Критерії активності пієлонефриту в дітей

Інструментальні методи діагностикивключають ультразвукові, рентгенологічні, радіонуклідні методи, рідше – эндоурологічну техніку (цистоскопія й ін.).

Ультразвукове дослідження (УЗД) в останні роки відсунуло на другий план рентгенологічні методи, що програють йому через променеве навантаження, необхідності введення рентгеноконтрастних речовин і ряду інших причин. При УЗД в хворих з пієлонефритом можна спостерігати розширення ниркової миски, огрубіння контуру чашечок, неоднорідність паренхіми з ділянками її рубцювання (останнє звичайно визначається лише через роки хронічного перебігу). До відстрочених проявів відносять деформацію контуру нирки, зменшення її лінійних розмірів і товщини паренхіми, що, однак, не цілком специфічно і може спостерігатися при інших нефропатіях. Так, при гломерулонефриті рубцювання і зморщування завжди досить симетричні, тоді як при пієлонефриті навіть двобічний процес може характеризуватися асиметрією змін. УЗД дозволяє виявити супутні уролітіаз, нейрогенний сечовий міхур, полікістоз нирок, обструктивну уропатію (для діагностики якої може застосовуватися контрастування сечовивідних шляхів) і деякі інші стани, що з'явилися причиною чи підтримують хронічний перебіг пієлонефриту.
 Оглядова рентгенографія сечової системи недостатньо інформативна: вона лише дозволяє ідентифікувати положення і контури нирок (якщо їх не закривають тіні петель кишечнику) і рентгенопозитивні конкременти. У той же час рентгеноконтрастні методи мають переваги перед УЗД в частині візуалізації сечовивідних шляхів, виявлення обструктивної уропатії, сечових затікань і в ряді інших ситуацій. Як і при УЗД, рентгенологічна картина при хронічному пієлонефриті також не цілком специфічна і полягає в огрубінні, деформації чашечок, дилатації і гіпотонії миски, деформації контурів нирки і        витонченні паренхіми.          .
 Комп'ютерна томографія може застосовуватися для діагностики пієлонефриту, але не має істотних переваг перед УЗД. Вона використовується в основному для диференціації з пухлинними процесами.

 Радіонуклідні методидіагностики включають використання ¹²³I-натрію йодогиппурата (гиппурана), ^99mTc-димеркаптосукциновоі кислоти (DMSA) і ^99mTc-диэтилентриамин пентауксусної кислоти (DTPA).

Вважається, що радіонуклидні методи дозволяють ідентифікувати функціонуючу паренхіму, відмежовуючи ділянки рубцювання, що має диференційно-діагностичне і прогностичне значення.

Диференційна діагностика пієлонефриту.

Диференціальна діагностика пієлонефриту та інтерстиціального нефриту.

Диференційна діагностика інтерстиціального та спадкового нефриту

Матеріали для самоконтролю.

А. Завдання для самоконтролю (тести):

1. У дитини 8 міс. Температура тіла 39,7, в’ялість, блідість, зниження апетиту, одноразова блювота, часте сечовипускання. Сеча мутна. Яке обстеження допоможе встановити діагноз?

А. загальний аналіз сечі

В. аналіз крові

С. аналіз крові на цукор

D. рентгенографія ОГК

Е. копрограма

2.Який мікроорганізм найчастіше       спричиняє виникнення пієлонефриту у дітей?

       А. стафілокок

       В. стрептокок

       С. кишкова паличка

       D.протей

       Е. клебсієла

3. Що характерне для сечового синдрому при пієлонефриті?

       А. циліндрурія

       В. нейтрофільна лейкоцитурія та бактеріурія

       С. еритроцитурія та циліндрурія

       D.еритроцитурія

4. Дитина 9 міс. поступила зі скаргами на неспокій при сечовипусканні , підвищення температури тіла. Хворіє з 5 місяців, в сечі періодично виявляється білок (0,033-0,066 г/л), лейкоцитурія. Незважаючи на тривалу антибактеріальну терапію зміни в сечі утримуються. Яке обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу?

       А. екскреторна урографія

       В. УЗД нирок

С. оглядова рентгенографія органів черевної порожнини

D. мікційна цистографія

Е. біопсія нирок

5. Які клінічні симптоми характерні для гострого циститу     

А. температурна реакція, абдомінальний та інтоксикаційний синдроми

       В. дизуричні явища, біль внизу живота, нормальна температура тіла

С. діарея та ознаки зневоднення

6. Для диференціації первинного і вторинного пієлонефриту найбільш інформативним є:

       А. тип лейкоцитурії

       В. наявність аномалії розвитку сечової системи

       С. посів сечі на стерильність

       D. біохімічні показники крові

       Е. радіоізотопна реографія

7. При гострому пієлонефриті типовими ознаками є все, окрім:

       А. болі в животі

       В. дизурія

       С. фебрильна лихоманка

       D. артеріальна гіпертензія

       Е. лейкоцитурія

8. Яка лейкоцитурія за даними уролейкограми найбільш характерна для пієлонефриту?

