Программы добровольного медицинского страхования. особенности оценки рисков и ценообразования в медицинском страховании

Что такое добровольное медицинское страхование? Это форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.

Программа добровольного медицинского страхования - это перечень медицинских услуг в рамках договора добровольного медицинского страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный по ДМСможет получить помощь. По данным рейтингам можно определить компании - лидеры в том или ином виде добровольного медицинского страхования физических лиц , но надежнее те, у кого хорошие позиции не в одном, а нескольких видах страхования - это показывает, что у страховой компании сбалансированный портфель рисков, следовательно, она более устойчива к любым внешним воздействиям и, следовательно, более надежна.

Страховые компании предлагают обычно несколько видов программ добровольного медицинского страхования. Это могут быть программы амбулаторно-поликлинического обслуживания, стационарного обслуживания, программы альтернативной стоматологии, сетевое медицинское обслуживание, программы с личным врачом, альтернативная экстренная помощь и т.д. Так, в рамках Программы амбулаторно-поликлинического обслуживания страхованием покрывается обращение застрахованного по ДМС в лечебное учреждение по поводу острых или обострения хронических болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих медицинской помощи.

В соответствии с видом программ добровольного медицинского страхования определяется его стоимость. Расходы на добровольное медицинское страхование несут сами застрахованные или их работодатели, осуществляющие страхование сотрудников (работников).

В рамках данной программы можно выбрать следующие варианты покрытия:

1. Лечебно-диагностические приемы врачей, диагностические исследования, лечебные процедуры.
2. Стоматология.
3. Помощь на дому.
4. Экстренная медицинская помощь.

На что обратить внимание:

Перечень специалистов и отсутствие/наличие ограничений по их посещению. Этот перечень может варьироваться в зависимости от выбранного в качестве базы к программе лечебного учреждения, а также ограничений самой программы.

Диагностические исследования, возможные в рамках договора страхования, также могут быть самыми разнообразными. Так, например, лабораторная диагностика может включать в себя дополнительно некоторые виды гормональных и иммунологических анализов, микробиологические анализы и т.д. В некоторых поликлиниках возможны только биохимические и общеклинические исследования. Некоторые программы включают в себя диагностику с ограничениями, например, компьютерная томография - один раз в течение срока страхования, либо без нее: рентгендиагностика и ультразвуковая диагностика в полном объеме.

Лечебные процедуры, предлагаемые на базе конкретного лечебного учреждения. Они могут включать в себя массаж, лечебную физкультуру, мануальную терапию, рефлексотерапию и т.д. Некоторые лечебные учреждения предлагают водолечебную гимнастику, лечебную сауну, солярий. В рамках страховой программы обычно предусмотрены ограничения по количеству этих лечебных процедур.

Стоматология. Стоматология обычно предлагается без косметологии и протезирования. В программу может входить использование светоотверждаемых пломб для двенадцати передних зубов, снятие зубных отложений, камня, лечение острых состояний парадонта, покрытие зубов лаком при гиперестезии твердых тканей зубов. Но программа может быть и предельно сжатой: использование химиоотверждаемых пломбировочных материалов, без импортных анестетиков, лечения острых состояний парадонта и т.д.

Помощь на дому. Обычно помощь на дому оказывается в пределах МКАД.

Экстренная медицинская помощь. Неотложная медицинская помощь в рамках программы амбулаторно-поликлинического обслуживания на базе выбранного медицинского учреждения также осуществляется в пределах города Москвы. Описанные выше варианты покрытия можно покупать в комплексе, базовым элементом которого выступает первый вариант: лечебно-диагностические приемы врачей, диагностические исследования, лечебные процедуры, или, как еще его называют - «поликлиника».

Стоимость страховки (полиса добровольного медицинского страхования) будет зависеть как от комплексности программы, так и от уровня лечебного заведения и набора предлагаемых в рамках договора услуг. Исключения из покрытия и ограничения: В страховании будет отказано гражданам, состоящим на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом и других диспансерах, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом, больным онкологическими заболеваниями, а также инвалидам первой и второй группы.

Исключением из страхового покрытия будет обращение Застрахованного в лечебное учреждение по поводу:

- травм, полученных в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
- умышленных причинений ЗАСТРАХОВАННЫМ себе телесных повреждений;
- злокачественных онкологических заболеваний, а также их осложнений, заболеваний крови опухолевой природы, всех опухолей центральной нервной системы;
- венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции, подтвержденных иммунодефицитных состояний, особо опасных инфекций, заболеваний передающихся половым путем;
- психических заболеваний и их осложнений, а также различных травм и соматических заболеваний, возникших в связи с заболеваниями психической природы;
- профессиональных заболеваний;
- туберкулеза, саркоидоза независимо от клинической формы и стадии процесса;
- сахарного диабета (I типа/I и II типа);
- беременности, лечения бесплодия, импотенции, подбора методов контрацепции (в том числе введение и удаление ВМС);
- заболеваний, требующих проведения гемодиализа;
- заболеваний органов и тканей, требующих их трансплантации, или протезирования, в том числе эндопротезирования; сердечно-сосудистых заболеваний, требующих хирургического лечения;
- острой и хронической лучевой болезни и их осложнений;
- ортодонтических нарушений, косметических дефектов;
- врожденной и наследственной патологии, др.

Принципы построения тарифов (тарифной политики) следующие:

1. Обеспечение самоокупаемости и рентабельности страховых операций.

Это общий принцип ценообразования на рынке, и страхование, как вид коммерческой деятельности, в данном случае не исключение. Поэтому страховые тарифы должны строиться таким образом, чтобы поступление страховых платежей постоянно покрывало расходы страховщика и даже обеспечивало некоторое повышение доходов над расходами (прибыль страховщика).

2. Эквивалентность страховых отношений сторон.

Это означает, что тариф должен максимально соответствовать вероятности ущерба. Тем самым обеспечивается возвратность средств страхового фонда за тарифный период той совокупности страхователей, для которых строились страховые тарифы. Принцип эквивалентности соответствует перераспределительной сущности страхования.

3. Доступность страховых тарифов для широкого круга страхователей.

Чрезмерно высокие тарифные ставки становятся тормозом на пути развития страхования. Страховые взносы должны составлять такую часть дохода страхователя, которая не является для него обременительной, иначе страхование может стать невыгодным. Доступность тарифных ставок напрямую зависит от числа страхователей и количества застрахованных объектов: чем больше число страхователей и количество застрахованных объектов, тем ниже страховой тариф.

4. Стабильность размеров страховых тарифов на протяжении длительного времени.

Если тарифные ставки остаются неизменными в течение многих лет, у страхователей укрепляется уверенность в солидности страховщика. Однако на практике в современных условиях выдержать соблюдение данного принципа чрезвычайно сложно, поэтому этот принцип следует рассматривать как идеал, к которому должна стремиться страховая компания.

5. Расширение объема страховой ответственности, если это позволяют действующие тарифные ставки.

Соблюдение данного принципа является приоритетным в деятельности страховщика, поскольку чем шире объем страховой ответственности, тем больше страхование соответствует потребностям страхователя. Расширение объема (увеличение количества страхуемых рисков) возможно лишь при условии снижения убыточности и неизменных тарифах.

Экзаменационный билет №15

1. Социальные пособия по болезни и родам.