Анализ дуоденального содержимого.

В настоящее время для оценки функционального состояния желчевыводящих путей применяют метод многомоментного фракционного зондирования, который позволяет решить вопрос о наличии патологии в различных отделах желчевыводящих путей и, в том числе, о дискинезии. Лабораторное исследование получаемой жёлчи помогает уточнить характер патологического процесса. При многомоментном фракционном зондировании жёлчь собирают в отдельные пробирки через каждые 5 или 10 мин, фиксируют время истечения каждой порции жёлчи, её количество. Результаты отражают в диаграммах. Для получения порции жёлчи из жёлчного пузыря (порция В) в качестве стимулятора обычно применяют 33% раствор сульфата магния (50 мл). Сульфат магния, как и холецистокинин, вызывает сокращение жёлчного пузыря.

Время взятия - 8-9 ч утра.

Подготовка пациента: отменяются все лекарства, содержащие панкреатические ферменты как минимум за сутки до исследования (лучше – за 3 дня). Зондирование проводят натощак после 14-часового голодания; разрешается выпить немного воды (несколько глотков), но не поздее чем за 2 ч до исследования.

Зонд вводят в положении больного сидя. При этом больной должен спокойно дышать и делать активные глотательные движения. Обычно через 5-10 минут первая метка оказывается у зубов, т.е. олива достигает желудка. Больного укладывают на правый бок и подкладывают под него валик; больной продолжает медленно закладывать зонд до второй метки.

Дальнейшее продвижение зонда черезпривратник осуществляется благодаря перистальтике желудка, этот период обычно продолжается 1,5 ч. Свободный конец зонда опускается в одну из пробирок, находящихся в штативе на скамеечке ниже изголовья больного. Пока олива находится в желудке, из зонда вытекает желудочное содержимое – мутная жидкость кислой реакции. При прохождении оливы в 12-перстную кишку в пробирку начинает поступать прозрачная желтая желчь щелочной реакции. Желчь собирают отдельными небольшими порциями в ряд пробирок (в каждую пробирку собирают желчь примерно в течение 5 минут).

Проконтролировать правильное положение зонда можно пробой с воздухом: шприцем вводят в зонд немного воздуха, при нахождении зонда в желудке больной ощущает поступление воздуха и урчание; если зонд находится в 12-перстной кишке, никаких ощущений нет. Желчь выделяется по каплям, неравномерно, первые порции обычно золотисто-желтого цвета, прозрачны слегка вязкой консистенции. Это желчь происходит из желчного протока и обозначается как порция «А». Через 10-20 минут после начала выделения желчи вводят раздражитель, вызывающий сокращение желчного пузыря.

Некоторые раздражители вводят в зонд, например. 30-5- мл 30%-ного раствора серно-кислого магния, или оливковое масло, или яичные желтки, 10%-ный раствор сорбита. Другие раздражители вводятся парентерально; наилучшим раздражителем для желчного пузыря является холецистокинин, которое вводят внутривенно в дозе 75 ЕД (1 амп.).

Через 15-20 минут отмечают выделение «пузырной» желчи темно-оливкового цвета (порция «В»), обычно в количестве – 60 мл. Если после введения раздражителя сокращение желчного пузыря не наступило, то повторно вводят тот же раздражитель.

Продолжительность выделения порции «В» - 10-15 минут. После опорожнения желчного пузыря выделяется более светлая и прозрачная печеночная желчь – порция «С». После получения 2-3 пробирок этой порции зонд извлекают, предварительно пропустив через него 20-30 мл воды или раствора глюкозы, чтобы удалить желчь.

Все полученные порции желчи как можно быстрее доставляют в КДЛ. Анализ желчи следует проводить сразу после получения, так как клетки могут разрушаться под действием ферментов.

Количество желчи и фазы желчевыделения

I фаза - жёлчь А - содержимое двенадцатиперстной кишки до введения раздражителя; в течение 20-40 мин выделяется 15-45 мл жёлчи. Уменьшение количества выделяемой жёлчи в I фазу свидетельствует о гипосекреции, а выделение более светлой жёлчи наблюдают при поражении печёночной паренхимы, нарушении проходимости общего жёлчного протока. Гипосекрецию в этой фазе довольно часто наблюдают при холецистите. Гиперсекреция возможна после холецистэктомии, в фазе неполной ремиссии обострения холецистита, при нефункционирующем жёлчном пузыре, при гемолитической желтухе.

Прерывистое выделение указывает на гипертонус сфинктера Одди (дуоденит, ангиохолит, камни, злокачественное новообразование). Порция А может отсутствовать в разгар вирусного гепатита.

II фаза (сфинктер Одди закрыт) - время отсутствия жёлчи от момента введения раздражителя до появления жёлчи А1 - 3-6 мин.

Укорочение II фазы может быть обусловлено гипотонией сфинктера Одди или повышением давления в общем жёлчном протоке. Удлинение её может быть связано с гипертонусом сфинктера Одди, стенозом дуоденального сосочка. Замедление прохождения жёлчи через пузырный проток, в частности при желчнокаменной болезни, также обуславливает удлинение этой фазы.