А. мононуклеарна

       В. нейтрофільна

       С. лімфоцитарна

       D. еозинофільна

9. Патологічні стани, що прискорюють прогресування хронічного вторинного пієлонефриту?

А. варикоцеле

       В. аномалії розвитку сечової системи

       С. цукровий діабет

       D. хвороба Жильбера

10. Яке з рентгенологічних досліджень обов’язково проводиться за наявності лейкоцитурії у дітей раннього віку?

А. екскреторна урографія

       В. ангіографія

       С. мікційна цистографія

       D. оглядовий знімок нирок

Задачі:

Задача №1

Дівчинка 6 міс, скарги на підвищення температури тіла до 39, в’ялість. Хворіє третій день. Дома отримувала парацетамол і анальгін. Об’єктивно: шкіра чиста, бліда, пастозність під очима. Тони серця ритмічні, ясні. Дихання везикулярне. Живіт м’який. Печінка +2см. Аналіз крові: Нb 112 г/л, еритроцити – 3,5*10¹², КП 0,96, лейкоцити – 12* 10⁹, е-3%,п-11%, м-60%, л- 20%, м-6%, ШОЕ-34мм/год. Аналіз сечі: питома вага -1015, реакція лужна, білок – 0,66 г/л, лейкоцити покривають все поле зору. Мікробне число – в 1 мл. Сечі 150 тис.м.т. УЗД – права нирка збільшена в розмірах, ознаки розщеплення ЧМС справа

1. Виділити провідний синдром.
2. Провести диференційну діагностику.
3. Поставити діагноз.
4. Скласти план обстеження.
5. Скласти план лікування.

Задача №2

Дівчинка 10 років, скаржиться на болі в животі, часті сечовипускання, підвищення температури тіла до 38, болі в попереку, зниження апетиту. Хворіє близько тижня.

Об’єктивно: шкіра чиста, бліда. Набряки відсутні. Живіт при пальпації м’який. Нирки не  пальпуються, болючість в проекції правої нирки. Симптом Пастернацького справа позитивний. Аналіз крові: Нв 124 г/л, еритроцити 3,8*10¹²/л, КП-1,0, лейкоцити 11,6*10⁹/л, е-4%, п-10%, с-76%, м-2%, л-8%, ШОЕ-32 мм/год. Аналіз сечі: питома вага-1018, реакція – лужна, білок – 0,99 г/л, лейкоцити покривають все поле зору.

УЗД: права нирка збільшена в розмірах.

Мікційна цистографія: визначається правобічний мисково-сечовідний активний рефлюкс.

1. Виділити провідний синдром.
2. Провести диференційну діагностику.
3. Поставити діагноз.
4. Скласти план обстеження.
5. Скласти план лікування.

Задача №3

Дівчинка 1,5 роки, скарги на підвищення температури тіла до 39⁰, в’ялість, зниження апетиту, неспокій при сечовипусканні. Хворіє близько 2 днів. Напередодні перенесла ГРВІ.

Об’єктивно: маса тіла 12 кг. Шкіра чиста, бліда. Тони серця ясні, ритмічні. Дихання везикулярне, живіт м’який, нирки не пальпуються. Аналіз крові: Нв 121%, еритроцити 3,8*10¹²/л, КП-1,0, лейкоцити 14*10⁹/л, е-4%, п-7%, с-70%, м-7%, л-12%, ШОЕ-42 мм/год. Аналіз сечі: питома вага-1018, реакція – лужна, лейкоцити – 40-50 в п/з, еритроцити – 5-7 в п/з., солі-урати (3+). Радіоізотопна реографія – ренограми правильного типу.

1. Виділити провідний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагноз.

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача №4

Дівчинка 9 років. Захворіла гостро. Захворювання почалося із появи скарг на болі внизу живота, часті болючі сечовипускання. Хворіє 3 дні. Вдома не лікувалася. Не температурить

Об’єктивно: набряки відсутні, живіт м’який, болючий в нижніх відділах. Симптом надлобкового поштовху позитивний.

УЗД сечового міхура – правильної форми, стінка сечового міхура потовщена до 6 мм (норма 2,5 мм,)

Спадковий анамнез не обтяжений.

1. Виділити провідний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагноз.

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача №5

Хлопчик 14 років, скарги на підвищення температури тіла до 38⁰, болі в попереку, загальну слабкість. Хворіє третій день. З анамнезу відомо, що дитина з 10-ти річного віку знаходиться на диспансерному спостереженні по хронічному пієлонефриту. Спадковий анамнез – у батька сечо-кам’яна хвороба.

Аналіз сечі: питома вага-1010, реакція – лужна, білок – 0,099 г/л, лейкоцити 40-50 в п/з., еритроцити – 5-7 в п/з, солі оксалати (3+). Бактеріологічне дослідження сечі – E.coli 10⁶, чутлива до ципрофлоксацину, цефтазидіму.

УЗД: миски нирок розширені, стінки ущільнені.

1. Виділити провідний синдром.
2. Провести диференційну діагностику.
3. Поставити діагноз.
4. Скласти план обстеження.
5. Скласти план лікування.

