Достоинства и недостатки метода

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез применяют при сложных переломах костей. Достоинства метода позволяют:

• прочно фиксировать перелом вне самой зоны повреждения кости (внеочаговость остеосинтеза);

• точно сопоставлять костные отломки, обеспечивая возможность первичного заживления перелома с укорочением сроков лечения;

• осуществлять движения в суставах и раннюю нагрузку на конечность, как наиболее функциональный метод лечения переломов;

• удлинять кость при необходимости;

• наиболее эффективно осуществлять лечение ложных суставов;

• в более ранние сроки переводить больных на амбулаторное лечение.

Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены сложностью конструкции и инвазивностью, степень которой существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе. Наиболее частые осложнения метода перечислены ниже.

• Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.

• Возможность развития инфекции в местах проведения спиц (спицевой остеомиелит).

Таким образом, каждый из приведённых способов лечения переломов имеет свои показания. В случае невозможности применить один метод, его можно заменить другим. Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными принципами:

• Безопасность для больного.

• Минимальные сроки сращения перелома.

• Максимальное восстановление функции повреждённого сегмента или конечности.

Погружной остеосинтез — это оперативное введение фиксатора кости непосредственно в зону перелома. В зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости данный метод бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным и чрескостным. Для внутрикостного остеосинтеза используют различные виды стержней (гвозди, штифты), для накостного — различные пластинки с винтами, шурупами.

9. Имплантаты для накостного остеосинтеза, основные элементы, принцип работы.

Применяется при переломах различной локализации и вида (оскольчатых, косых, винтообразных, поперечных, околосуставных, внутрисуставных) вне зависимости от формы и изгиба костномозгового канала.

Фиксаторы представляют собой различной формы и толщины пластины, соединяемые с костью при помощи винтов. Многие современные пластины имеют специальные, сближающие устройства, в том числе несъемные и съемные. После накостного остеосинтеза нередко дополнительно накладывают гипсовую повязку.

При косых и винтообразных переломах остеосинтез может быть выполнен с помощью металлической проволоки, металлических лент, специальных полуколец и колец из нержавеющей стали. Этот вид остеосинтеза, особенно проволочный, как самостоятельный метод редко применяют из-за недостаточно прочной фиксации, обычно он служит дополнением к другим видам остеосинтеза.

Накостный остеосинтез мягким шовным материалом (кетгут, шелк, лавсан) применяется крайне редко, так как нити не могут противостоять мышечной тяге и повторному смещению отломков.

Основным принципом современного накостного остеосинтеза является обеспечение механической неподвижности костных отломков, поэтому имплантаты (биоматериалы) изготавливают достаточно жесткими из прочного сплава металлов, значительными по толщине. Дополнительные предложения по увеличению прочности имплантата и надежности остеосинтеза – увеличение толщины имплантата, ребра жесткости, полу-, треть- и четверть-трубчатые (по степени изгиба плоскости пластины вдоль оси фиксатора), частичное ограничение контакта с надкостницей, второй ряд отверстий, компрессирующие овальные отверстия, угловая стабильность винта и др. — не влияют на процесс репаративной регенерации кости, не гарантируют остеоинтеграции имплантата и не сокращают сроки консолидации перелома.

В отношении костной ткани следует отметить ее значительный регенерационный потенциал. Восстановление утраченной костной ткани идет из особых участков органа, являющихся своеобразными центрами регенерации. Одним из таких центров в значительной степени является надкостница, поэтому снижение ее репаративных возможностей при компрессионном сдавлении накостным имплантатом недопустимо, т.к это приводит к нарушению в ней кровообращения и некрозу, развитию атрофии кости, раннего остеопороза и замедлению процесса консолидации. Избежать подобного негативного влияния имплантата возможно только расположив его под надкостницей. Для этого толщина имплантата должна быть минимальной, а структура пористой для быстрого восстановления кровоснабжения кости со стороны надкостницы и использования ее остеоиндуктивных возможностей. Достаточную жесткость имплантата и прочность остеосинтеза можно обеспечить за счет персонифицированной двухплоскостной формы имплантата изготовленного по аддитивной технологии (рис. 3), которая полностью учитывает криволинейную геометрию поверхности трубчатой кости индивидуально для каждого пациента.

