КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Характер жалоб во многом обусловлен локализацией повреждения. После травмы практически все дети жалуются на боли в области перелома. Особенностью детского возраста является то, что при незначительном повреждении жалобы могут быть выраженными, а при тяжелых травматических повреждениях стертыми и неопределенными. Повреждение верхнегрудного отдела позвоночника сопровождается болями в проекции остистых отростков и ограничением движения в шейном отделе. Боли в среднегрудном отделе позвоночника могут сочетаться с болями в грудной клетке и при глубоком вдохе. Травму позвонков грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника иногда сопровождают выраженные боли в животе без четкой локализации.

У многих пациентов сразу после травмы возникает кратковременное апноэ. Однако, апноэ не является патогномоничным симптомом компрессионного перелома позвонка, оно возникает рефлекторно в ответ на боль, ушиб грудной клетки или позвоночника.

Все пациенты с травмой позвоночника на догоспитальном этапе должны транспортироваться на носилках с обязательной фиксацией поврежденного отдела позвоночника.    

При поступлении в стационар осмотр больного с травмой позвоночника нужно проводить в положении пациента лежа. При визуальном осмотре спины и паравертебральных областей обращают внимание на гематомы, ссадины в зоне поврежденных позвонков. При повреждении позвонков грудного отдела отмечают усиление физиологического кифоза, при переломе поясничных позвонков – сглаженность лордоза. При осмотре следует обращать внимание на проявления мезенхимальной недостаточности у пациента - гипермобильность суставов, телеангиоэктазии в паравертебральных областях и другие, учитывая тот факт, что у таких детей повреждения позвонков возникают даже при незначительной травме.

В положении пациента на спине отмечаются провоцируемые боли в зоне повреждения, возникающие при сгибании головы вперед - при травме позвонков грудного отдела позвоночника, при поднятии выпрямленных ног вверх - при повреждении позвонков грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника.    

После внешнего осмотра переходят к мануальному исследованию. Пальпацию начинают с паравертебральной области, которая при компрессионном переломе позвонка, как правило, является безболезненной, за исключением наблюдений, которые сопровождаются повреждением задних структур позвоночника. Пальпацию остистых отростков позвонков начинают с безболезненной зоны позвоночника и выполняют в положении пациента на животе с вытянутыми вдоль туловища руками. У всех пациентов отмечалась болезненность травмированного позвоночно-двигательного сегмента. Это обследование необходимо повторить несколько раз для более точной локализации поврежденного отдела. Для исключения повреждений связочного аппарата необходимо пальпировать не только остистые отростки позвонков, но и межостные промежутки.

Если при пальпации не удалось четко локализовать поврежденные позвонки, переходят к перкуссии остистых отростков в положении больного на боку. Перкуссию осуществляют медленно, несколько раз ударяя по остистому отростку, выдерживают паузу, для того чтобы пациент мог самостоятельно осознать и почувствовать имеющиеся изменения.

У ряда пациентов отмечается положительный симптом напряженной ротации. При компрессионном переломе тел позвонков имеется болезненность при ротационных движениях туловища. Ротационные движения проверяют отдельно в грудном отделе при фиксированном поясничном отделе и поясничном отделе при фиксированном грудном. Поясничный отдел фиксируется следующим образом: врач становится лицом к пациенту, кладет предплечья ему на гребни подвздошных костей, а кисти на боковые поверхности нижних ребер, фиксируя пальцы рук на остистых отростках позвонков. Грудной отдел фиксируется следующим образом: врач становится лицом к больному, кладет предплечья ему на боковые поверхности грудной клетки, а кисти на воротниковую зону, фиксируя пальцы рук на остистых отростках верхнегрудных и шейных позвонков.

Заканчивают исследование определением осевых нагрузок на позвоночник. Осевые нагрузки определяются только в положении ребенка лежа. При травме грудных позвонков выполняется надавливание на теменные бугры, при повреждении поясничных позвонков - поколачивание по пяточным областям.  