III фаза - жёлчь А1 - содержимое общего жёлчного протока; в течение 3-4 мин выделяется 3-5 мл жёлчи. Удлинение III фазы до 5 мин может наблюдаться при атонии жёлчного пузыря или его блокаде спастического или органического происхождения (камни в жёлчном пузыре). Количество жёлчи фракции А1 уменьшается при тяжёлых поражениях печени и увеличивается при расширении общего жёлчного протока.

IV фаза - жёлчь В - содержимое жёлчного пузыря; в течение 20-30 мин выделяется 20-50 мл жёлчи. Ускорение времени выделения жёлчи В свидетельствует о гипермоторной дискинезии жёлчного пузыря при сохранении его нормального объёма. Длительное выделение жёлчи, прерывистое её выделение при увеличенном количестве наблюдается при гипомоторной дискинезии жёлчного пузыря. Уменьшение количества выделенной жёлчи свидетельствует об уменьшении объёма жёлчного пузыря, в частности при холелитиазе, склеротических изменениях жёлчного пузыря.

Фракция жёлчи В отсутствует при:

закупорке пузырного протока камнем или новообразованием;

нарушении сократительной способности жёлчного пузыря вследствие воспалительных изменений;

потере жёлчным пузырем способности концентрировать жёлчь вследствие воспалительных изменений;

отсутствие так называемого «пузырного» рефлекса, то есть опорожнения жёлчного пузыря в ответ на введение общепринятых стимуляторов, что наблюдают у 5% здоровых людей, но также может быть обусловлено дискинезией желчевыводящих путей.

V фаза - «печёночная» жёлчь, порция С - вытекает непрерывно, пока стоит зонд; замедленное истечение отмечают при поражении печёночной паренхимы.

Полное отсутствие всех порций жёлчи при зондировании при правильном положении оливы зонда в двенадцатиперстной кишке может быть следствием:

сдавления общего жёлчного протока камнем или новообразованием;

прекращения желчевыделительной функции при тяжёлых поражениях паренхимы печени.

Желчь — секрет печеночных клеток, представляет собой жидкость с относительной плотностью 1,007—1,015 и щелочной реакцией (рН 7,3—8,0). Имеет золотисто-желтую окраску в порциях А и С, а в порции В — темно-оливковую или коричневую. При прохождении по желчевыводящим путям и во время нахождения в желчном пузыре желчь претерпевает определенные изменения. К печеночной желчи примешивается богатый муцином секрет эпителия желчных путей и желчного пузыря, что придает ей тягучую вязкую консистенцию.

Относительная плотность пузырной желчи — 1,026—1,048, рН 6,8.

Изменение прозрачности отдельных фракций желчи свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих путях и имеет диагностическое значение в сочетании с микроскопией и другими методами исследования желчи: снижение прозрачности в порции А с появлением мути, хлопьев и слизи свидетельствует о дуодените; в порции В — о воспалении желчного пузыря; в порции С — о холангите.

В разных порциях желчи возможно выявление слизи, лейкоцитов, кристаллов холестерина, билирубина, билирубината кальция, эпителиальных клеток. Их обнаружение трактуется по-разному, что снижает диагностическую ценность исследования.

В норме клеточные элементы либо отсутствуют, либо встречаются единичные лейкоциты, эритроциты.

Большое количество лейкоцитов в порциях В и С может указывать на наличие воспалительного процесса в желчевыводящих путях (холецистит, холецистохолангит), также возможно их внежелчное происхождение (примесь желудочного и панкреатического соков).

Наличие большого количества круглых эпителиальных клеток в порциях В и С может быть обусловлено патологическими изменениями в двенадцатиперстной кишке, влиянием вводимых желчегонных средств. Обнаружение цилиндрических эпителиальных клеток является более диагностически значимым для верификации воспаления желчных путей.

Выявление билирубината кальция и кристаллов холестерина более характерно для застоя желчи, что чаще всего свойственно желчно-каменной болезни. В то же время перенасыщение желчи холестерином может встречаться у практически здоровых лиц и больных с ожирением и может не выявляться у значительной части пациентов с холестериновыми камнями в желчном пузыре.

Из простейших в желчи чаще всего определяются лямблии. Диагностическое значение подвижных и потерявших подвижность лямблий одинаково. Вопрос о патогенности лямблий остается спорным до настоящего времени.

Исследование дуоденального содержимого рекомендуется проводить также при подозрении на гельминтозы печени и желчного пузыря (описторхоз, фасциолез, клонорхоз, дикроцелиоз) и двенадцатиперстной кишки (стронгилоидоз, трихостронгилидоз).

Для определения состава микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам проводится бактериологическое исследование желчи. Сбор осуществляется в три отдельные стерильные пробирки по 5—10 мл каждой порции: дуоденальное содержимое (порция А), пузырная желчь (порция В), желчь из желчных протоков (порция С).

Следует обращать внимание на внешний вид получаемого материала и проверять его реакцию (рН), так как кислая реакция, белесоватый оттенок жидкости, наличие хлопьев свидетельствуют о примеси желудочного сока. Материал с содержанием желудочного сока непригоден для исследования на наличие энтеробактерий.