Измерение АД. АД при недостаточности клапанов аорты?

1.1 Что такое артериальное давление

 Артериальное давление - это давление крови в крупных артериях человека.

 Различают два показателя артериального давления:

 Систолическое (верхнее) артериальное давление - это уровень давления крови в момент максимального сокращения сердца.

 Диастолическое (нижнее) артериальное давление - это уровень давления крови в момент максимального расслабления сердца.

 Артериальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба, сокращенно мм рт.ст.

 Значение величины артериального давления 120/80 означает, что величина систолического (верхнего) давления равна 120 мм рт.ст., а величина диастолического(нижнего) артериального давления равна 80 мм рт.ст.

 1.2 Почему необходимо знать величину артериального давления?

 Повышение давления на каждые 10 мм рт.ст. увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30 %. У людей с повышенным давлением в 7 раз чаще развиваются нарушения мозгового кровообращения (инсульты), в 4 раза чаще - ишемическая болезнь сердца, в 2 раза чаще - поражение сосудов ног.

 Именно с измерения артериального давления необходимо начинать поиск причины таких частых проявлений дискомфорта, как головная боль, слабость, головокружение. 

 Во многих случаях за давлением необходим постоянный контроль, по несколько раз в день.

 1.3 Какими методами измеряется артериальное давление?

 Для измерения артериального давления в настоящее время широко используются 2 метода:

Метод Короткова

Этот метод, изобретенный русским хирургом Н.С.Коротковым в 1905 году, предусматривает для измерения очень простой прибор, состоящий из механического манометра, манжеты с грушей и фонендоскопа. Метод основан на полном пережатии манжетой плечевой артерии и выслушивании тонов, возникающих при медленном выпуске воздуха из манжеты

Таблица 1. Фазы тонов Н. С. Короткова

I фаза   АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из по крайней мере двух последовательных тонов определяется как САД.

II фаза         Появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжетки.

III фаза Период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности.

IV фаза Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого «дующего» звука. Эта фаза может быть использована для определения ДАД при слышимости тонов до нулевого деления.

V фаза Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню ДАД.

Преимущества:

- признан официальным эталоном неинвазивного измерения артериального измерения АД для диагностических целей и при проведении верификации автоматических измерителей АД;

- высокая устойчивость к движениям руки

Недостатки:

зависит от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение (хорошее зрение, слух, координация системы «руки-зрение-слух»

чувствителен к шумам в помещении, точности расположения головки фонендоскопа относительно артерии

требует непосредственного контакта манжеты и головки микрофона с кожей пациента;

технически сложен (повышается вероятность ошибочных показателей при измерении) и требует специального обучения

Осциллометрический метод

Этот метод используется электронными приборами. Он основан на регистрации прибором пульсаций давления воздуха, возникающих в манжете при прохождении крови через сдавленный

манжетой участок артерии

Преимущества

- Не зависит от индивидуальных особенностей человека, производящего измерение (хорошее зрение, слух, координация системы «руки-зрение-слух»

 - устойчив к шумовым нагрузкам;

 - позволяет производить определение АД при выраженном «аускультативном провале», «бесконечном тоне», слабых тонах Короткова;

 - значения АД не зависят от разворота манжеты и ее перемещений вдоль плеча; боюсь, тогда будут одевать на локоть или запястье

 - позволяет производить измерения без потери точности через тонкую ткань одежды.

 - Не требуется специального обучения

Недостаток

 - при измерении рука должна быть неподвижна

1.4 Какие приборы используются для измерения артериального давления?

 Для измерения артериального давления в настоящее время применяются механические (анероидные) и электронные измерители.

 Механические измерители, основанные на использовании метода Короткова, в основном применяются в профессиональной медицине, так как при использовании необученным персоналом дают большие погрешности измерения.

 Для домашнего использования наиболее подходят полуавтоматические и автоматические электронные приборы для измерения артериального давления. Они не требуют никакого предварительного обучения и при соблюдении простых методических рекомендаций позволяют получить точные данные артериального давления путем нажатия одной кнопки.

 Точность приборов, выпускаемых различными производителями неодинакова. 

1.5 Как оценить уровень артериального давления?

 Артериальное давление – один из важнейших показателей функционирования организма, поэтому каждому человеку необходимо знать его величину. Чем выше уровень артериального давления, тем выше риск развития таких опасных заболеваний как ишемическая болезнь сердца, инсульт, инфаркт, почечная недостаточность и др.

 Для оценки уровня артериального давления используется классификация Всемирной организации здравоохранения, принятая в 1999 году.