При тяжелой травме позвоночника (взрывные переломы, сгибательно-дистракционные повреждения, переломовывихи) выражена деформация позвоночника в зоне перелома. Мануальное исследование зоны перелома и попытка осуществить движения вызывает резкую болезненность.

ОСОБЕННОСТИ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА

 У ДЕТЕЙ

Одной из особенностей переломов тел позвонков у детей является отсутствие четкой взаимосвязи между обстоятельством травмы и характером перелома. Даже минимальная травма позвоночника может приводить к компрессии тела позвонка.   

Очередной отличительной особенностью КПП у детей является повреждение тел нескольких позвонков либо смежных, либо через 1-2 сегмента.

В возрасте 5-7 лет чаще возникает снижение высоты передней и средней колонн тела позвонка с минимальной клиновидной деформацией. Связано это с анатомо-физиологическими особенностями балочной структуры тела позвонка.

Нередко компрессия тела позвонка сопровождается повреждением (ушибом или растяжением) связочного аппарата задних структур позвонка. У части пациентов клиническая картина повреждения связочного аппарата симулирует компрессионный перелом, а при наличии незначительной естественной клиновидности тел на вершине физиологического кифоза вызывает значительные трудности диагностики.

Наиболее частой локализацией компрессионных переломов у детей является среднегрудной отдел. Это принципиально отличается от взрослых пациентов, у которых на первом месте по частоте встречаемости находятся переломы тел позвонков грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника.

Отдельно следует обратить внимание на группу больных с диспластическими, дизонтогенетическими и дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике. Эти изменения являются своеобразным фоном для возникновения повреждения позвоночника. Выпрямленный поясничный лордоз или усиленный грудной кифоз нарушают нормальную биомеханику позвоночника, что является предрасполагающими факторами для возникновения компрессионного перелома позвонка.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика повреждений позвоночника основывается на данных анамнеза и клинической картины заболевания. Базовым методом в диагностике повреждений позвоночника является рентгенография травмированного отдела позвоночника в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях (переднезадней и боковой), при этом снимок центрируется в зоне предполагаемого повреждения. Рентгенограммы выполняют в положении лежа. На снимках оценивают форму, контуры тела и структуру костных балок позвонка.

Абсолютными признаками компрессионного перелома являются клиновидность тела позвонка, его компрессия и ступенеобразная неровность замыкательной пластинки. Наравне с изменением высоты тела позвонка увеличивается высота межпозвонковых дисков в поврежденном позвоночно-двигательном сегменте.

При компрессионных переломах кроме изменений формы тел позвонков могут выявляться и другие рентгенологические симптомы:

- патологический носовидный выступ вентральной части позвонка.

- расширение тени тела позвонка в передне-заднем направлении.

- уплотнение структуры тела позвонка и замыкательной пластинки.

- деформация замыкательной пластинки.

- асимметричное расположение сосудистой щели в теле позвонка.

- отсутствие центральной сосудистой щели при наличии ее у смежных позвонков.

     Величина компрессии (К) тела позвонка определяется отношением высоты его переднего отдела (h) к высоте его заднего отдела (H) (рис. 1). К=h/H*100%.

Рис. 1. Определение величины компрессии тела позвонка

При отсутствии четких рентгенологических признаков компрессионного перелома на снимках, по экстренным показаниям рациональнее выполнить рентгеновскую томограмму травмированного отдела позвоночника в боковой проекции с центрацией на область поврежденного позвонка.

При сохранении сомнений в правильности поставленного диагноза всем пациентам необходимо выполнять МРТ поврежденного отдела позвоночника. Усиление сигнала позвонков на МРТ говорит о нарушении кровообращения в костной ткани в результате травмы и отеке костного мозга. Такие изменения тел позвонков без их компрессии или клиновидности на рентгенограммах расценивается как контузия тела позвонка, а пациент лечиться с диагнозом “ушиб спины”. Наличие клиновидности или компрессии позвонков при отсутствии изменения сигнала от тела позвонка на МРТ свидетельствовало о диспластической причине рентгенологических изменений.

Алгоритм диагностики КПП

Острая травма