатиперстной кишки.

Мышечная оболочка.Состоит из двух слоев: тонкого наружного, имеющего продольное направление мышечных волокон, и толстого внутреннего циркулярного, содержащего гладкую мускулатуру. Между этими слоями находится сплетение Ауэрбаха.

Подслизистый слой.Представлен фиброзной и эластической соединительной тканью с расположенными в ней сосудами, нервами (сплетение Мейсснера) и лимфатической системой. Важнейший компонент кишечной стенки.

Слизистая оболочка.Имеет поперечные складки с пальцеобразными ворсинками. Клетки ворсинок обладают микроворсинками (щеточной каймой) и гликокаликсом, локализованным на поверхности этих клеток, что увеличивает во много раз активную поверхность тонкой кишки. Самые большие ворсинки расположены в двенадцатиперстной кишке. Слизистая оболочка состоит из трех отдельных слоев.

Мышечный слой слизистой оболочки.Самый глубокий слой, представляет собой тонкий листок мускулатуры.

Собственная пластинка слизистой оболочки(lamina propria). Это слой соединительной ткани между мышечным слоем слизистой оболочки и эпителием. Содержит плазматические клетки, лимфоциты, эозинофилы, макрофаги, фибробласты и гладкую мускулатуру. Lamina propria необходима для обеспечения эпителия и выполняет роль иммуногенного барьера.

Эпителий.Один слой клеток, покрывающих ворсинки и крипты Либеркюна, углубления в форме маленьких трубочек. Крипты содержат бокаловидные клетки (секретирующие слизь), энтерохромаффинные (эндокринные) клетки, клетки Пакета (содержащие зимогенные гранулы) и базальные недифференцированные клетки. Вновь появившиеся клетки продвигаются из крипт на ворсинки в течение 3-7 дней. Ворсинки обладают эндокринными, бокаловидными и абсорбирующими клетками, которые покрыты микроворсинками, образующими щеточную кайму. Микроворсинки в свою очередь покрыты поверхостным гликопротеидным слоем (точнее, сетью) — гликокаликсом. Абсорбирующие клетки содержит пищеварительные ферменты и некоторые специфические рецепторы.

Способы резекций тонкого отдела кишечника

Показаниями к резекции тонкой кишки являются: некроз стенки кишки при кишечной непроходимости, обширные ранения, опухоли и пр. Техника операции. Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии на уровне пупка. Производят ревизию брюшной полости и в операционную рану выводят пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резецируемой части кишки, памятуя, что наложение анастомоза необходимо производить в пределах неизмененных участков кишки. При резекции небольшого участка кишки брыжейку пересекают вблизи кишечной стенки в области прохождения прямых сосудов, идущих от аркад, расположенных наиболее близко к кишке. Для этого кровоостанавливающими зажимами захватывают небольшие участки брыжейки, которые рассекают и перевязывают. При более обширной резекции кишки брыжейку иссекают в виде клина, уделяя особое внимание сохранению кровоснабжения остающихся участков кишки. Вначале у места предполагаемого пересечения с одной и другой стороны от резецируемого участка кишки через отверстия, проделанные в брыжейке, проводят марлевые полоски-держалки. Петлю кишки расправляют и, натягивая марлевые полоски, осторожно рассекают в виде клина только брюшинный листок брыжейки (рис.1). Брюшину тупо сдвигают в стороны от разреза и отпрепаровывают сосуды, которые изолированно перевязывают и пересекают между кровоостанавливающими зажимами. Предварительно временным пережатием сосудов убеждаются в сохранении кровоснабжения остающихся отделов кишки.
Рисунок 1. Резекция тонкой кишки. Рассечение брюшины брыжейки тонкой кишки по линии предполагаемой резекции.
После перевязки сосудов пересекают брыжейку и на резецируемый участок кишки накладывают кишечные жомы, а на остающийся участок — швы-держалки по свободному и брыжеечному краям. Если приводящий отдел петли кишки переполнен содержимым, то, сдавливая кишечную стенку пальцами, перемещают кишечное содержимое в вышележащие отделы кишки, и, отступя на 10—15 см от места предполагаемого пересечения, кишку пережимают мягким жомом, на бранши которого надеты мягкие резиновые трубки. Кишку пересекают между наложенными держалками и твердым жомом с одной и другой стороны от резецируемого участка и препарат удаляют (рис. 2). Рисунок  2. Резекция тонкой кишки. Пересечение кишки.

Накладывать жомы и пересекать кишку следует несколько косо по отношению к ее оси, удаляя больше кишечной стенки по свободному краю. Этим предупреждается нарушение кровоснабжения края кишки, а также увеличивается ее просвет, что очень важно при наложении анастомоза конец в конец. Соединение концов кишки можно произвести различными способами: конец в конец, бок в бок и конец в бок.

Анастомоз конец в конец

Этот анастомоз является наиболее физиологичным и в настоящее время применяется очень часто. Техника наложения его состоит в следующем. После отсечения кишечной петли слизистую протирают марлевым шариком. Оба конца кишки подводят друг к другу, связывают наложенные ранее швы-держалки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза (рис. 3). Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза (рис. 4). Оба конца нити связывают и отсекают. Производят смену инструментов, салфеток и перчаток. Затем накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю и заднюю полуокружности анастомоза (рис. 5,6). Снимают мягкий жом с приводящей петли кишки и отдельными узловыми серо-серозными швами зашивают окно в брыжейке кишки сначала с одной, а затем с другой стороны. Чтобы не ранить проходящих в брыжейке сосудов при зашивании ее, в шов захватывают только брюшину.

Рисунок 3. Резекция тонкой кишки. Анастомоз конец в конец. Ушивание задних губ анастомоза непрерывным кетгутовым швом.

Рисунок 4. Резекция тонкой кишки. Анастомоз конец в конец. Ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом.

Рисунок 5. Резекция тонкой кишки. Анастомоз конец в конец. Наложение узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.

Рисунок 6. Резекция тонкой кишки. Анастомоз конец в конец. Наложение узловых серозно-мышечных швов на заднюю стенку анастомоза и ушивание отверстия в брыжейке.

Анастомоз бок в бок

После перевязки и пересечения брыжейки кишку на уровне предполагаемой резекции раздавливают кишечными жомами и перевязывают крепким шелком. Производят резекцию, а культи приводящего и отводящего отделов погружают в кисетный шов (рис.7), поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (второй ряд).

Рисунок 7. Резекция тонкой кишки. Анастомоз бок в бок. Обработка культи кишки (первый вариант). Погружение перевязанной культи в кисетный шов.

Петлю тонкой кишки можно резецировать между жомами и приводящий и отводящий концы ее ушить двухрядным швом; для этого через все слои края кишки накладывают непрерывный скорняжный кетгутовый шов, а затем поверх него — ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 8, 9). После того как обе культи надежно ушиты, приводящий и отводящий отрезки кишки прикладывают друг к другу изоперистальтически и соединяют боковым соустьем (рис. 10). Анастомоз необходимо накладывать отступя на 2—3 см от культи кишки.

Рисунок 8. Резекция тонкой кишки. Анастомоз бок в бок. Обработка культи кишки (второй вариант). Ушивание просвета кишки скорняжным швом.

Рисунок 9. Резекция тонкой кишки. Анастомоз бок в бок. Обработка культи кишки (второй вариант). Наложение узловых серозно-мышечных швов.

Рисунок 10. Резекция тонкой кишки. Общий вид наложенного анастомоза по типу бок в бок.