Категория АД    Систолическое    Диастолическое

Норма                      

Оптимальное**   Менее 120 Менее 80

Нормальное Менее 130 Менее 85

Повышенное нормальное 130 - 139   85 - 89

Гипертония            

1 степень (мягкая) 140 - 159   90 - 99

пограничная 140 - 149   90 - 94

2 степень (умеренная)    160 - 179   100 - 109

3 степень (тяжелая) Более 180  Более 110

ИзолированнаяБолее 140 Менее 90

систолическая

гипертония  

пограничная 140 - 149   Менее 90

* Если систолическое и диастолическое артериальное давление пациента оказывается в различных категориях, выбирается высшая категория

 ** "Оптимальное" по отношению к риску развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности

 Термины "мягкая", "пограничная", "тяжелая", "умеренная", приведенные в классификации, характеризуют только уровень артериального давления, а не степень тяжести больного.

В повседневной клинической практике принята классификация артериальной гипертонии Всемирной организации здравоохранения, основанная на поражении так называемых органов-мишеней. Это наиболее частые осложнения, возникающие в головном мозге, глазах, сердце, почках и сосудах.

2. Правильное измерение артериального давления

 2.1 Общие рекомендации по измерению артериального давления

 Уровень артериального давления человека не является постоянной величиной, а непрерывно колеблется в зависимости от воздействия различных факторов. Колебания артериального давления у больных артериальной гипертонией значительно выше, чем у лиц, не имеющих этого заболевания.

 Одним из основных факторов, влияющих на уровень артериального давления, является состояние человека.

 Измерение артериального давления может проводиться как в состоянии покоя так и во время действия физических или психо-эмоциональных нагрузок или в интервалах между различными видами активности. 

 Измерения в состоянии покоя достаточно просто выполнить, и в тоже время они позволяют оценить приблизительный уровень артериального давления в определенные интервалы времени, связанные, например, с приемом лекарств или другими моментами жизнедеятельности.

 Артериальное давление чаще всего измеряется в положении сидя, но в некоторых случаях возникает необходимость его измерения в положении лежа или стоя.

Для выполнения измерений в состоянии покоя необходимо обеспечить комфортные условия для обследуемого и выполнить следующие требования:

- За 30 минут перед измерением необходимо исключить прием пищи, курение, физическое напряжение и воздействие холода;

- Перед измерением давления необходимо спокойно посидеть или полежать (в зависимости от выбранного положения тела, при котором будет производиться измерение) и расслабиться;

- Измерение начинается через 5 минут после отдыха в вышеуказанном положении;

- При измерении давления в положении сидя, спина должна иметь опору, т.к. любые формы изометрических упражнений вызывают немедленное повышение АД. Средняя точка плеча

 должна находиться на уровне сердца (4-е межрёберье);

- В положении лёжа - рука должна находиться вдоль тела и быть слегка поднятой до уровня, соответствующего середине груди (под плечо и локоть можно подложить небольшую

 подушечку);

- Во время измерения не допустимо разговаривать и делать резкие движения;

- Если проводится серия измерений, между ними не рекомендуется менять первоначальное положение. Интервал между измерениями должен составлять не менее 15 секунд.

2.3 Когда можно проводить повторное измерение АД?

Интервал времени между измерениями артериального давления зависит от поставленных задач, возраста пациента, наличия аритмии и других факторов. При необходимости выполнения серии из 2-3 повторных измерений – интервал времени между ними должен составлять не менее 15 секунд. Регистрируется средняя величина этих измерений.

 2.4 На какой руке лучше измерять давление?

Разница в давлении на руках может быть весьма существенной, поэтому рекомендуется проводить измерение на руке с более высокими значениями артериального давления.

2.5 Почему результаты врачебных измерений могут отличаться от результатов самостоятельных измерений?

Нередко при измерении артериального давления врачом у пациентов регистрируются более высокие значения артериального давления (на 30-40 мм рт.ст. выше), чем при самостоятельном измерении дома, что объясняют эффектом белого халата», то есть стрессовой ситуацией, связанной с врачебным осмотром.

У некоторых пациентов нечто подобное возникает даже при самостоятельном измерении (гипертензивная реакция на процедуру измерения); поэтому при домашнем самоконтроле артериального давления считается правильным повторять измерения 2-3 раза подряд и за истинный уровень давления принимать среднюю величину этих измерений.

3. Особые случаи измерения артериального давления

 3.1 Измерение артериального давления у детей

Для контроля артериального давления у детей необходимо получить подробную консультацию у врача-педиатра, который определит время измерения, предельный уровень нагнетания воздуха в манжету и допустимые интервалы изменения артериального давления у ребенка. Для измерения артериального давления у детей в основном используются анероидные или полуавтоматические измерители со специальной детской манжетой

 3.2 Измерение артериального давления у пожилых людей

Так как у пожилых людей наблюдается тенденция к большей нестабильности артериального давления (из-за прогрессирующего по мере старения человека понижения эластичности стенок сосудов, атеросклероза и нарушений в работе систем регуляции кровотока), для них особенно важно выполнять несколько последовательных измерений и регистрировать их среднее значение. Эту нестабильность необходимо учитывать перед постановкой диагноза или применением терапевтического лечения.