Задача №6

Дитині 9 місяців. Скарги на неспокій при сечовипусканні, періодичне підвищення температури до фебрильних цифр. Хворіє майже 5 місяців. В аналізах сечі періодично визначаються білок (0,33-0,66 г/л), лейкоцитурія, які утримуються на фоні антибактеріального лікування. У матері – сечо-кам’яна хвороба.

1. Виділити провідний синдром.
2. Провести диференційну діагностику.
3. Поставити діагноз.
4. Скласти план обстеження.
5. Скласти план лікування.

Задача № 7

Дівчинка трьох років, скаржиться на періодичні болі в животі, зуд в анальній ділянці.

Аналіз сечі загальний: білок - 0,033 г/л, лейкоцити - 15-20 в п/з. Не температурить. Загальний стан порушений мало.

Консультація гінеколога: вульвовагініт.

1. Виділити провідний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагноз.

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача № 8

У хлопчика 2 міс. На фоні ГРВІ з»явився неспокій при сечовипусканні, підвищилась температура тіла до 39°С. Аналіз крові: Нв 118г/л, еритроцити — 3,5 * 10¹²/л , КП – 0,9. лейкоцити – 16 * 10⁹/л, е – 4%, п – 12%, с – 66%, л – 12%, м – 6%, ШОЕ – 30 мм/год. Аналіз сечі: реакція – лужна, білок – 0,099 г/л, лейкоцити покривають усе поле зору. Креатинін, сечовина - в межах вікової норми. Швидкість клубочкової фільтрації – 124 мл/хв

УЗД: ліва нирка збільшена розмірах, миска розширена до 5мм.

1. Виділити провідний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагноз.

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

  Задача № 9

Дівчинка 13-ти років знаходиться на диспансерному обліку по хронічному пієлонефриту. Загострення 1-2 рази на рік, лікується стаціонарно. Порушення функції нирок не спостерігалося. Швидкість клубочкової фільтрації – 120 мл/хв.

При проведенні мікційної цистографії виявлено двобічний активний і пасивний міхурово-сечовідний рефлюкс, пієлоектазію до 10-12 мм.

1. Виділити провідний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагноз.

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача № 10

Дівчинка 6 років. Після ГРВІ з’явилися скарги на підвищення температури до 38 ̊С, біль в попереку. Позитивний симптом Пастернацького з обох сторін.

В аналізі сечі білок 0,066% г/л, еритроцити – 3-4 в п/з, лейкоцити 30-40 в п/з. При посіві сечі: бактеріурія 150 тис. мікробних тіл в 1мл сечі, виділена кишкова паличка. Біохімічні показники (сечовина, креатинін, загальний білок) відповідають віку. Радіоізотопна ренограма – права і ліва ренограми правильного типу.

УЗД нирок – нирки не збільшені, чашково-мискова система недеформована. Товщина паренхіми – 15 мм.

1. Виділити провідний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагноз.

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Література.

Основна:

1. Возианов А.Ф., Майданник В.Г. Основы нефрологии детского возраста. / А.Ф. Возианов. – К., - 2002г. – 348 с.
2. Іванов Д.Д. Вибрані питання дитячої нефрології. / Д.Д. Іванов. – К. – 2003р. – 140с.
3. Йосипів І.В. Дитяча нефрологія / І.В. Йосипів. – Вінниця. – Нова книга. – 2008р. – 516 с.
4. Игнатова М.С., Коровина Н.А. Диагностика и лечение нефропатий у детей. / М.С. Коровина. – М. – 2007г. – 329 с.
5. Колесник М.О. Основи нефрології. / М.О.Колесник. – К. – 2010р. – 380 с.
6. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. / А.В. Папаян. – СПб. – 1997г.

7. Педіатрія: національний підручник: у 2 т. Т.2\ за ред. В.В. Бережного. – К., 2013. – ст.60 – 63 , 76 – 84.

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. / Н.П. Шабалов. – СПб. – 204г. – Т.2. – Ст. 186-213.

Додаткова:

1. Тяжкая А.В. Педиатрия : учеб. пособие / А.В. Тяжкая, Е.П. Винницкая, Т.И. Лутай и др. - К. : Медицина, - 2008. - 582 с
2. Шейман Дж. Патофизиология почки. / Дж.Шейман. – М. – Бином. – 2007г. – 205 с.
3. Гнатюк А.И. Нефрология детского возраста. / А.И. Гнатюк. – Винница. – 2005. – 187с.
4. Протокол лікування дітей з інфекціями сечової системи і ТІН «Наказ МОЗ України від 3.11.2008р., № 627».
5. Царегородцева А.Д., Таболин В.А. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Нефрология. / А.Д. Царегородцева. – М., - 2003г. – 436с.
6. Шиляев Р.Р., Чемоданов В.В. Болезни детей старшего возраста. / Р.Р. Шиляев. – М. – 2002г. – С. 411-422.

7. Guidelines on the Management Urinary and Mail Genital Tract Infections (European Association of Urology, March, 2010. – 116 p.