Наружная поверхность диафиза большеберцовой или бедренной кости, в любом поперечном сечении, не имеет форму правильной геометрической фигуры, в частности форму круга или треугольника, и изменяется вдоль продольной оси кости. Продольная ось диафиза большеберцовой или бедренной кости, не обязательно является прямолинейной. Поэтому внутренняя поверхностью пластины при установке на трубчатую кость (бедренная, большеберцовая, плечевая, локтевая, лучевая) должна полностью соответствовать индивидуальным особенностям персонально каждого пациента. Биоактивное покрытие поверхности имплантата гидроксиапатитом стимулирует репаративную регенерацию, а поры в материале имплантата диаметром 500-600 мкм способствуют восстановлению кровоснабжение кости со стороны надкостницы.

10. Имплантаты для интрамедуллярного остеосинтеза, основные элементы, принцип работы.

Применяются стержни различной формы в поперечном сечении: в виде листа клевера, круглые, плоскоовальные, трехгранные, четырехгранные, полусферические, U-образные, желобоватые.

При закрытом после сопоставления обломков с помощью специальных аппаратов вводят через небольшой разрез вдали от места перелома по проводнику через костномозговой канал длинный полый металлический стержень. Проводник удаляют и рану зашивают. При открытом внутрикостном остеосинтезе зону перелома обнажают, обломки репонируют в операционной ране, а затем вводят стержень в костномозговой канал. Преимущество заключается в том, что для этого метода не требуется специальная аппаратура для репозиции обломков, технически проще качественно сопоставить обломки. Недостатком является необходимость обнажать зону перелома, что увеличивает травматизацию мягких тканей и опасность инфекции.

При открытом остеосинтезе, который применяют значительно чаще, зону перелома обнажают, отломки сопоставляют, в костно-мозговой канал сломанной кости вводят механический стержень. Открытый остеосинтез не требует специальной аппаратуры для сопоставления отломков, он технически проще и доступнее закрытого, однако, при закрытом способе не обнажается зона перелома, уменьшается опасность инфицирования, менее повреждаются мягкие ткани вокруг отломков.

Наиболее часто внутрикостный остеосинтез длинным металлическим стержнем применяется при переломах диафиза бедренной кости. Для остеосинтеза при некоторых видах переломов имеются специальные фиксаторы, например, трехлопастной гвоздь Смит-Петерсона для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости, винт с замкнутым пружинящим устройством для постоянной компрессии по Чарнли и др. Остеосинтез шейки бедренной кости обычно выполняют закрытым способом с помощью специальных направителей под рентгенологическим контролем. Фиксатор при этом нередко вводят в тазобедренный сустав с внедрением его в стенку вертлужной впадины. Это повышает стабильность фиксации.

Устойчивоcть остеосинтеза зависит от особенностей перелома, вида фиксатора и глубиной его введения в обломки. Лучшая фиксация достигается при поперечных и косых с небольшим скосом диафизарных переломах длинных трубчатых костей, по толщине гвоздя, соответствующей диаметру костномозгового канала. Устойчивый остеосинтез бедра может быть обеспечен толстым гвоздем, введенным в толщу костномозгового канала после предварительного рассверливания.

При неустойчивом остеосинтезе возможны взаимные качательные движения обломков, приводящие к их смещению по длине, ширине и периферии, к нарушению оси коcти в районе перелома и в итоге к несращению. Неустойчивый остеосинтез возможен при введении слишком тонкого гвоздя, который легко мигрирует, сгибается и может со временем сломаться на уровне перелома в результате усталости металла.

Внутрикостный остеосинтез имеет свои недостатки. Толстый гвоздь может приводить к различным осложнениям, в том числе тяжелым некрозам кости. При многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах неравномерна ширина канала, что является препятствием для применения этого варианта остеосинтеза.