Пожилым людям настоятельно рекомендуется избегать эпизодов внезапного падения артериального давления.

Поскольку у пожилых пациентов часто наблюдается постуральная гипотензия (резкое падение давления из состояния «лежа» в состояния «сидя» или «стоя»), им необходимо выполнять измерения как сидя, так и стоя (особенно для тех, кто считается гипотоником или получает антигипертензивеую терапию).

 3.3 Измерение артериального давления у пациентов с кардиоаритмией

Кардиоаритмии проявляются в нарушениях частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца. У людей с кардиоаритмией систолическое давление может широко варьироваться от удара к удару.

Для оценки уровня артериального давления необходимо выполнить несколько измерений, отбросить очевидно неверные результаты (измерения с систолическим давлением менее 40 мм.рт.ст., диастолическим давлением менее 30 мм.рт.ст., с разницей между систолическим и диастолическим давлением менее 15 мм.рт.ст), а затем округлить оставшиеся измерения.

 При использовании механического измерителя скорость выпуска воздуха из манжеты должна быть более медленной.

 3.4 Измерение артериального давления у пациентов с большой окружностью плеча

При наличии у пациента большой окружности плеча (ожирение, хорошо развитая мускулатура) или руки конической формы, не всегда удается добиться нормального положения манжеты, что затрудняет или делает невозможным точное измерение артериального давления. В таких случаях рекомендуется использовать приборы с манжетой на запястье, с возможной у некоторых пациентов поправкой на разницу давлений на плече и запястье.

 3.5 Измерение артериального давления у беременных

Артериальное давление, от которого зависит общее и маточное кровообращение, является одним из важных показателей, характеризующих благополучность протекания беременности. К сожалению, успешному родоразрешению, нередко препятствует имеющееся у женщины повышенное артериальное давление или одна из форм гипертонии, которая уже имелась до беременности или развивалась во время беременности. Современные методы контроля артериального давления, включающие обязательные (и неоднократные за время беременности) измерения и обучение навыкам самоконтроля артериального давления, позволяют приблизиться к идеальной нормализации этого показателя на фоне лечения, а значит максимально снизить вероятность серьезных осложнений матери и ребенка.

Давление у беременных необходимо измерять в положении полулежа. При получении высоких значений (особенно при превышении диастолического давления более 90 мм рт.ст.) или слишком низких значений необходимо срочно проинформировать об этом лечащего врача.

При получении высоких цифр артериального давления на приеме у врача, домашние самостоятельные измерения в отдельных случаях помогут выявить наличие у пациентки «Эффекта белого халата» (эмоциональная реакция организма на врачебные измерения, выражающаяся в резком повышении давления при измерении его врачом, наблюдается у 30% беременных) и избежать ненужного лечения.

АД при недостаточности клапанов аорты: систолическое АД повышается, дистолическое понижается, пулсовое давление повышается.

Снижение диастолического давления при недостаточности аортального клапана требует комментария. При прямом инвазивном измерении АД в аорте диастолическое давление никогда не снижается ниже 30 мм рт. ст. Однако при измерении АД методом Короткова у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана нередко диастолическое давление оказывается сниженным до нуля. Это означает, что во время измерения АД при уменьшении давления в манжете ниже истинного диастолического давления в аорте над артерией продолжают выслушиваться тоны Короткова.

 Причина такого расхождения прямого и непрямого измерения АД заключается в механизмах появления звуков Короткова при измерении АД. Так или иначе, звуки Короткова определяются аускультативно до тех пор, пока в крупной артерии сохраняется прерывистый кровоток. У здорового человека такой “пульсирующий” кровоток искусственно создается при сдавлении манжетой плечевой артерии. Когда давление в манжете достигает диастолического АД, разница между скоростью кровотока в плечевой артерии в систолу и диастолу уменьшается, и звуки Короткова резко ослабевают (IV фаза звуков Короткова) и исчезают совсем (V фаза).

 Выраженная недостаточность аортального клапана характеризуется постоянным существованием в артериальной системе большого круга "пульсирующего" кровотока. Поэтому, если выслушивать область крупной артерии (даже без сдавления ее манжетой), иногда (при выраженной аортальной недостаточности) можно выслушать звуки, напоминающие тоны Короткова. Следует помнить, что "бесконечный тон" на крупной артерии (или диастолическое АД = 0) может определяться также при выраженном снижении тонуса артериальной стенки, например, у больных нейроциркуляторной дистонией.